探討手法按摩在血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的效果分析

霍鵬飛 張晶晶 任少輝 景立紅

1.河北省邢臺市人民醫(yī)院血液凈化室,河北 邢臺 054000;2.河北省邢臺市巨鹿縣衛(wèi)生學校,河北 邢臺 054000

血液透析是維持慢性腎功能衰竭，尿毒癥期患者長期生存的重要治療手段，血管通路的良好維持是保證血液透析順利進行的先決條件，延長生命的基本保證。動靜脈內瘺血栓形成是動靜脈內瘺常見并發(fā)癥之一， 血栓形成的原因包括腹瀉、低血壓、不良習慣等多種原因造成瘺管流量不足，甚至血栓形成；發(fā)生率為14—36% 。如何及時治療內瘺并發(fā)癥，延長內瘺的使用壽命，保護有限的血管資源，是透析醫(yī)護人員需要不斷鉆研的重要課題。既往多種劑量尿激酶治療動靜脈內瘺血栓屢有報道，但療效及治療方案報道不一。尿激酶主要作用于血栓中的纖維蛋白酶原，能夠將纖溶酶由無活性變?yōu)橛谢钚誀顟B(tài)，起到溶栓及抑制血栓形成的作用。尿激酶雖能溶解動靜脈內瘺血栓，但手法按摩聯(lián)合低劑量尿激酶溶栓成功率更高，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 將2015年8月—2020年6月收治的動靜脈內瘺血栓形成患者80例，分為對照組、研究組，將2018年8月之前的35例患者納入對照組，18年8月以后的45例患者納入研究組。

在80例內瘺血栓形成患者中，所有患者均在30min—24h內就診。B超示，血栓長度為0.5cm-5cm不等，閉塞血管手摸血管搏動消失，聽診無雜音。彩色多普勒超聲檢查，可見內瘺血栓形成，血流中斷，表明血栓形成。所有患者均簽署溶栓知情同意書，溶栓藥物使用同意書。溶栓前做血管彩超了解血栓大小、位置、長度、動靜脈走向及內瘺的吻合方式。

1.2研究方法

1.2.1對照組 尿激酶10萬u用生理鹽水加至1ml溶解，在內瘺的動脈端血栓上方1.0—2.0cm處穿刺進針，針尖指向內瘺側，穿刺成功后，尿激酶20min內推注完，然后用50萬u尿激酶加生理鹽水40ml用微量泵入，泵入速度依據(jù)血栓形成時間，血栓形成6h內以4mL/h泵人，血栓形成6-12h以5mL/h泵入，血栓形成12-24h以6mL/h泵人。泵入的同時用止血帶在瘺口上10cm進行間斷性的敷扎，增加尿激酶濃度及防止血栓突然脫落，每5min聽診內瘺雜音一次，觀察有無出血及血腫。50萬u尿激酶泵入時如溶通，則50萬u尿激酶繼續(xù)泵完。同時予皮下注射低分子肝素5000u。如尿激酶泵完后沒有溶通，則24h后再次給藥方法同上，連續(xù)1-3天，如仍不通則停藥。

1.2.2研究組 通常以尿激酶20萬u加入生理鹽水液稀釋至40ml，用止血帶在肘上敷扎，常規(guī)消毒，在靜脈端距離血栓最近,以離心的方向使用7號靜脈留置針進行穿刺，穿刺成功后，在血栓上方10cm處扎止血帶，連接尿激酶首先快速推注5 ml，增加局部藥物濃度，其余為2～3h緩慢泵入；手法按摩：B超準確定位血栓并標記血栓兩端，皮膚上涂多磺酸黏多糖軟膏，以揉、捏、叩、推的手法交替反復進行，止血帶每5min松解一次。如是端側吻合，按摩血栓時左手食指準確按壓瘺口及遠方動脈系統(tǒng)，防止血栓脫落入動脈系統(tǒng)中造成體循環(huán)遠端栓塞。每15min觸摸內瘺震顫并聽診內瘺雜音。溶通后尿激酶持續(xù)泵完，并給予低分子肝素5000IU，皮下注射；配合口服阿司匹林150mg,3次/日，連用3-7天。

2 療效判斷指標

有效：溶栓治療后行B超檢查確定血栓溶解消失，能至少完成一次正常透析，透析中血流量達>200ml/min。

無效：透析中血流量<150ml/min無法完成正常透析。

3 案例數(shù)據(jù)分析及結果

3.1溶栓效果 兩組溶通率差異有統(tǒng)統(tǒng)計學意義。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對動靜脈內瘺血栓形成經手法按摩(揉、捏、叩、推)聯(lián)合藥物治療能有效減少并發(fā)癥。

表2

4 討 論

中國血液透析用血管通路專家共識(第一版)中仍將手法按摩放在內瘺急性血栓形成干預措施的第一位。著名血管通路專家王玉柱教授和王志剛教授也都認為自體內瘺血栓形成后首先給予局部手法按摩配合尿激酶溶栓療效較好。2010年國家衛(wèi)生部制定的血液凈化標準操作規(guī)程(SOP)提出，內瘺血栓形成24小時內，首先可采用局部血管內注射尿激酶溶栓治療。

本研究表明，應用按摩法聯(lián)合小劑量尿激酶處理動靜脈內瘺血栓形成，再通率高、操作簡單、尿激酶用量少且并發(fā)癥少、價格便宜、技術要求較低，在基層醫(yī)院容易開展。從機理上講，按摩可借助機械力量將大的血栓碎解成小的血栓，解離血栓和血管內膜的粘連，便于單位面積上更多的尿激酶發(fā)揮溶栓作用。故按摩法聯(lián)合尿激酶組尿激酶用量更少，尿激酶相關副作用更少。但手法按摩過程中要注意以下幾點： 1、按摩、溶栓時間越早，效果越好。2、溶栓后常規(guī)應進行彩色多普勒超聲檢查證實，是否有殘留血栓或血管狹窄的存在。3、血管再通后，最好立即全身肝素化維持3-7天，以預防再次血栓形成。4、按摩再通后常規(guī)B超檢查是否有附壁血栓殘留 5、皮膚上涂多磺酸黏多糖軟膏，能顯著減輕按摩摩擦力疼痛，增加了患者的耐受性。根據(jù)我們經驗，建議內瘺溶栓時間最好選擇在內瘺血栓形成24h內，關于尿激酶總量，本研究使用量不超過60萬U/d，無一例出現(xiàn)出血不良并發(fā)癥，安全有效。很多人擔心內瘺溶栓過程中脫落的血栓造成心腦或肢端動脈栓塞和肺栓塞，本研究在操作過程中特別強調在按摩血栓時左手食指準確按壓瘺口處，防止血栓因外力擠壓逆流入動脈系統(tǒng)，就是為了防止血栓脫落入動脈系統(tǒng)中造成體循環(huán)栓塞。本研究觀察中未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞及其它部位栓塞患者，還需在實際工作中繼續(xù)觀察。