三種方法測量白內障患者前房深度的比較及其影響因素

吳 怡，唐少華，楊 光，李青楠，王文婷，魯 巍

0引言

前房深度(anterior chamber depth，ACD)是眼內重要的生物學參數，是青光眼診斷的重要指標，也是白內障手術中人工晶狀體計算公式的重要參數。自1982年Hoffer將ACD納入其人工晶狀體計算公式，隨后的第三、第四代公式中，ACD都是不可或缺的重要參數。ACD測量有1mm誤差，術后對近視患者可產生1.0D的誤差，正視患者產生1.5D的誤差，遠視患者最多產生2.5D的誤差[1]，術后屈光不正會對患者視功能恢復以及生存質量產生較大影響[2]。臨床中常用于測量前房深度的方法有接觸式或浸潤式A超、IOL Master、Pentacam等。A超是既往公認的測量ACD的金標準，而Pentacam和IOL Master因其高分辨率、高精確性、高重復性也已廣泛應用于臨床。三種方法的測量原理不同，A超是根據超聲波從角膜后表面到晶狀體前表面之間反射的時間差來計算ACD距離；Pentacam是使用旋轉Scheimpflug相機拍攝圖像，利用圖像對眼前節進行三維重建以提供前節信息；IOL Master是利用側向裂隙光照明，在眼前節形成光截面，被攝像機拍攝后通過內置公式計算后得出ACD值。測量原理和操作方法不同，必然會導致測量結果不同。目前，專門針對ACD測量的研究較少。一部分研究對不同方法的ACD測量值進行統計，比較其均值大小和差異是否具有統計學意義；另一部分研究只針對一種測量方法，討論該方法測量前房深度的影響因素。將兩種思路相結合的研究極少，且很少有研究在討論影響因素時考慮到因素間的交互作用。故本文對三種方法的ACD測量結果進行統計分析，討論其差異性、相關性、一致性、可替代性，并對可能的影響因素進行分析，討論其影響程度和方式。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-02/2019-09在北京積水潭醫院接受白內障摘除聯合人工晶狀體植入術的患者250例307眼。其中男100例127眼，女150例180眼，年齡40～90(平均71.17±9.71)歲。所有患者均符合年齡相關性白內障的診斷標準，排除角膜病、青光眼、眼底疾病的患者，排除有眼外傷或內眼手術病史的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則并獲得研究對象的知情同意。

1.2方法每項檢查均由同一位操作熟練的技師完成。IOL Master測量為患者坐位，測5次取平均值；Pentacam測量為患者坐位，測3次取平均值；接觸式A超測量為患者仰臥位，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉被測眼，探頭垂直接觸角膜中央，連續測量10次取平均值。

統計學分析：應用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行處理。對三種方法的ACD值進行正態性檢驗，Levene法進行方差齊性檢驗。對三種方法進行單因素方差分析，方差不齊時應用Brown-Forsythe法進行修正的方差分析。應用Pearson相關分析兩兩比較三種方法之間的相關性。應用LSD-t法兩兩比較三種方法之間的差異性。將眾多可能對ACD測量產生影響的因素納入多重線性回歸，利用逐步回歸法篩選自變量，計算其相對重要性、建立回歸模型。應用Durbin-Waston統計量判斷自變量間的獨立性，繪制的回歸標準化殘差P-P圖及散點圖判斷殘差正態性和方差齊性，根據容差判斷自變量間的共線性。將排名前三的影響因素分層，做單因素方差分析或獨立樣本t檢驗比較層間差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 三種方法的中位數箱圖。

表1 三種方法測量ACD的描述性結果mm

表2 LSD-t法兩兩比較及兩兩間Pearson相關分析

2結果

2.1三種方法測量的ACD均值和相關性及兩兩比較Pentacam、IOL Master和接觸式A超的前房深度測量值(ACDp、ACDi、ACDa)均值分別為2.42±0.45、2.96±0.43、2.58±0.36mm，差異具有統計學意義(F=136.694，P<0.05，圖1，表1)。三種方法依次進行兩兩比較，其組間差異均具有統計學意義(P<0.05)。將三種方法兩兩成組進行Pearson相關分析，每組間均呈線性正相關，ACDp與ACDi的相關性更好(r=0.906)，接觸式A超與另外兩種測量方法的相關性稍弱(表2)。

2.2 ACDp和ACDa修正值與ACDi比較因IOL Master測量的ACD值包括前房深度和中央角膜厚度(CCT)，而Pentacam和A超理論上僅測量前房深度，將后兩者前房深度與CCT測量值(由Pentacam測量)相加，得到ACDp與ACDa修正值(ACDp2與ACDa2，表1、2)，再次與ACDi相比較。ACDi與ACDp2兩者無統計學差異(P=0.93)，一致性及相關性極好(r=0.903，均值差的95%置信區間為-0.07～0.06)。ACDi與ACDa2兩者仍具有統計學意義(P<0.05)，ACDa2>ACDi，兩者相關性較修正前無明顯改善，一致性較修正前改善，但仍不具有可替代性。

2.3三種方法測量的ACD值分布差異將三種方法測量的ACD值及Pentacam的ACD修正值繪制線圖(圖2)觀察其分布情況。ACDp與ACDp2曲線走形基本一致(r=0.997)，兩條曲線在Y軸上的差值即為角膜厚度。ACDi與ACDp2的走形極為相似，分布基本重合(r=0.903)。ACDa與其他曲線在ACDp>2.2mm(ACDi≈2.83mm)時走形相似，與ACDp曲線基本重合；ACDp<2.2mm時，ACDa大于ACDp，且在ACDp<1.85mm(ACDi≈2.40mm)時差異及波動明顯增大。將ACDp按ACDp≤1.85mm，1.85mm2.20mm分層，對三種方法進行單因素方差分析(表3)。IOL Master與Pentacam的ACD組間均值均隨ACDp增加而增大，各層間具有顯著性差異(P<0.05)。但接觸式A超的ACDp≤1.85mm和ACDp>2.20mm層間差異無統計學意義(P>0.05)。另外，當ACDp≤1.85mm時，ACDa均值明顯大于ACDp和ACDi。

表3 三種方法在不同ACDp下的ACD測量值比較

圖2 三種方法的ACD測量值及Pentacam的ACD修正值線圖 橫軸為Pentacam的ACD測量值從小到大排序，縱軸為三種方法的ACD測量值及Pentacam的ACD修正值(ACD+CCT)。

2.4三種方法的影響因素分析在年齡、細胞密度、六邊形比例、角膜厚度、等效球徑、矯正視力、角膜曲率、白到白、眼軸、晶狀體厚度、晶狀體混濁類型當中，相對重要性排名前三的影響因素為：Pentacam為眼軸(0.51)、晶狀體厚度(0.14)、患者年齡(0.10)；IOL Master為眼軸(0.50)、年齡(0.18)、晶狀體厚度(0.12)；接觸式A超為晶狀體厚度(0.46)、眼軸(0.28)、年齡(0.06)，其他因素的相對重要性均小于0.1。三種方法依次與眼軸、晶狀體厚度、年齡做一對一的相關性比較，ACD與眼軸呈正相關(rPentacam=0.602，rIOL Master=0.603，rA超=0.483)，與晶狀體厚度呈負相關(rPentacam=-0.382，rIOL Master=-0.350，rA超=-0.582)，與年齡呈負相關(rPentacam=-0.328，rIOL Master=-0.414，rA超=

表4 ACDp的多重線性回歸

表5 ACDi的多重線性回歸

表6 ACDa的多重線性回歸

-0.265)。將眼軸、晶狀體厚度、年齡三個因素納入多重線性回歸模型(表4～6)，利用逐步回歸法篩選自變量。在三個因素的共同作用下，年齡因素由于對ACDa的影響權重過低被剔除。將眼軸、晶狀體厚度、年齡這三個影響因素分層做層間兩兩比較，三種方法的層間差異均具有統計學意義(P<0.05，表7～9)。

3討論

3.1 Pentacam和修正了中央角膜厚度的IOL Master測量值可能更接近前房深度真實值本研究中，三種方法測量ACD值IOL Master最大，接觸式A超次之，Pentacam最小，差異均具有統計學意義(P<0.05)。ACDp修正后(即增加CCT)，與ACDi的差異無統計學意義，表現出高度的一致性及相關性，兩者數據具有可替代性。許敏等[3]測量白內障患者前房深度，IOL Master大于接觸式A超，差異具有統計學意義，與本研究相符。劉嫣等[4]和鮑慶東等[5]應用IOL Master和Pentacam測量前房深度，兩者差異無統計學意義，且兩種方法測量的前房深度值具有較好的一致性，兩位學者均認為其可以相互替換，與本研究一致。張靜等[6]測量近視患者前房深度，Pentacam最大，IOL Master次之，接觸式A超最小，Pentacam和IOL Master差異無統計學意義，A超與兩者差異具有統計學意義，張靜將Pentacam儀器設置為ACD測量包括CCT，故其結果實際與本研究一致。宋超等[7]和劉敏等[8]測量屈光術前患者前房深度，IOL Master和Pentacam的測量值接近，差異無統計學意義，A超較前兩者測量值小，與兩者差異具有統計學意義，兩位學者的Pentacam測量值同樣包括CCT，故該結果與本研究一致。宋超和劉敏所測量的ACD均值較本研究高約0.8～1.0mm，這可能是因為兩位學者的研究對象平均年齡小于30歲，而本研究為71歲，年齡增大和白內障形成造成前房深度變淺。Muzyka-Wozniak等[9]和Gábor等[10]應用Pentacam(包括CCT)和IOL Master測量前房深度，ACD均值相近，差異無統計學意義，與本研究一致，且兩位學者所測量ACD均值都與本研究接近，差值小于0.1mm。

表7 三種方法在不同眼軸(AL)長度下的ACD測量值比較

表8 三種方法在不同晶狀體厚度(LT)下的ACD測量值比較

表9 三種方法在不同年齡下的ACD測量值比較

三種方法測量ACD的異同可能與下列因素相關：(1)接觸式A超為接觸式測量，其探頭的頻率為10MHz，軸向分辨率為200μm，測量精確度為70～150μm[11]，而Pentacam和IOL Master為非接觸測量，IOL Master測量ACD的分辨率為10μm[12]，精確度為5μm[13]；(2)接觸式A超測量時，探針會對角膜施壓，使前房縮短約0.1～0.3mm[14]；(3)A超對于角膜前后表面及晶狀體前囊波波形中測量點的選定(機器自動判定及人為手工判定)可能存在一定的誤差，導致A超與另外兩種方法的一致性稍差；(4)部分文獻[6,12,15]中提出IOL Master測量ACD是基于裂隙光投射原理，光帶從顳側投射，所以測量值可能不是軸性ACD值而導致數據偏大。但在卡爾蔡斯耶拿有限公司2009年公開的發明專利申請公布說明書中(專利公開號CN 101596096A)詳細描述了對于前房深度測量的相關組件位置、測量原理和成像公式。說明書中提到儀器可根據定位燈圖像位置判斷測量是否準確，并應用內置成像公式進行修正。綜上，Pentacam和修正了中央角膜厚度的IOL Master測量值可能更接近前房深度真實值。

3.2接觸式A超測量淺前房時可能會誤差增大本研究中，對于Pentacam和IOL Master測量均判定為淺前房的患者，A超的測量值偏大，與另外兩種方法的一致性差。目前尚未檢索到文獻對不同前房深度下各儀器的測量值進行比較。梁宗寶等[16]對急性閉角型青光眼患者應用接觸式A超和Pentacam測量前房深度，A超測量值小于Pentacam，且兩者一致性尚可，其結果與本研究不同。但急性閉角型青光眼患者大多存在角膜水腫、混濁，會對于角膜后表面的定位造成一定程度的困難，而且急性閉角型青光眼發作時瞳孔固定、中度散大可能會導致晶狀體位置與普通白內障患者不同，都會對前房深度產生影響。綜上，接觸式A超測量淺前房時可能誤差會變大這一推論，尚需其他研究者們進一步驗證。

3.3眼軸、晶狀體厚度和年齡對ACD測量的影響最大，是ACDp和ACDi的影響因素，但年齡不是ACDa的影響因素在眾多因素中，眼軸、晶狀體厚度和年齡對ACD測量的影響最大。當眼軸長度增加時，前房深度會隨之增加，當晶狀體厚度或年齡增加時，前房深度會隨之減小，這與王歡等[17]關于年齡和眼軸對ACD測量影響的研究結果一致。但當三種因素共同作用時，年齡對于ACDa的影響權重過低(僅占6%)，沒有成為接觸式A超的影響因素。年齡對三種方法測量ACD的影響比重不同，可能是因為接觸式A超測量淺前房時誤差增大，故前房深度隨年齡增加而減小的趨勢，在A超中表現的并不像Pentacam和IOL Master那么明顯。

綜上所述，對于前房深度真實值的測量，Pentacam表現最優。IOL Master在矯正了中央角膜厚度后，同樣表現優異。A超雖然受多種因素影響，測量誤差稍大，但聲學測量不受屈光間質影響，在測量屈光間質明顯混濁的患者時仍具有不可替代性。

3許敏, 葉瑞珍, 陳珍珍. 三種不同方法測量年齡相關性白內障患者前房深度的比較. 國際眼科雜志2015；15(7)：1253-1255