角膜塑形鏡聯合0.01%硫酸阿托品眼用凝膠對小兒近視的療效及影響因素分析

李 萍，劉 婷，孫先桃

0引言

中國兒童近視患病率逐年升高，且有發病年齡早、近視進展快等特點，近視度數控制不好，容易發展為高度近視或病理性近視，且易發生各種晚期并發癥。目前通過增加戶外活動時間、使用阿托品滴眼液、配戴全矯框架眼鏡、角膜接觸鏡(包括角膜塑形鏡)等方法來控制兒童近視的發展[1-3]。在中國，角膜塑形鏡是臨床上常用的近視控制方法。角膜塑形鏡是一種配戴在角膜部位的高透氧材料鏡片，可以通過調節眼瞼壓力和淚液虹吸作用重新分布角膜上皮細胞，可有效調控近視人群眼軸的增長速度，減緩近視的發展。研究表明，青少年近視人群應用角膜塑形鏡有助于改善視力和屈光度，控制近視的發展速度。但角膜塑形鏡臨床療效存在個體差異，部分近視兒童戴鏡后視覺質量下降，臨床應用受限[4-5]。阿托品是一種M受體拮抗劑，直接作用于視網膜，可調節眼軸增長，有效控制兒童近視的進展[6]。Chia等[2]研究表明，體積分數為0.01%阿托品能有效延緩近視的發展，不良反應小于1%阿托品。但臨床上角膜塑形鏡與阿托品聯合治療小兒近視的研究較少[7-8]。本文目的即探討角膜塑形鏡聯合0.01%硫酸阿托品眼用凝膠對小兒近視恢復情況、生活質量的影響及影響患兒療效的因素，以期為臨床防治提供參考。

1對象和方法

1.1對象采用前瞻性研究方法，研究對象為2017-03/2019-03就診于本院的近視兒童200例納入研究，根據兒童和監護人要求選擇觀察組(角膜塑形鏡聯合0.01%硫酸阿托品滴眼液)和對照組(僅配戴角膜塑形鏡)。納入標準：(1)年齡6～14歲，近視診斷均符合《中華眼科學》中近視診斷標準，均符合角膜塑形鏡矯正適應證；(2)近視球鏡度數為-1.0～-6.0D，散光度<-1.0D；(3)最佳矯正視力(LogMAR視力)≥0.1；(4)眼壓≤21mmHg；(5)無其他眼部疾??；(6)無角膜塑形鏡配戴禁忌證；(7)患兒及監護人知情同意。排除標準：(1)對應用藥物過敏或不耐受；(2)曾用過角膜接觸鏡或阿托品藥物矯治近視者；(3)不能按要求定期隨訪評估者；(4)合并眼部手術史、外傷史者；(5)合并圓錐角膜家族史者；(6)合并眼科和全身系統性影響視力和近視度數進展的疾病者。觀察組108例患兒納入研究，6mo后8例舍棄(4例擔心不良反應而停用；2例未遵醫囑自行停藥1mo；1例用藥后因眼癢、眼腫停藥；1例失訪)，最終納入100例完成隨訪。對照組92例患兒納入研究，6mo后5例舍棄(3例采取其他矯正方法，2例失訪)，最終87例患兒完成隨訪。治療前兩組基線資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有患兒監護人均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒治療前基線資料比較

1.2方法對照組患兒配戴角膜塑形鏡治療，配鏡之后每晚配戴8～10h，戴鏡之后進行復查。觀察組患兒配戴角膜塑形鏡聯合0.01%硫酸阿托品眼用凝膠治療。0.01%硫酸阿托品眼用凝膠制備：采用1%硫酸阿托品眼用凝膠制備，在超凈臺中，用生理鹽水以1∶99的比例稀釋。在每晚戴鏡基礎上，每天睡前將硫酸阿托品眼用凝膠滴入雙眼結膜囊內各1滴，每晚用藥1次，連續用藥6mo。本研究中的藥物使用均在醫生的指導下進行。記錄患兒治療前及治療6mo最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、最佳矯正近視力(best corrected near visual acuity，BCNVA)、裸眼視力、眼壓、瞳孔直徑和調節幅度及治療后不適癥狀，摘鏡后2h內評估，所有數據均在上午8∶00～10∶00采集。

BCDVA 及BCNVA應用遠近標準對數視力表(GBll533-2011)進行視力檢查，遠視力檢查距離為5m，近視力檢查距離為40cm；裸眼視力采用國際標準視力表進行測量，采用小數記錄法轉化為LogMAR視力進行統計學分析；眼壓應用非接觸眼壓計進行眼壓測量3次，取平均值；瞳孔直徑室內亮光下用ARK-510A自動電腦驗光儀測量，檢查室光線恒定，被測眼平面的光照度值在300～310Lx，測量3次取平均值；單眼調節幅度采用移近法測量，完全屈光矯正后，注視近視力表上最佳視力的上一行單個視標，緩慢向被測者移近，直至視標持續模糊。視標卡與眼鏡平面距離的倒數即為調節幅度，重復測量3次，取平均值。統計兩組患兒戴鏡6mo期間異物感、視覺異常、過敏性結膜炎、角膜感染等不適癥狀[9-11]。

2結果

2.1兩組患兒治療前后BCDVA和BCNVA及裸眼視力比較觀察組和對照組治療前與治療6mo BCDVA和BCNVA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組和對照組治療后裸眼視力較治療前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組改善情況好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后BCDVA和BCNVA及裸眼視力比較

2.2兩組患兒治療前后眼壓和瞳孔直徑及調節幅度比較兩組患兒治療前眼壓、瞳孔直徑和調節幅度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組患兒治療后較治療前相比瞳孔直徑顯著升高、調節幅度顯著降低(P<0.05)，但眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組患兒治療前后眼壓、瞳孔直徑和調節幅度與治療前比較均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組間眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組瞳孔直徑顯著高于對照組，調節幅度顯著低于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義，見表3。

表3 兩組患兒治療前后眼壓和瞳孔直徑及調節幅度比較

2.3兩組患兒治療期間并發癥比較兩組患兒治療期間并發癥比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療期間并發癥比較例(%)

2.4影響兩組患兒近視控制效果的因素分析以患者治療6mo后裸眼視力為標準，將治療前后裸眼視力的變化率量作為因變量，年齡、性別、治療前裸眼視力、散光度數、眼壓、調節幅度、瞳孔直徑作為自變量。Pearson相關性分析結果表明：患兒近視控制效果與患兒性別、眼壓、調節幅度、瞳孔直徑無相關性(P>0.05)，與年齡、治療前裸眼視力及治療前散光度數呈負相關(P<0.05)，見表5。將相關性分析P<0.05的項目納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、治療前裸眼視力是影響近視控制效果的因素(P<0.05，表6)。

表5 患兒近視控制效果與患兒基本資料的相關性分析結果n=187

表6 多因素Logistic回歸分析結果n=187

3討論

在我國小兒近視比較常見，且近年來患病率逐年升高，目前，其發生機制尚不完全清楚。睫狀肌的過度調節被認為是一種常見的原因，長時間使用眼睛導致睫狀肌持續痙攣，導致相鄰鞏膜的牽拉而角膜鞏膜環收縮，角膜曲率和屈光度增加，眼軸增長。也有研究顯示，近視發生的另一個原因是視覺信息是由視網膜局部調控的，通過影響視網膜和脈絡膜生物遞質的產生和傳遞，可以拉伸鞏膜，延長眼軸，導致近視的發生[12]。應用角膜塑形鏡能有效地改變角膜形態，促進角膜中央平坦薄化。通過級聯效應，激活局部視網膜調節機制從而有效延緩眼軸發展，目前已成為治療小兒近視的常用治療方式之一[13-15]。研究顯示，采用阿托品治療可有效放松睫狀肌，可能通過抑制視網膜外組織的非膽堿能系統或M受體發揮作用[16-17]。

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本研究中，對照組進行配戴角膜塑形鏡治療，觀察組進行配戴角膜塑形鏡聯合0.01%阿托品眼液治療。結果顯示，兩組患兒治療前后BCDVA和BCNVA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后裸眼視力優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組瞳孔直徑輕度增大，調節幅度輕度下降，兩組均有約6%的兒童用藥后出現異物感、無菌性浸潤、過敏性結膜炎等不適。顯示配戴角膜塑形鏡聯合0.01%阿托品眼液治療可發揮協同作用，延緩病情發展，共同促進視力的矯正，且體積分數0.01%阿托品造成的瞳孔直徑及調節幅度變化小，對晶狀體及視網膜不良反應輕，很容易被患者接受，一般不會影響日常生活和學習。

阿托品是一種非選擇性的毒蕈堿乙酰膽堿(M)受體抑制劑。M受體分為M1、M2、M3和M4亞型，其中M1和M4亞型主要參與抑制近視的發展，M3亞型主要參與瞳孔的擴張和調節幅度下降。0.01%阿托品主要抑制M1、M4亞型，能有效控制近視的發展；而對M3亞型抑制效果弱，即對瞳孔直徑和調節幅度影響較小[18]。國內外研究均顯示，0.01%阿托品滴眼液，對瞳孔直徑、調節幅度有輕度影響，但無嚴重不適反應，對BCDVA、BCNVA、閱讀速度和生活質量無影響[19-20]，這與本研究的結果一致。

Pearson 相關性分析結果顯示，患兒近視控制效果與患者性別、眼壓、調節幅度、瞳孔直徑無相關性(P>0.05)，與年齡、治療前裸眼視力及散光度數呈負相關(P<0.05)，表明年齡和治療前裸眼視力是影響近視患兒療效的影響因素，患兒年齡越大、治療前裸眼視力越高，獲得的療效就越差。年齡較小、治療前裸眼視力較低的患兒可能正處于假性近視階段，眼部調節存在失衡，但還未發生眼軸變長等器質性改變，進行有效治療會獲得較好的效果。所以低年齡患兒應盡早治療以取得較滿意的治療效果。

綜上所述，配戴角膜塑形鏡聯合0.01%硫酸阿托品眼液有助于小兒近視視力控制，值得臨床進一步研究，治療效果還受到患兒年齡、治療前裸眼視力等因素影響，低齡患兒應得到及時的有效治療。