低度近視性屈光參差不同矯正方式的調節功能研究

李 丹，趙 桁，李 杰，鄭麗雅，司勁濤，李 麗，李坤玲

0引言

屈光參差是指雙眼屈光性質或者屈光度不同，我國將雙眼屈光度相差球鏡≥1.50D，柱鏡≥1D定義為病理性屈光參差[1]，國外以雙眼等效球鏡差值≥1.0D 作為屈光參差的診斷標準[2]。目前我國屈光參差疾病在兒童中的檢出率高于其他國家，尤其是近視性屈光參差檢出率更高[3]，因此合理矯正近視性屈光參差，控制近視增長及雙眼間的屈光參差量，提高矯正后視覺質量和舒適度成為視光學研究熱點。國內外一些研究將屈光參差按照雙眼等效球鏡差劃分為低度屈光參差(1.0D≤雙眼等效球鏡差<2.5D)和高度屈光參差(雙眼等效球鏡差≥2.5D)[4-6]。在兒童低度近視性屈光參差矯正中應用最廣泛的是框架眼鏡，近年來角膜塑形鏡的應用也逐漸開展，本研究分別觀察配戴框架單焦眼鏡和配戴夜戴角膜塑形鏡兩種矯正方式下兒童的調節功能，比較其調節差異以利于評估矯正效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2019-11/2020-04于河北大學附屬醫院門診就診的低度近視性屈光參差兒童47例94眼，配戴單焦框架眼鏡者27例54眼(A組)，其中男12例，女15例，年齡7～12(平均10.37±1.62)歲，雙眼近視屈光度差值1.51±0.38D(雙眼屈光度差值=屈光高度眼等效球鏡度-屈光低度眼等效球鏡度)；配戴夜戴型角膜塑形鏡者20例40眼(B組)，其中男6例，女14例，年齡8～12(平均10.55±1.22)歲，雙眼近視屈光度差值1.68±0.38D。兩組患兒性別構成比(χ2=1.014，P=0.314)、年齡(t=-0.406，P=0.687)、雙眼屈光度差值(t=1.470，P=0.149)等基線資料均無明顯差異，具有可比性。納入研究的兒童及其監護人均自愿選擇矯正方式，并向其詳細說明檢查過程及意義，征得兒童及其監護人知情同意。本研究已通過河北大學附屬醫院倫理委員會審查(批件號HDFYLL-2020-068)。

1.1.1納入標準(1)符合低度近視性屈光參差診斷標準，即1.0D≤雙眼等效球鏡差<2.5D；(2)單眼最佳矯正視力≥0.8，且雙眼視力相差小于標準視力表2行；(3)經直接檢眼鏡檢查注視性質確定為中心注視；(4)戴鏡1mo以上；(5)能配合相關檢查。

1.1.2排除標準(1)近視屈光高度眼>5.00D，散光度>1.50D或>1/2球鏡；(2)有斜弱視、屈光間質混濁、眼底疾病、眼外傷及眼手術等眼病史；(3)拒絕使用阿托品散瞳者；(4)近期受過調節訓練；(5)年齡過小無法配合角膜塑形鏡配戴以及相關檢查者；(6)患有全身疾病影響檢查者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有納入研究患兒均散瞳驗光配鏡，經1%阿托品點眼3次/日，連續3d，檢影驗光，21d后復驗配鏡。A組患兒選擇單焦框架眼鏡矯正，經散瞳驗光，瞳孔恢復后復驗，配戴單焦框架眼鏡。B組患兒選擇角膜塑形鏡矯正，均由同一眼科醫師進行角膜塑形鏡驗配前的檢查，行裂隙燈(包括角膜、結膜)、眼壓、角膜地形圖、淚液分析等檢查，除外配戴禁忌證；散瞳驗光瞳孔恢復后復驗，根據檢查結果定制鏡片，夜間配戴，配戴時間7～9h。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1矯正視力A組患兒于單焦框架眼鏡配戴1mo后戴鏡檢查視力。B組患兒連續每晚配戴角膜塑形鏡1mo后晨起摘鏡2～3h后檢查視力。視力檢查采用5m標準對數視力表，所得結果皆轉換為LogMAR視力進行統計學分析。

1.2.2.2調節參數矯正視力檢查完畢后立即按先單眼后雙眼順序分別測量調節反應(accommodative response，AR)、調節靈活度(accommodative facility，AF)、調節幅度(accommodative amplitude，AMP)。所有數值均測量3次取平均值。(1)AR測量：采用融合交叉柱鏡法，屈光矯正后先遮蓋單眼檢查，在患者眼前40cm處放置兩組垂直直線的注視視標，隨后加上±0.50D的交叉柱鏡片，調整負柱鏡軸位90°，正柱鏡軸位180°。詢問被檢兒童橫線和豎線的清晰程度，橫線較清楚則逐漸增加正鏡，豎線較清楚則逐漸增加負鏡，直到橫線豎線一樣清楚。記錄增加的球鏡度數，正值為調節滯后，負值為調節超前。雙眼AR測量方法同單眼。雙眼調節反應差值=屈光高度眼調節反應-屈光低度眼調節反應。(2)雙眼AF測定：采用±2D反轉鏡法，屈光矯正后雙眼檢查，將±2D反轉鏡置于雙眼前，囑被檢兒童注視40cm處近用視力表中視標，先翻至+2.00D，視標變清晰時立即轉至-2.00D，視標變清晰時再回+2.00D，此為1個循環，記錄每分鐘可循環的次數。(3)AMP測定：采用改良移近法[1]，屈光矯正后先遮蓋單眼檢查，囑被檢兒童注視距離40cm處近視力表中視標，在眼前先加-4.0D球鏡，使得近點遠移。將視標緩慢移近，直至視標模糊，記錄該距離即為近點距離，AMP=100/近點距離(cm)+4，雙眼AMP測量方法同單眼測量。

2結果

2.1兩組患兒不同屈光度眼矯正視力和調節參數比較兩組患兒AR測量值均為正值，表現為調節滯后，A組患兒屈光高度眼的調節滯后量顯著高于屈光低度眼(P<0.001)，B組患兒雙眼間調節滯后量差異無統計學意義(P=0.104)；兩組患兒不同屈光度眼單眼矯正視力和AMP差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患兒調節參數比較A組患兒雙眼AR差值高于B組，雙眼AF低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患兒雙眼AMP無明顯差異(P=0.280)，見表2。

3討論

屈光參差患者雙眼之間因屈光度的差異導致存在調節矛盾和成像大小不等，目前最常用的矯正方法主要包括單焦點框架眼鏡、角膜塑形鏡、角膜屈光手術等，兒童屈光參差主要通過非手術的光學手段矯正屈光不正，同時縮小雙眼屈光不正的差別。框架眼鏡因為簡便、經濟在兒童患者中廣泛應用，但其不足之處在于出現棱鏡效應且周邊部分出現視物變形區，影響周邊視覺質量。近年來，針對兒童屈光參差患者的角膜塑形鏡治療成為研究熱點，國內外研究認為角膜塑形鏡與單焦、多焦框架眼鏡比較，對近視矯正效果最佳，可以控制近視增長[7]，同時可以減小近視性屈光參差雙眼之間的眼軸差值，減少屈光參差量[8-9]。隨著鏡片的多弧設計和制作材料不斷改進，角膜塑形術逐步成熟化，已經成為一種安全有效的方法[10]。

表1 兩組患兒不同屈光度眼矯正視力和調節參數比較

表2 兩組患兒調節參數比較

一般情況下，當雙眼屈光度相差超過2.50D，配戴框架眼鏡矯正屈光不正時通常會出現融合困難[11]，臨床上為避免這一現象，往往會將屈光度較高的眼低矯配鏡，長期配戴可能導致低矯眼眼軸增長，近視程度加深[12]，因此對于高度屈光參差(雙眼等效球鏡差≥2.5D)兒童屈光矯正更傾向于選擇角膜塑形鏡。低度近視性屈光參差患者因雙眼等效球鏡差<2.5D，較少出現雙眼物像大小明顯不等導致的融像障礙，也很少出現單眼抑制形成弱視，因此在此類兒童患者群體中配戴單焦點框架眼鏡或角膜塑形鏡都可以作為選擇，本研究中兩種矯正方式下患兒雙眼矯正視力均無統計學差異(P>0.05)。既往研究關于兩種矯正方式的比較多在研究眼軸增長速度、屈光參差控制、雙眼視覺等方面[13-14]，本研究著眼調節功能，比較不同矯正方式下低度近視性屈光參差兒童的調節差異。結果發現，配戴單焦框架眼鏡組兒童屈光高度眼的調節滯后量(0.63±0.21D)顯著高于屈光低度眼(0.25±0.34D)(P<0.001)，角膜塑形鏡組兒童屈光高度眼調節滯后量(0.36±0.22D)與屈光低度眼(0.26±0.24D)無統計學差異(P=0.104)。角膜塑形鏡組兒童雙眼調節反應差值為0.10±0.26D，顯著低于框架眼鏡組的0.38±0.36D，提示兩組兒童的調節反應均表現為調節滯后，框架眼鏡組兒童屈光高度眼調節滯后量更大。分析原因可能是由于配戴框架眼鏡矯正的患者雙眼等效球鏡度數每相差0.5D，就將產生約1%的物像不等，這樣無形中可能造成雙眼之間的調節刺激與需求不匹配，從而產生雙眼調節反應不等。而角膜塑形鏡使雙眼物像大小無明顯差異，角膜塑形鏡在近視屈光高度眼中比屈光低度眼中可能產生更多的近視性離焦[15]，因此調動屈光高度眼更多的調節反應，從而降低該眼的調節滯后，促使雙眼調節趨于一致。另有研究發現近視患者配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡均能改善調節反應，減少調節滯后量，但配戴角膜塑形鏡的效果要好于框架眼鏡[16]。角膜塑形鏡治療可以使調節參數趨于正常，調節滯后顯著減少[17-18]，以上研究與本研究結論一致。此外，既往研究多針對不同矯正方式下調節參數的對比，同一矯正方式不同眼別間對比多以左眼和右眼區分，本研究針對屈光參差患兒的屈光高度眼及屈光低度眼調節參數進行對比，更能體現角膜塑形鏡在降低屈光高度眼調節異常方面的優勢。

本研究中角膜塑形鏡組患兒雙眼調節靈活度為9.95±0.89c/min，顯著高于框架眼鏡組的8.22±1.15c/min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)，說明角膜塑形鏡組患兒屈光高度眼與低度眼之間調節差異小于框架眼鏡組，雙眼調節靈活度較高，提示角膜塑形鏡可能改善近視性屈光參差患者的雙眼調節功能。國內外其他研究發現配戴角膜塑形鏡后，除了近視矯正效果，還可以影響調節力，調節靈活度及準確性提高，雙眼視功能明顯改善[19]，與本研究結果一致。分析角膜塑形鏡比框架眼鏡更好地改善調節的原因可能是因為配戴角膜塑形鏡后減輕了單焦凹透鏡對物像的縮小，同時消除了棱鏡效應[20]，角膜塑形鏡是夜間配戴，白天摘鏡后相當于正視眼，看近時使用了比近視狀態更積極的調節。

然而，本研究為橫斷面研究，具有一定局限性：(1)由于2020年新冠肺炎疫情原因視光門診量下降導致本研究病例數較少，應進一步擴大樣本量繼續觀察；(2)參考國內相關研究，廖洪君等[21]發現配戴角膜塑形鏡后，角膜中央厚度普遍在1mo時變薄，之后保持穩定，李昆等[22]研究數據顯示配戴角膜塑形鏡1mo后屈光度為0.63±0.33D，1a后屈光度為0.63±0.33D，無明顯差異，說明角膜塑形鏡配戴1mo后屈光度相對穩定，因此本研究選擇在屈光矯正1mo門診復查時測量調節參數，關于不同矯正時間的調節參數變化應進一步隨訪觀察。

綜上，低度近視性屈光參差兒童配戴角膜塑形鏡比單焦框架眼鏡矯正可獲得更高的雙眼調節靈活度，降低雙眼調節反應差值，從而維持更協調的雙眼調節功能。然而也有學者發現角膜塑形鏡配戴者存在顯著的個體差異[23-24]，使用角膜塑形鏡后對于調節能力的改變能否作為延緩近視進展的作用機制目前仍無定論，仍需進一步研究。

1楊智寬. 臨床視光學. 北京: 科學出版社 2014: 149-150, 178