缺血性腦卒中患者頸動脈內膜切除術后腦血管并發癥的影響因素研究

姜壯

腦卒中的發病率較高，是全球第二大死亡原因[1]。臨床將腦卒中分為缺血性與出血性兩類，缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是腦供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足所致腦組織壞死的總稱[2]。臨床治療CIS 的方法較多，包括靜脈內溶栓、血管內治療等，而盡快再通罪犯血管恢復腦血流是最直接、有效的治療方式，能夠挽救CIS 患者的腦細胞。頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）是切除增厚的頸動脈內膜粥樣硬化斑塊的一種術式，現已證實CEA 可用于治療頸動脈重度狹窄，對斑塊脫落相關腦卒中有良好的預防效果[3-4]。針對頸動脈狹窄引起的CIS，有臨床報道指出，在患者缺血癥狀反復發作且病情呈現逐漸進展態勢的情況下，充分考慮病情復發的風險，盡早進行急診CEA 治療，可取得良好預后[5]。但CEA 手術本身伴隨著一定的風險，部分研究提示，CEA 術后患者的心電圖與超聲心動圖特征可出現變化，術后有出現心腦血管并發癥、死亡等不良結局的風險[6-7]。探明CIS 患者接受急診CEA 治療后出現不良結局的影響因素，完善手術治療方案與術后防治措施，對提高病情反復發作的CIS 患者的臨床療效有重要意義。鑒于目前關于CIS 患者CEA術后并發癥影響因素的研究偏少，術后預防性治療方案的設計缺乏足夠的臨床數據提供支持，本研究對可能引起并發癥的危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月-2021 年6 月佳木斯市中心醫院收治的47 例CIS 患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[8]中CIS 的相關診斷標準；（2）頸動脈狹窄導致發??；（3）綜合考慮病情復發風險，選用急診CEA 治療。排除標準：（1）合并重要臟器嚴重器質性疾?。唬?）臨床資料不完善。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 本組患者均在藥物處理的同時實施急診CEA 治療，具體手術方式如下：（1）患者取仰臥位，顯露頸動脈，根據頸動脈狹窄的具體位置確定手術方式，依次阻斷頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈；（2）充分暴露斑塊，使用頸動脈轉流管建立轉流，在顯微鏡下完整剝離斑塊，并注意剔除殘留的碎屑、斑塊；（3）縫合切口，剩下2cm 時暫停，進行腦血管造影（對比劑經轉流管注射），檢查手術剝離情況；（4）確認腦動脈堵塞排除后撤出轉流管，并嚴格縫合切口。

1.2.2 收集資料（1）一般基線指標。含患者的性別、年齡、體重指數。（2）圍手術期觀察指標。術前、動脈阻斷前、動脈阻斷期間、術畢4 個時間節點的平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率及術中反流壓、阻斷時間。（3）術后并發癥。記錄腦梗死、腦出血及高灌注等并發癥的發生例數。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t 檢驗；影響因素應用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況 本組患者中，術后出現腦血管并發癥共13 例，包括7 例高灌注，4 例腦梗死，2 例腦出血。根據術后是否發生并發癥進行分組，將患者分為并發癥組與正常組。

2.2 單因素分析 對比結果顯示，兩組阻斷前-收縮壓、阻斷-收縮壓最大、阻斷-收縮壓最小、反流壓比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CEA術后并發癥的單因素分析結果

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

2.3 logistic 回歸分析 自變量賦值，阻斷前-收縮壓：＜140 mmHg=0，≥140 mmHg=1；阻斷-收縮壓最大：＜168 mmHg=0，≥168 mmHg=1；阻斷-收縮壓最?。海?60 mmHg=0，≥160 mmHg=1；反流壓：＜50 mmHg=0，≥50 mmHg=1。以是否發生并發癥為應變量，賦值未發生=0，發生=1。logistic 回歸分析結果顯示，阻斷前收縮壓、反流壓是CIS 患者CEA 術后并發癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 CIS患者CEA術后并發癥的多因素分析

3 討論

CIS 診治是全球范圍內最嚴重的公共健康問題之一。CIS 臨床診治面臨的多重壓力，以及病情進展給患者身心健康、生命安全造成的嚴重侵害，深刻反映了提高CIS 救治水平的重要意義。據2019 年《柳葉刀》雜志發表的流行病學資料，我國仍是全球腦血管疾病的重災區[9]。從既往研究看，現有救治方法、治療器械的改進與治療新思路的探索是CIS 診治領域的熱門課題，各種治療方法的實際療效、安全性及實用性是神經科學工作者的關注焦點，部分研究得出的成果，給CIS 救治水平的提升提供了新思路。例如，在血管內治療方法中使用Sofia Plus 導管直接推進技術，可縮短手術時間，提高一次再通的成功率[10]；使用重組組織型纖溶酶原激活劑進行靜脈溶栓治療后給予橋接血管內機械取栓，可提高血管再通率，改善神經功能[11]。腦供血動脈狹窄或閉塞是CIS 的常見病因，有薈萃分析顯示，發病早期對此類患者給予血管內治療，能夠在不增加死亡、顱內出血風險的情況下，大幅度改善患者的預后質量[12]。CEA 是頸動脈狹窄的常用術式，術后患者的中遠期預后良好，陳忠等[13]、閆雪梅等[14]研究發現，CEA 可改善頸動脈狹窄程度；王小剛等[15]指出，CIS 患者應用CEA治療后，凝血功能與神經功能可明顯改善。但臨床實踐中，急診CEA 治療容易出現高灌注、腦出血等并發癥，對患者的獲益水平產生影響。針對各類術后并發癥的影響因素進行分析，制訂高風險人群的篩查方案，通過術后積極的干預，降低并發癥發生率，可起到保障CEA 手術療效及改善患者預后等效果。

CEA 術后并發癥存在多種影響因素。Lee 等[16]通過回顧性分析證實，潰瘍斑塊可增加患者術后新發腦卒中的風險；Demirel 等[17]通過分析發現，血壓反應異?；颊咝g后面臨的并發癥風險與死亡風險較高。上述研究主要針對通過CEA 實現血管重建的患者，而從CIS 患者的臨床治療數據出發，探討術后并發癥危險因素的文獻偏少。本研究對行CEA的CIS 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討圍手術期血壓水平、心率變化、阻斷時間與術后并發癥之間的關系。血壓水平是手術過程的一項重要監測指標，術中監測患者的血壓波動情況，嚴格管理患者的血壓水平，可降低CEA 術后相關腦血管并發癥風險[18-20]。本研究主要采集術前、手術阻斷前（術中）、阻斷期間、術畢4 個時間節點的血壓、心率指標，考慮到需要分析的指標較多，影響因素分兩步進行：（1）根據是否出現并發癥進行分組，將納入研究的患者劃分為并發癥組與正常組，通過組間對比篩選出具有統計學差異的指標；（2）對有差異的指標進行logistic 回歸分析，找出CEA 術后并發癥的獨立危險因素。在各個時期的血壓指標中，僅阻斷前-收縮壓、阻斷-收縮壓最大、阻斷-收縮壓最小、反流壓比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而經logistic 回歸分析，阻斷前-收縮壓、反流壓是術后并發癥的獨立危險因素（P＜0.05），提示在阻斷操作前需密切留意患者的收縮壓變化，并關注反流壓指標的監測結果。對收縮壓水平較高的患者，術后應加強并發癥管理，積極采取預防性治療措施，避免并發癥影響患者的受益水平。反流壓指標檢測結果常作為評估是否需要使用轉流管的重要依據，結合本次研究的結論，在對CIS 患者采取急診CEA 治療時，應密切關注患者的反流壓指標，并將其納入并發癥風險評估指標中。分析反流壓與術后并發癥呈現關聯性的原因，考慮與患者腦內供血情況、術后血流對周圍組織的刺激程度差異有關，而具體的機制仍需做進一步的研究。本研究尚存有局限性，如研究結果來源于單中心數據，可能存在偏倚；納入的分析指標并不全面，主要為血壓、心率指標等，故本研究的結論仍需通過擴大樣本量、開展多中心研究等進行驗證。

綜上所述，阻斷前-收縮壓、反流壓是CIS 患者CEA 術后并發癥的獨立危險因素，圍手術期應加強患者血壓水平的監測，對高風險人群采取積極的干預措施，降低術后并發癥風險。