腦室內顱內壓持續監測對重型顱腦損傷后顱內壓增高治療的指導意義及階梯式干預治療的效果分析

池超超 劉桂彪 韋茂軍 謝正德 李松年

廣西科技大學第一附屬醫院 神經外科，廣西 柳州 545002

重型顱腦損傷多因頑固性顱內壓上升引發腦血流量降低，致腦供血不足，腦部缺氧缺血所致，極易影響患者預后，增加死亡率[1]。以往主要通過觀察患者神經系統癥狀，或通過MRI及CT檢查判斷其是否存在顱內壓增高，無法準確觀察其顱內壓動態變化情況，臨床治療存在一定的盲目性及滯后性。顱內壓持續監測可快速、準確的反映患者顱內壓水平，為臨床常用且效果較好的顱內壓持續監測手段；階梯式干預治療可通過創傷性較小的干預措施，達到理想的腦室內顱內壓控制效果[2]。故本研究針對我院收治的64例重型顱腦損傷后顱內壓增高患者給予腦室內顱內壓持續監測及階梯式干預治療，以期為改善患者預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2020年5月我院收治的64例重型顱腦損傷后顱內壓增高患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組與對照組(各32例)，研究組中男18例，女14例，年齡18～64(41.56±8.42)歲；致傷原因：高處墜落傷10例，交通傷15例；對照組中男19例，女13例，年齡21～68(44.75±9.13)歲；致傷原因：高處墜落傷9例，交通傷17例，打擊傷6例。兩組患者一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有臨床對比研究價值。

1.2納入標準 ①所選病例經MRI及CT顱腦檢查確診；②顱腦損傷發生12h內入院接受治療；③存在單側或雙側瞳孔散大表現；④知情本研究且簽署知情同意書；⑤本研究經我院醫學倫理委員會審核批準后執行。

1.3排除標準 ①經CT檢查存在環池受壓或消失，腦疝形成，需接受急診手術治療；②存在嚴重心、腦血管疾病史；③合并嚴重心、肺、腎、肝等重要臟器功能障礙；④合并嚴重腹部及胸部外傷；⑤臨床資料不全，治療依從性差。

1.4方法

1.4.1對照組接受腦室內顱內壓持續監測。對患者鎖骨下實施靜脈置管，通過靜脈注射10%濃氯化鈉，以有效控制血鈉為145～155mmol/L，控制血漿滲透壓為300～320mmol/L。根據顱內壓變化選取適量的甘露醇治療，若顱內壓波動為15～25mmHg時，給予其甘露醇125mL持續6h；若顱內壓控制效果不理想時，需給予甘露醇及速尿交替治療；若顱內壓波動范圍為35～50mmHg時，需給予其甘露醇250mL并持續4～6h，同時給予其速尿及白蛋白聯合治療。用藥時需密切監測患者腎功能及血漿滲透壓，采用腦室內探頭無法監測患者顱內壓時，需行側腦室引流以達到間斷性開放，促進少量腦脊液的釋放，由此降低顱內壓[3]；僅采用探頭監測患者顱內壓時，應密切觀察導線穿入處有無滲液，并每隔2～3d換藥。

1.4.2研究組在對照組基礎上給予階梯式干預治療。①顱內壓<1.20kPa者僅行傳統治療方式，無需給予脫水劑治療；②1.20kPa<顱內壓<3.33kPa者應給予小劑量脫水劑治療，若顱內壓位于基線基礎上并上升0.67～1.33kPa，持續時間超過10min，則應遵醫囑給予甘露醇125mL靜脈滴注治療，根據患者意識情況及肢體活動程度判定是否需行顱腦CT檢查；③3.33kPa<顱內壓<4.66kPa者為水腫高峰期，應遵醫囑給予脫水劑治療，若顱內壓位于基線基礎上上升0.67～1.33kPa，持續時間超過10min，則應遵醫囑給予甘露醇125mL快速靜脈滴注治療，并給予頭顱CT復查；④4.67kPa<顱內壓<5.97kPa者為顱內血腫增大，且占位明顯，應隨時準備急診手術治療，此類患者接受脫水劑治療效果并不理想，若顱內壓位于基線基礎上并上升0.67～1.33kPa，持續時間超過10min，則應遵醫囑給予甘露醇125mL及速尿20mg靜脈滴注治療，根據顱腦CT檢查顯示的血腫塊大小及顱內壓變化情況為其制定手術治療方式；⑤顱內壓>5.97kPa者應密切觀察患者體征指標，為其確定手術體征及手術治療方案后立即實施手術治療。

1.5觀察指標 ①治療后對患者進行格拉斯昏迷(GCS)評分分級，并對其生存狀態進行評分，Ⅰ級：救治無效，死亡；Ⅱ級：呈植物狀態，局部偶爾出現反應但無意識；Ⅲ級：重度殘疾，患者呈清醒狀態但需照顧其日常生活；Ⅳ級：中度殘疾，患者可獨立生活并工作，但需接受保護；Ⅴ級：預后良好，存在輕微缺陷但不影響正常生活及工作[4]。②觀察兩組患者治療期間甘露醇用量及使用時間；③觀察兩組患者治療后24h、72h及120h顱內壓變化情況。

2 結 果

2.1兩組患者預后情況比較 研究組死亡率(6.25%)顯著低于對照組(21.87%)，研究組預后良好率(53.12%)顯著高于對照組(25.00%)(P<0.05)，兩組植物狀態、重度殘疾及中度殘疾率比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者預后情況比較[n(%)]

2.2兩組患者甘露醇用量及使用時間比較 研究組甘露醇用量顯著少于對照組，使用時間顯著短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者甘露醇用量及使用時間比較

2.3兩組患者顱內壓變化情況比較 治療后24h兩組患者顱內壓比較無顯著差異(P>0.05)；研究組治療后72h及120h其顱內壓顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者顱內壓變化情況比較

3 討 論

顱內壓多指密閉條件下顱腔內腦脊液、腦組織及顱內血容量形成的壓力水平，多以5～15mmHg為正常狀態[5]。若患者顱腔內容物質上升時則引發高顱內壓水平，臨床多以>15mmHg表示患者存在顱內壓升高。正常情況下機體經代償機制可維持顱內壓正常水平，若患者發生顱腦損傷，顱內出現嚴重腦水腫時，代償機制喪失，則無法有效維持顱內壓正常水平，引發顱內壓增高，顱內壓上升為重型顱腦損傷后所有醫護人員面臨的首要問題。甘露醇可有效控制患者顱內壓，若甘露醇用量過多，則易使電解質紊亂，引發腎功能障礙等[6]。

腦室內顱內壓持續監測為顱內壓監測的“金標準”，該方式可準確反映患者顱內壓變化情況，還可有效釋放腦脊液以便降低顱內壓[7]。持續顱內壓監測可實時動態觀測患者顱內壓變化情況，在患者出現各種臨床表現前便可清楚了解患者是否需接受影像學檢查以準確判斷病情變化情況[8]。腦室內顱內壓監測帶引流管，經引流CSF可減少顱腔內內容物體積，由此降低顱內壓。相關研究發現，影響腦室內顱內壓因素較多，故需根據患者具體情況為其實施階梯式干預治療，通過采用創傷性較小的干預措施，以達到理想的腦室內顱內壓控制效果[9]。若患者在前一階段便可將顱內壓控制為理想狀態，便無需接受階梯式干預治療，由此有效防止因治療不放產生的嚴重后果。結果顯示，研究組死亡率(6.25%)顯著低于對照組(21.87%)，研究組預后良好率(53.12%)顯著高于對照組(25.00%)，兩組植物狀態、重度殘疾及中度殘疾率比較無顯著差異，結果表明，腦室內顱內壓持續監測與階梯式干預治療可顯著降低重型顱腦損傷患者死亡率，提高存活率。

若患者顱內壓呈順應性下降時，引流少量的腦脊液便可有效降低其顱內壓。降低顱內壓所需引流的腦脊液量較少，但大劑量甘露醇僅可降低整個腦體積6～10mL。若重型顱腦損傷患者出現高顱內壓時，引流腦脊液是有效降低顱內壓的手段，腦室內顱內壓持續監測通過引流少量腦脊液，降低顱腔內容物體積，最大限度的控制顱腔內容物不超過臨界點，由此降低顱內壓，確保腦組織豐富的血液灌注，防止腦組織出現嚴重缺氧、缺血等[10]。結果顯示，研究組甘露醇用量顯著少于對照組，使用時間顯著短于對照組；治療后24h兩組患者顱內壓比較無顯著差異，研究組治療后72h及120h其顱內壓顯著低于對照組，結果表明，腦室內顱內壓持續監測與階梯式干預治療可有效減少甘露醇使用量及時間，降低患者顱內壓。

綜上所述，腦室內顱內壓持續監測及階梯式干預治療可顯著降低重型顱腦損傷后顱內壓增高患者死亡率，提高存活率，且患者治療期間甘露醇使用量及使用時間均較少，患者顱內壓控制良好，可在臨床廣泛推廣并應用。