角膜塑形鏡對青少年近視的相對周邊屈光度影響

唐文婷，李佳倩，周里深，喻 謙

0引言

角膜塑形鏡是一種能有效控制青少年近視進展的非手術治療手段[1]。我們的前期研究也證實，配戴角膜塑形鏡較配戴框架眼鏡相比，1a時間眼軸延長減少約48.28%[2]。但其控制近視進展的機制尚不明確，有研究[3-4]發現配戴角膜塑形鏡后周邊視網膜呈現相對近視離焦狀態，但尚缺乏大規模隨機的臨床試驗證實，其在周邊視網膜各個方位產生的具體屈光度改變及趨勢尚不完全清楚，并且這種周邊視網膜的相對近視離焦與延緩眼軸增長之間是否存在相關關系尚無明確定論[5-6]。本研究將角膜塑形鏡和框架眼鏡對比，進一步明確配戴角膜塑形鏡后患者周邊視網膜不同部位屈光度的具體變化情況，并分析這種變化是否與眼軸延長減緩有關，從而更深入地分析角膜塑形鏡防控近視的作用機制，并評估視網膜相對周邊屈光度(relative peripheral refraction,RPR)作為新的評價及預測指標的可靠性。

1對象和方法

1.1對象采用前瞻性隨機對照臨床試驗。選取2016-05/2018-11期間在我院眼科門診收治的104例(均取右眼數據)青少年近視患者，年齡8.2～14.5(平均11.04±1.94)歲。患者均進行治療前相關檢查。入選標準：(1)近3mo內未配戴過角膜接觸鏡或進行過相關治療的患者；(2)無配戴角膜塑形鏡的禁忌證；(3)均為漢族，全身情況正常，無器質性眼疾；(4)雙眼矯正視力均≥1.0，眼球轉動正常；(5)屈光度檢查：球鏡度-1.00～-6.00D，順規散光≤1.0D，逆規散光≤0.5D，且球鏡度數/柱鏡度數>2，屈光參差≤1.0D；(6)角膜曲率K1值在40～45D范圍，角膜e值>0.2；(7)依從性好，能按時完成治療及隨訪。排除標準：(1)眼部或全身疾病不適宜配戴角膜塑形鏡者；(2)全身疾病需長期用藥(如激素、阿托品、非甾體類抗炎藥等)或觀察期內需使用影響近視度數變化的治療方案；(3)近3mo內配戴過角膜接觸鏡或應用其他相關治療措施的患者；(4)個人衛生習慣不良，依從性差，不能配合檢查、按時治療及定時來院復查者；(5)相關藥物過敏的患者。向所有患者及家屬講解可能出現的并發癥及風險，并告知為兩種治療方案隨機入組，簽署知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經成都醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1樣本量計算根據結局指標為連續變量的隨機對照試驗樣本估算公式，假設把握度為90%(即設β=0.10)，檢驗水準α=0.05。根據既往研究結果[7]，預計試驗組與對照組等效球鏡度的年增長量相差在0.5D以上有意義，標準差為0.70D，兩組的試驗人數相同，將參數用PASS11.0軟件輸入，得到N1=N2=41，考慮到20%的失訪率，41/0.8=51.25，每組需52例，總樣本量為104例，均納入右眼進行研究。

1.2.2干預方法入選對象根據隨機原則分為試驗組和對照組。試驗組均配戴角膜塑形鏡，材料為Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，內表面反幾何四弧設計，試戴及復查均達到理想適配，患者均在每日夜間戴鏡至少8h,隨訪期間若有鏡片破損或鏡片劃痕較重的情況則及時更換鏡片。對照組配戴高分子樹脂材料框架眼鏡，單焦點非球面鏡片。向患者及家屬強調戴鏡及復查的重要性，并建立微信群及QQ群按時提醒并及時解答問題，保證戴鏡的安全性。

1.2.3觀察指標隨訪觀察戴鏡后1wk，1、3、6mo，1a的等效球鏡度(SE)、最佳矯正視力(BCVA)、眼軸(AL)，視網膜中心(0°)及周邊屈光度(鼻側N30°，鼻側N20°，鼻側N10°，顳側T10°，顳側T20°，顳側T30°)。為避免潛在的眼部晝夜變化的混雜影響，檢查時間統一為8∶00～11∶00am。檢查者為同一名資深眼科主治醫師，并經過嚴格培訓及考核。

1.2.3.1眼軸長度不散瞳情況下用IOL Master光學生物測量儀檢查，單眼至少連續測量5次，結果可信后取平均值。

1.2.3.2視網膜中心和周邊屈光度使用開放視野式的紅外自動驗光儀WAM5500測定。所有受試者每次檢查前都使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以避免調節因素對檢查結果的影響。測試房間內周邊照明照度約為300Lx，測試臺面上的水平照度為500±10Lx，照明均勻度在1～2之間。測量時，囑受試者通過轉動眼球(而非轉頭)注視固視目標，依次觀看N30°、N20°、N10°、0°、T10°、T20°、T30°的7個視標(視標為23cm×17cm大小的Maltese Cross)，并詢問其是否看清視標，每個視標注視6～7s，每兩個視標間隔10s。重復測量5次并取平均值。計算每個視標測量的5次數據的克隆巴赫(信度)系數(Cronbach’s alpha)介于0.792～0.995，說明這5次測量具有較高的可重復性。屈光度測量初始結果為球鏡度(S)，柱鏡度(C)和軸向(θ)，換算為等效球鏡度(M)進行統計，轉換公式：M=S+C/2。RPR=Ma-M0(a代表周邊注視角度，0代表中心注視)。復查時快速測定屈光度采用RM8900電腦驗光儀。

2結果

2.1一般情況試驗過程中，試驗組有3例(丟失率為5.8%，3/52)、對照組有4例(丟失率為7.7%，4/52)退出試驗。退出原因為試驗組2例度數增加，不再適配，1例不按時復查、失訪。對照組2例不按時復查、失訪，2例度數增加，要求轉戴角膜塑形鏡。隨訪過程中未發生嚴重眼前節并發癥，2例患者出現鏡片劃痕較重，1例患者出現鏡片丟失，均在1wk內予以更換。試驗組早期重影或眩光的有5例(10.2%，5/49)，隨治療時間延長(4wk后)癥狀逐漸消失，不影響日常生活和學習。完成隨訪的試驗組及對照組患者基本情況無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2試驗組RPR的情況試驗組患者戴鏡前各徑線RPR均呈遠視離焦狀態，越靠周邊度數越大，鼻顳側不對稱，顳側更偏遠視。戴鏡后各時間點、各徑線的RPR與戴鏡前相比均呈現遠視程度減少或近視離焦狀態(P<0.05)，這種變化在戴鏡1mo內最為明顯，1mo后各徑線RPR基本趨于穩定(P>0.05)。1a后，N10°及N20°呈現輕度遠視狀態，N30°、T10°、T20°、T30°呈現近視性離焦狀態，越靠周邊度數越大，鼻顳側不對稱，顳側更偏近視，見表2，圖1。

2.3兩組眼軸及RPR的變化1a觀察期，兩組患者的眼軸均有增加，試驗組患者的增加量較對照組少。試驗組RPR呈現遠視程度減少或近視離焦，而對照組RPR呈現遠視程度增加。兩組患者的眼軸及各徑線RPR的變化(戴鏡后-戴鏡前)相比均存在統計學意義(P<0.001)，見表3。

表1 兩組戴鏡前基本情況

表2 試驗組各時間點RPR的變化情況

圖1 試驗組RPR變化趨勢圖。

2.4試驗組RPR變化與眼軸增加量的關系Pearson相關分析結果顯示：治療6mo眼軸差(戴鏡后-戴鏡前)與N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°的RPR差值(戴鏡后-戴鏡前)均呈正相關關系(P<0.001)，r介于0.571～0.619，見表4。治療1a后，眼軸差(戴鏡后-戴鏡前)與N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°的相對周邊屈光度差值(戴鏡后-戴鏡前)均呈正相關關系(P<0.001)，r介于0.729～0.875，見表5。

3討論

周邊屈光狀態與近視的發生發展關系密切，并且目前控制近視進展的光學矯治方法均通過誘導形成相對性周邊近視離焦狀態而實現[3]。角膜塑形鏡通過多種因素綜合作用使角膜上皮重新分布及基質塑形，引起角膜前表面中央變平和周邊變陡，從而導致視網膜周邊屈光狀態的變化。但周邊各徑線屈光度的具體變化差異及變化趨勢尚未闡明，周邊屈光度與眼軸變化之間的相關性尚有爭議，故本研究采取前瞻性隨機對照試驗，與配戴框架眼鏡對比，選取Grand seiko WAM5500驗光儀對N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°位點相對屈光度進行詳細研究。

表3 試驗組與對照組1a前后眼軸及RPR變化比較

表4 試驗組治療6mo RPR與眼軸變化的相關關系

表5 試驗組治療1a RPR與眼軸變化的相關關系

與傳統自動電腦驗光儀的內置式視標不同，WAM5500是視野開放式的自動紅外線驗光儀，不會產生近感知調節引起的測量偏差，并且測量時雙眼同時注視更加符合日常雙眼的工作狀態。研究表明[8]該儀器在中心和周邊30°范圍以內屈光度測量具有較好的重復性和準確性。此外，既往有文獻報道[9]配戴OK鏡基本不對周邊散光度造成影響,對周邊屈光度的計算,主要考慮球鏡因素，本研究未單獨比較散光度，為了減小潛在的散光影響，設定入選對象的順規散光≤1.0D，逆規散光≤0.5D，且球鏡度數/柱鏡度數>2。本研究并未將垂直子午線及傾斜子午線RPR納入研究，因為查閱文獻[10]發現沿垂直子午線的RPR試驗組和對照組之間的差異較小，且垂直、傾斜子午線的RPR與屈光度的改變相關性較小，水平徑線RPR在評估屈光變化時最相關。

本研究結果表明，近視患者周邊各徑線RPR均呈遠視離焦狀態(部分患者鼻側10°呈近視狀態，可能與該處對應視乳頭凹陷位置有關)，遠視度數隨角度增大而增加，鼻顳側不對稱，顳側更偏遠視。這與陳志等[11]的研究結果一致。配戴角膜塑形鏡后，患者水平方位各徑線的RPR均呈現遠視度數減少或近視離焦狀態，這種變化在戴鏡1mo內最為明顯，1mo后各徑線RPR基本趨于穩定。這與Gifford等[12]的研究結果一致，但本研究的隨訪時間點更密切[(1wk，1、3、6mo，1a)vs(1、6mo，1a)]。1a后，N10°及N20°呈現輕度遠視狀態，N30°、T10°、T20°、T30°呈現近視性離焦狀態，越靠周邊度數越大，鼻顳側不對稱，顳側更偏近視；而框架眼鏡組RPR遠視程度增加。這與陳志等[11]的研究結果趨勢基本一致，但本試驗的觀察時間更長(1avs1mo)。與魏士飛等[7]的研究結果相似，但本試驗的研究位點更詳細、觀察時間更長[(N30°、N20°、N10°、T10°、T20°、T30°)vs(N30°、N15°、T15°、T30°)，1avs6mo]。且這兩者的研究均未對戴鏡后的RPR變化趨勢進行闡述。但與Gifford等[12]觀察到的配戴角膜塑形鏡1a后各方位RPR仍呈不同程度遠視不同(但較戴鏡前有所降低)，可能與后者的試驗對象年齡較大、基礎屈光度更低有關[(13.2±2.1歲)vs(11.07±1.81歲)，(-2.55±1.32D)vs(-3.89±1.17D)]，RPR測量的儀器不同(Shin Nippon SRW-5000vsGrand seiko WAM5500)，也有可能是人種差異。

本研究發現配戴角膜塑形鏡6mo，眼軸長度的變化與各位點RPR變化均呈正相關關系，相關系數r介于0.571～0.619，1a后，相關系數r介于0.729～0.875，隨著RPR近視化程度增加，眼軸增長變慢。Gonzalez-Meijome等[4]也發現兩者呈現相關關系，但并未進一步闡明兩者之間的具體數值。Queirós等[13]發現1a時間RPR與眼軸及SE的相關系數分別在0.76及0.80左右，與本研究一致。而在Gifford等[12]的研究中，僅發現SE變化和RPR變化之間的相關關系，沒有發現眼軸長度變化和RPR變化之間的相關關系，這可能是由于其試驗對象的眼軸長度在1a的研究期間基本保持穩定所致，且例數較少僅12例，年齡較大13.2±2.1歲。

雖然本研究發現眼軸長度的變化與各位點RPR變化強相關，但最近的人類研究[6]表明，周邊屈光狀態可能是近視發展的結果而不是原因，因此尚不清楚RPR的變化是原因還是結果。盡管大部分研究認為OK鏡通過改變周邊屈光度來誘導其近視控制作用，但其他因素，如眼球基礎形態、雙目視覺的改變，還有角膜塑形鏡引起的調節等改變也可能是潛在的機制[14]，因此應考慮這些混雜因素的影響。這項研究的另一個局限性是研究樣本量尚不足夠，未根據屈光度、年齡詳細進行分組，術前基本情況的比較并未根據RPR進行對比，在后續的研究中應進一步完善。

綜上，配戴角膜塑形鏡后水平方位RPR呈現近視漂移狀態，這種變化在戴鏡1mo內最為明顯，1mo后趨于穩定，RPR變化與延緩眼軸增長有關。