經鞏膜睫狀體光凝與睫狀體冷凍治療絕對期青光眼的療效比較

王 蕊，楊 瑾，尹澤琳，田曉峰，曲 樂，許 丹

0引言

絕對期青光眼患者不僅視功能完全喪失，同時因為眼內壓(intraocular pressure，IOP)仍維持較高水平，長期存在眼脹、眼疼、頭疼等癥狀，給患者的工作生活帶來痛苦和不便[1]。目前所有治療手段中以方便快捷的睫狀體破壞手術最為普遍，在快速降低IOP、減輕痛苦的同時，保留眼球的完整結構，盡量維持正常外觀。睫狀體上皮的非色素層是眼睛產生房水的部位，房水是一種血清的超濾物，由超濾、簡單擴散和睫狀體上皮的主動轉運等多個過程產生。無論是二極管經鞏膜睫狀體光凝術(diode transscleral cyclophotocoagulation，CPC)，還是經鞏膜睫狀體冷凍術(trans-scleral cyclocryotherapy，CCT)，都是通過破壞睫狀體上皮，減少房水產生來降低IOP。二者的作用原理不同：其中CPC是通過810nm的紅外光激光的熱效應誘導睫狀體色素上皮細胞(產生房水最多的睫狀體區域)凝固性壞死，在避免周圍結構(如鞏膜、虹膜和睫狀體平坦部)發生損傷的同時，增加睫狀體和鞏膜對房水的通透性，增強葡萄膜鞏膜流出通路[2]；CCT是通過凍結毀損睫狀體，引起水力學的兩相反應，同時破壞角膜神經而降低角膜敏感性，從而達到降低IOP和減輕疼痛的目的[3-4]。上述兩種方法均已廣泛應用于絕對期青光眼的臨床治療中，其結果和并發癥發生率各不相同[5]。這是一項前瞻性研究，評價CPC和CCT兩種手術方式對絕對期青光眼的有效性和安全性，并比較術后并發癥的發生情況。

1對象和方法

1.1對象采用病例觀察研究方法。連續納入2017-03/2019-03于天津市眼科醫院青光眼科收治的絕對期青光眼患者85例，隨機分成兩組，行CPC或CCT手術治療。所有患者術前常規行視力(確認患眼均無光感)、裂隙燈顯微鏡、IOP等檢查。IOP測量常規使用Goldmann眼壓計，若遇有角膜白斑、角膜葡萄腫等因角膜形態改變，而影響Goldmann眼壓計測量的角膜病變時，改用Icare手持式回彈眼壓計進行測量，有研究顯示Icare回彈式測量法與Goldmann壓平測量法在不同年齡組的IOP測量時具有良好的一致性[6]。本研究嚴格按照《赫爾辛基宣言》原則施行，通過天津市眼科醫院醫學倫理委員會論證(科研審查第201911號)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 CPC使用810nm紅外激光儀，將G-probe手持探頭前緣置于角膜鞏膜緣、約位于角膜緣后方1.2mm處，以便激光能量直接定位于睫狀體上方，在角膜緣周圍約270°～360°內進行光凝，避開3∶00及9∶00位置。功率范圍2 000～2 500mW，持續時間1 500ms，根據IOP大小，40～80個射擊點不等。一般情況下，當聽到爆破音時表明睫狀肌突發爆破，然后功率和/或持續時間應適當降低[7]。

1.2.2 CCT使用CO2眼科冷凍治療儀，通過控制氣體流量而控制溫度，使低溫探頭結冰，冷凍睫狀體。低溫探頭的尖端直徑一般為2.5mm，能夠達到-60℃～-80℃的溫度，將低溫探頭尖端的前緣放置在距角膜緣約1.5mm處，施加牢固的壓力，使低溫探頭達到-60℃，并且持續60s，將探頭解凍，使其與眼組織分離，整個過程在180°的范圍內上重復5～7次。盡管有研究顯示[8]對包括3∶00及9∶00位置在內的睫狀體行睫狀體破壞手術可以提高對各種難治性青光眼降IOP的成功率，同時并不提高災難性的眼球萎縮發生的可能性，但本試驗中，仍選擇避開3∶00及9∶00位置，以使其對睫狀后長血管和神經的損傷最小化。

1.2.3術后處理所有患者術畢給予半球后注射甲強龍20mg，左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏點眼包扎術眼。術后給予左氧氟沙星、醋酸強地松龍滴眼液點眼，4次/天，妥布霉素地塞米松眼膏點眼，每晚1次，持續至2mo或至眼前節炎癥反應消失。

1.2.4觀察指標隨訪至術后6mo。觀察兩組患者術前及術后1、3d，1、2wk，1、3、6mo的IOP變化情況，抗青光眼藥物使用情況，前房閃輝、結膜充血及角膜水腫等眼前節炎癥反應情況，眼球疼痛感評估情況。

術后抗青光眼藥物的使用準則：術后不使用任何抗青光眼藥物，IOP控制在10～21mmHg為完全成功；術后通過一種或數種抗青光眼藥物，IOP控制在10～21mmHg為有條件成功[9]。

前房閃輝分級[10]：0級，無前房閃輝；1級，微弱的前房閃輝；2級，中等程度前房閃輝，虹膜紋理可辨別；3級，虹膜紋理和晶狀體輪廓難以辨認；4級，房水呈凝固狀態，伴有大量纖維素性滲出，眼內結構不可見。

結膜充血分級[11]：0級：無充血水腫；1級：輕度(血管輕度擴張，粉紅色，邊界清晰)；2級：中度(血管明顯擴張，紅色更深，涉及大部分血管)；3級：重度(血管明顯擴張，沒有球結膜水腫時呈深紅色，有球結膜水腫時，顏色變淡，邊界不清)。

角膜水腫分級[12]：0級，角膜透明無水腫，鏡面反射像清晰；1級，角膜局限性薄霧狀水腫，鏡面反射像邊界尚清；2級，角膜淺灰色水腫，鏡面反射像邊界欠清，虹膜紋理尚可見：3級，角膜彌散性灰白色水腫，鏡面反射像彌散，虹膜紋理不清；4級，角膜乳白色水腫，眼內結構視不清。

采用視覺模擬評分標準(visual analogue scale，VAS)[13]來對治療前后患者的眼部疼痛進行自我評估，該方法比較靈敏，可比性強。具體分為0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛,患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛,難以忍受。

表1 兩組患者的基本信息

表2 兩組術前術后各時間眼壓情況

2結果

2.1一般資料CPC組納入患者44例44眼，CCT組納入患者41例41眼，兩組患者在平均年齡、性別、術前使用的抗青光眼藥物數量、青光眼家族史、高血壓、糖尿病等全身病史及致病原因方面，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。其中，CPC組致絕對期青光眼原因：原發性開角型青光眼9例，原發性閉角型青光眼26例，各種原因導致的新生血管性青光眼6例，葡萄膜炎導致的繼發性青光眼2例，先天性青光眼鞏膜葡萄腫1例；CCT組致絕對期青光眼原因：原發性開角型青光眼7例，原發性閉角型青光眼21例，各種原因導致的新生血管性青光眼7例，葡萄膜炎導致的繼發性青光眼4例，外傷導致繼發性青光眼1例，過熟期白內障導致繼發性青光眼1例。

2.2手術前后IOP及VAS評分的變化

2.2.1 IOP術前CPC組與CCT組的IOP差異無統計學意義(P=0.227)。與術前相比，CPC組術后1、3d，1、2wk，1、3、6mo的IOP均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.001)。與CPC組相比，CCT組術后1、3d，1、2wk，1mo的IOP較術前下降少，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo的IOP較術前下降少，但差異無統計學意義(P=0.119、0.599)，見表2、3。

2.2.2 VAS評分手術前CPC組與CCT組的VAS評分差異無統計學意義(P=0.686)；與術前相比，CPC組術后1d的VAS評分升高，但差異無統計學意義(P=0.500)，術后3d，1、2wk，1、3、6mo的VAS評分均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。與CPC組相比，CCT組術后1d的VAS評分較術前升高的多，但差異無統計學意義(P=0.482)，術后3d，1、2wk，1mo的VAS評分較術前下降少，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo的VAS評分較術前下降少，但差異無統計學意義(P=0.451、0.686)，見表4、5。

2.2.3完全成功率和有條件成功率術后1d，與CCT組相比，CPC組完全成功率更高，差異具有統計學意義(OR=0.153，P<0.05)。與術后1d相比，CPC組術后3d，1、2wk，1、3、6mo時的完全成功率更高，差異均具有統計學意義(OR=1.765、5.800、6.288、6.288、5.413、5.417，均P<0.05)。與CPC組相比，CCT組術后3d，1、2wk，1mo時的完全成功率較術后1d升高，但差異無統計學意義(OR=1.740、0.704、1.289、3.165，均P>0.05)，術后3、6mo時的完全成功率較術后1d升高，差異均有統計學意義(OR=4.053、5.089，均P<0.05)，見表6、7。術后1d，CPC組與CCT組有條件成功率基本相同，差異無統計學意義(OR=1.186，P>0.05)。與術后1d相比，CPC組術后3d，1、2wk，1、3、6mo時的有條件成功率無明顯變化，差異無統計學意義(OR=1.282、2.692、1.682、1.233、2.404、4.644，均P>0.05)。與CPC組相比，CCT組術后3d，1、2wk，1、3、6mo時的有條件成功率較術后1d也無明顯變化，差異均無統計學意義(OR=1.644、0.234、0.375、0.591、0.260、0.223，均P>0.05)，見表6、8。

表3 兩組患者手術前后IOP變化的比較

2.3手術前后眼前節炎癥反應及抗青光眼藥物使用數量的變化

2.3.1前房閃輝手術前，CPC組與CCT組的前房閃輝分級差異無統計學意義(P=0.500)；與術前相比：CPC組術后1、3d，前房閃輝分級更高，炎癥反應更重，差異具有統計學意義(OR=144.232、144.232，均P<0.05)；術后1wk前房閃輝分級下降，炎癥反應減輕，但差異無統計學意義(OR=0.296，P=0.172)；術后2wk，1mo前房閃輝分級下降，炎癥反應進一步減輕，差異具有統計學意義(OR=0.028、0.031，均P<0.05)；與CPC組相比：CCT組術后1d前房閃輝分級較術前上升更多，炎癥反應更重，但差異無統計學意義(OR=2.199，P=0.188)；術后3d，1、2wk，1mo前房閃輝分級較術前上升更多，炎癥反應更重，差異具有統計學意義(OR=4.656、42.443、64.163、14.041，均P<0.05)；術后3、6mo時CPC組與CCT組的前房閃輝分級都為0，兩者無差異，見表9、10。

表4 兩組術前術后各時間VAS評分情況分)

表5 兩組患者手術前后VAS評分變化的比較

表6 兩組患者手術后完全成功率和有條件成功率%

表7 兩組患者手術后完全成功率變化的比較

表8 兩組患者手術后有條件成功率變化的比較

表9 兩組患者手術前后前房閃輝分級頻數表眼

表10 兩組患者手術前后前房閃輝變化的比較

表11 兩組患者手術前后結膜充血分級頻數表眼

表12 兩組患者手術前后結膜充血變化的比較

2.3.2結膜充血手術前，CPC組與CCT組的結膜充血分級差異無統計學意義(P=0.843)；與術前相比：CPC組術后1、3d，1、2wk，1mo，結膜充血分級均下降，差異均具有統計學意義(OR=0.240、0.137、0.004、0.001、0.007，均P<0.05)；與CPC組相比：CCT組術后1、3d，1、2wk，結膜充血分級較術前上升更多，炎癥反應更重，差異均具有統計學意義(OR=2.061、2.731、13.934、29.976，均P<0.05)；術后1mo結膜充血分級較術前下降，但差異無統計學意義(OR=1.177，P=0.913)。術后3、6mo時CPC組與CCT組的結膜充血分級都為0，兩者無差異，見表11、12。

2.3.3角膜水腫手術前，CPC組與CCT組的角膜水腫分級差異無統計學意義(P=0.778)；與術前相比：CPC組術后1、3d，1wk，角膜水腫分級更高，炎癥反應更重，差異具有統計學意義(OR=68.350、40.597、5.207，均P<0.05)；術后2wk角膜水腫分級下降，炎癥反應減輕，但差異無統計學意義(OR=0.857，P=0.758)；術后1mo角膜水腫分級下降，炎癥反應進一步減輕，差異具有統計學意義(OR=0.066，P<0.05)。與CPC組相比：CCT組術后1d角膜水腫分級較術前上升更多，炎癥反應更重，但差異無統計學意義(OR=2.594，P=0.165)；術后3d，1、2wk，1mo角膜水腫分級較術前上升更多，炎癥反應更重，差異具有統計學意義(OR=5.278、12.781、62.753、34.686，均P<0.05)。術后3、6mo時CPC組與CCT組的角膜水腫分級都為0，兩者無差異，見表13、14。

2.3.4抗青光眼藥物數量手術前，CPC組與CCT組的抗青光眼藥物數量對數值(Logarithm of the number of antiglaucoma drugs，lgN)差異無統計學意義(P=0.540)。與術前相比，CPC組術后1、3d，1、2wk，1、3、6mo的lgN均明顯下降，差異都具有統計學意義(P<0.05)。與CPC組相比，CCT組術后1、3d，1、2wk的lgN較術前下降少，差異均具有統計學意義(P<0.05)，術后1、3、6mo的lgN較術前下降少，但差異無統計學意義(P=0.260、0.228、0.648)，見表15、16。

2.4術后并發癥CPC組患者中，術后角膜上皮剝脫2眼，前房出血5眼；CCT組中，術后角膜上皮剝脫4眼，前房出血5眼，術后隨訪至6mo時無持續性低眼壓、眼球萎縮，結膜及鞏膜灼傷、鞏膜穿孔，脈絡膜脫離，眼前段壞死等嚴重術后并發癥出現。

3討論

一般來說，當濾過手術或引流器手術有很高的失敗風險，或是已經失敗時，特別是在視力已經明顯受損的眼睛中，應施行睫狀體破壞性手術，這是一種保留眼球、同時不會對其他手術或藥物治療產生影響的手術形式。這一類型的手術包括多種形式，如睫狀體切除、穿透性睫狀體熱療、微波環睫狀體毀損、內窺鏡下睫狀體光凝、超聲睫狀體成形以及本研究中涉及的CPC、CCT治療方式[14]，這些治療方式在療效和并發癥發生率上有相當大的差異。

表13 兩組患者手術前后角膜水腫分級頻數表眼

表14 兩組患者手術前后角膜水腫變化的比較

表15 兩組術前術后各時間抗青光眼藥物數量對數值情況

本研究發現CPC組術后IOP下降較快，1wk左右IOP基本正常，且不再使用降眼壓藥物，而CCT組術后1mo左右IOP才趨于正常，且不再使用降眼壓藥物，隨訪至術后6mo時，兩組IOP均可維持穩定，且差異無統計學意義。兩種手術方式在控制IOP方面的速度不同源于各自的作用原理不同。CPC手術中二極管激光發射的波長主要被睫狀體上皮的黑色素吸收，導致睫狀體組織熱破壞，早期睫狀體色素上皮細胞破碎，基質血管變細，晚期睫狀突變短并且萎縮，最終造成房水生成減少及相應部位的血管損傷[15]，同時有證據表明CPC也可能增加睫狀體和鞏膜對房水的通透性，從而增強葡萄膜鞏膜流出通路[16]，CPC手術對睫狀體色素上皮細胞的破壞更為精確，且通過減少生成、增加引流這兩種途徑來達到降低IOP的目的，所以術后IOP下降速度較快。CCT手術通過冷凍的方式，使睫狀體上皮細胞內部達到-15℃以下時形成冰晶，持續30s甚至更長的時間，造成細胞的永久性損傷，在直接減少房水生成的同時，還可導致睫狀體小血管閉塞、壞死，致使組織缺血被認為是導致體液合成減少的另一種機制[17-18],這是一種逐漸發展積累的損傷，所以相應的IOP下降也需要一定的時間及過程。

目前對于睫狀體破壞性手術治療成功的定義存在很大的差異，在不同的研究中分別將IOP<18mmHg、IOP<21mmHg或IOP下降幅度達到20%～30%作為手術成功的標準[19-20]。Lai等[21]對一組慢性閉角型青光眼患者進行CPC，將IOP<21mmHg、不考慮術后是否聯合應用降眼壓藥物作為手術成功的標準，術后12mo的總體成功率為85.7%。Goldenberg-Cohen等[22]對一組持續性高IOP的青光眼患者進行CCT，以相同的標準評價術后成功率，平均隨訪至術后15.7mo，總體成功率為60.5%。成功率定義的標準、入組疾病的類型以及觀察例數和隨訪時間的不同都會使術后的成功率變異較大。本研究中通過GEE分析兩種手術方式的完全成功率與有條件成功率的差異：兩種手術方式在術后各個時間點的有條件成功率基本相同；在術后1d，CPC組較CCT組的完全成功率更高，且術后3d繼續升高，至術后6mo時逐漸回落至穩定水平，而CCT組在術后3～6mo時才逐漸升高達到穩定水平；但術后6mo時，兩組完全成功率基本相同。雖然CCT組達到與CPC組相同的完全成功率所用時間更長，但是CCT治療的同時會導致位于脈絡膜上腔內的傳導角膜感覺的后長睫狀神經受損，從而降低角膜敏感性，這一理想的副作用會讓一些IOP仍然保持在較高水平的患者，眼部疼痛癥狀消失[23,14]，同樣解決了患者因高IOP導致的生活不便問題。

表16 兩組患者手術前后抗青光眼藥物數量變化的比較

進行CPC及CCT治療后可能出現的并發癥包括：暫時性眼壓升高、葡萄膜炎、疼痛、前房積血、脈絡膜脫離、玻璃體出血、前段缺血、視網膜下纖維化、晶狀體半脫位、視力喪失、低眼壓以及眼球萎縮[16-17]。本研究中，CCT組術后1mo內包括前房閃輝、結膜充血及角膜水腫在內的前節反應、眼部疼痛感普遍重于CPC組，且持續時間長，但隨訪至術后3、6mo時，兩組的均未觀察到明顯的眼前節炎癥反應，同時眼部疼痛癥狀消失，且除術后早期個別病例出現角膜上皮剝脫、前房出血等癥狀以外，長期隨訪過程中均無其他嚴重并發癥發生。以往的研究中也顯示CCT術后的并發癥更高[2,24]，因為大多數CCT術中雖然冷凍探頭的大小固定，但冷凍波及范圍的不同，會導致睫狀體上皮、血管系統以及鄰近結構壞死等廣泛損害，其造成的破壞性改變無選擇性，主要見于睫狀體扁平部、皺褶部、小梁網、Schlemm管和虹膜間質[25]。因此即使手術中將冷凍探頭對準睫狀突，也會造成周圍組織結構的連帶損傷，術后眼前節炎癥反應較重，因此在CCT術后需將局部應用的皮質類固醇眼水、非甾體抗炎眼水的時間及頻次加大，必要時局部加用硫酸阿托品藥物，進一步減輕炎癥反應。

綜上所述，CPC和CCT是治療絕對期青光眼有效且安全的方法，術后短期內，與CPC相比，CCT降IOP速度較慢，眼前節反應及眼部疼痛感較重且持續時間較長，術后需將抗炎藥物及抗青光眼藥物使用的時間延長，但長期觀察中發現二者降低IOP效果相當，日常的臨床工作中均可應用。

2020中國科技核心期刊眼科學類期刊主要指標及排名

期刊名稱核心總被引頻次數值排名核心影響因子數值排名綜合評價總分數值排名中華眼科雜志190920.963173.21眼科新進展143030.842266.02國際眼科雜志213310.589554.93中華眼科醫學雜志電子版114100.455848.34中華實驗眼科雜志105640.677343.15中華眼底病雜志73850.585637.96臨床眼科雜志45070.470737.67眼科38880.393926.98中華眼視光學與視覺科學雜志66160.590421.89中國斜視與小兒眼科雜志24090.3761013.610

摘編自2020版《中國科技期刊引證報告》核心版