肝素個體化封管聯合尿激酶強化干預在血液透析患者中的應用

年素娟,丁小金,沈琴紅,鄭歡歡,嚴明霞,朱蘇美

杭州市西溪醫院,浙江杭州 310023

隨著維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的數量日益增多，血管通路相關研究越來越受到重視。血管通路不僅是開始血液透析的一個外科步驟，而且是尿毒癥患者的生命線，其質量將直接影響患者透析的充分性、生活質量和醫療費用[1]。因此，保持血液透析血管通路通暢，是保證患者有效進行血液透析的重要前提之一。導管功能不良不僅與導管內血栓形成有關，且與導管周圍纖維蛋白鞘的形成有關。為防止導管功能不良，常用肝素封管及尿激酶溶栓[2-5]。為探索更合理的封管方法，杭州市西溪醫院血液透析中心對血液透析患者采用肝素個體化封管聯合尿激酶強化干預，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審查，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：血液透析患者；經右頸中心靜脈導管行血液透析。排除標準：未控制的嚴重高血壓(收縮壓≥180 mmmHg及/或舒張壓≥110 mmHg)；存在尿激酶溶栓治療禁忌；近10 d內有大的創傷或手術者；置管初期由于置管原因導致的導管欠通暢者；拒絕使用本研究治療方案。選取2016年8月至2017年12月于杭州市西溪醫院行血液透析治療的72例患者作為研究對象，2016年8月至2017年1月收治的17例患者進入A組(肝素原液封管聯合尿激酶溶栓組)，2017年2月至7月收治的27例患者進入B組(低濃度肝素封管聯合尿激酶溶栓組)，2017年8月至12月收治的28例患者進入C組(肝素個體化封管聯合尿激酶強化溶栓組)。3組患者的性別、年齡、導管類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用同一批透析機進行血液透析，采用無糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉離子濃度135～140 mmol/L，溫度36.5～37.0℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次持續4 h。使用藥物：封管用肝素鈉注射液(12 500 U/2 ml)，溶栓用尿激酶注射液(10萬U)。3組除封管方法不同外，其余護理措施均保持一致。

1.2.1A組

導管功能良好的狀態下，常規推注2 ml封管用肝素鈉注射液原液正壓式封管。當上機治療前導管抽吸不暢或透析治療過程中導管功能不良時，首次透析治療過程中，采用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液20 ml中)微量泵維持1～2 h溶栓，透析治療結束時再各使用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液4～5 ml中)分別正壓式封導管動、靜脈端，之后每次透析治療結束時均用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液4～5 ml中)封管，一直到透析治療過程中血流通暢無中斷再改用常規推注2 ml封管用肝素鈉注射液原液正壓式封管。

1.2.2B組

導管功能良好的狀態下，常規推注2 ml低濃度肝素鈉注射液稀釋液(500 U/ml)正壓式封管。當上機治療前導管抽吸不暢或透析治療過程中導管功能不良時，尿激酶溶栓方法同A組，一直到治療過程中血流通暢無中斷再改用常規推注低濃度肝素鈉注射液稀釋液(500 U/ml)。

1.2.3C組

導管功能良好的狀態下，采取肝素個體化封管，常規推注2 ml肝素鈉稀釋液正壓式封管，隔1 d進行血液透析治療的患者使用的封管液為1 000 U/ml肝素鈉注射液稀釋液，隔2 d進行血液透析治療的患者使用的封管液為肝素鈉注射液稀釋液(1 250 U/ml)。當上機治療前導管抽吸不暢或透析治療過程中導管功能不良時，透析治療過程中用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液20 ml中)微量泵維持2 h溶栓，連續2～5次使用此方法，一直到治療過程中血流通暢無中斷再改用常規隔1 d推注1 000 U/ml肝素鈉注射液稀釋液，隔2 d推注1 250 U/ml肝素鈉注射液稀釋液。

1.3 評價指標

1.3.1血液透析前導管抽吸通暢情況

每次血液透析開始前，由護士常規消毒后用5 ml注射器回抽2～3 ml血液，觀察抽吸通暢情況。回抽順暢，沒有阻力，視為順暢；回抽不暢，有阻力，但能抽出長條索狀血栓，視為不暢；回抽不出回血，需要溶栓干預，視為堵塞。

1.3.2導管功能評估

導管功能正常：導管通暢，透析中血流量≥200 ml/min。導管功能不良：抽吸血液困難或血流量<200 ml/min(連續2次)、透析過程中靜脈壓頻繁報警超過2次并排除管路扭曲、容量不足和導管位置等因素；導管功能喪失：反復尿激酶應用后導管仍不通暢或因感染治療無效需拔管[6]。滿足其中一項即為導管功能不良。每次透析治療時由護士進行導管功能評估，并記錄導管功能不良需要干預的事件以及由導管功能不良恢復到導管功能正常所需的干預時間(再通時間)。

1.3.3出血相關并發癥

出血相關并發癥包括導管口局部滲血、皮膚及黏膜(消化道黏膜)出血。導管口局部滲血：每次導管護理時，覆蓋導管口的紗布有滲血或紗布滲血嚴重需要更換紗布。皮膚及黏膜(消化道黏膜)出血：每次透析治療，患者皮膚或黏膜有出血點，或大便帶血，或大便隱血試驗陽性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組血液透析前導管抽吸通暢情況

A組17例共進行540次血液透析，B組27例共進行924次血液透析，C組28例共進行1 225次血液透析。A組、C組未發生導管堵塞，B組發生10例；C組導管不暢次數占比最低，A組次之，B組最高；第1組、第3組通暢次數占比較為接近，均在97.0%以上，B組最低，為88.1%。見表2。

表2 3組血液透析前導管抽吸通暢情況 次(%)

2.2 3組導管功能不良發生情況及再通時間

A組、C組導管功能不良次數占比較低，均低于6.0%，B組最高，為23.9%；發生導管功能不良事件后，C組所需再通時間最短，A組次之，B組最高，為(8.47±1.32)d。見表3。

表3 3組導管功能不良發生情況及再通時間

2.3 3組出血相關并發癥發生情況

B組未發生導管口局部滲血、皮膚及黏膜出血。A組、C組發生導管口局部滲血的次數分別為12次、2次；A組、C組發生皮膚及黏膜出血的次數分別為7次、2次。見表4。

表4 3組出血相關并發癥發生情況比較 次(%)

3 討論

3.1 肝素個體化封管聯合尿激酶強化干預可改善血液透析患者導管通暢性

研究發現30%～40%患者血管通路功能喪失是由于血栓形成引起[3]，導管內附壁血栓及蛋白聚附物形成為細菌定植創造了條件，導管腔內蛋白膜的形成是微生物定植、誘發導管相關菌血癥的主要發病機制[2]。這也是影響患者血液透析和導管使用壽命的主要原因之一，其主要解決方法是尿激酶溶栓治療或更換導管。有研究認為MHD導管尿激酶定期封管和尿激酶早期封管能明顯改善導管功能及延長導管壽命[2，7]。尿激酶封管藥物集中在導管內部，導管周圍血栓或少量的纖維蛋白鞘得不到溶解，溶栓不徹底，容易復發。使用微量泵泵入尿激酶可以使導管周圍保持高濃度狀態，有利于導管周圍纖維鞘溶解，縮短溶栓時間。Shavit等[8]采取動、靜脈端各12.5萬U尿激酶持續微量泵泵入3～4 h，溶栓成功率達97%。本研究結果顯示，A組、C組未發生導管堵塞，B組發生10例；C組導管不暢次數占比最低，A組次之，B組最高；A組、C組通暢次數占比較為接近，均在97.0%以上，B組最低，為88.1%。說明使用低濃度肝素聯合尿激酶溶栓的B組導管通暢性不及A組及C組。本研究結果還顯示，A組、C組導管功能不良次數占比較低，均低于6.0%，B組最高，為23.9%；發生導管功能不良事件后，C組所需再通時間最短，A組次之，B組時間最長，為(8.47±1.32)d。說明盡管C組未采用封管用肝素鈉注射液原液進行封管，但當上機治療前導管抽吸不暢或透析治療過程中導管功能不良時，透析治療過程中用10萬U尿激酶注射液微量泵維持2 h溶栓，連續使用2～5次，仍可達到與A組使用封管用肝素鈉注射液原液封管相似的保持血液透析患者導管通暢性的作用，降低導管功能不良發生率，縮短再通時間。

3.2 肝素個體化封管聯合尿激酶強化干預可降低血液透析患者出血相關并發癥發生率

由于封管液溢出現象以及高濃度封管液對全身凝血系統的影響，增加出血風險，特別是高危出血患者，因此應精準封管液量、避免高濃度肝素液封管[9-10]。目前肝素封管濃度沒有統一的指南標準，國內外專家及《中國血液凈化血管通路專家共識》推薦采用1 250 U/ml的肝素鈉稀釋液封管[11],與本研究C組所用方法基本吻合。研究結果顯示，B組未發生導管口局部滲血、皮膚及黏膜出血等出血性相關并發癥。A組、C組發生導管口局部滲血的次數分別為12次、2次；A組、C組發生皮膚及黏膜出血的次數分別為7次、2次。本研究中A組使用封管用肝素鈉注射液原液進行封管，因而導致導管口局部出血、皮膚及黏膜出血發生率較高，B組使用低濃度肝素液稀釋液(500 U/ml)封管，雖然導管口局部出血、皮膚及黏膜出血發生率降低，但導管通暢性較低，因此本研究推薦中等濃度肝素稀釋液進行個體化封管并聯合尿激酶強化干預，既能保證導管的通暢性及導管功能正常，又可將血液透析患者出血相關并發癥發生率控制在較低范圍內。