神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)治療的研究進(jìn)展

黃 琛 ,李興勇，楊 琛，左鵬剛，楊 浩

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

頸椎病（Cervical Spondylosis，CS）是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率約為3.8%～17.6%，男女比約為6:1。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多及生活方式改變，如電腦、空調(diào)的廣泛使用，人們屈頸和遭受風(fēng)寒濕的機(jī)會(huì)不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。而神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是最常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，其臨床表現(xiàn)為頸部及手臂疼痛、麻木，頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。其CSR 的治療手段多樣，分為保守治療和手術(shù)治療，現(xiàn)檢索相關(guān)文獻(xiàn)將手術(shù)治療的方式總結(jié)如下。

1 頸椎前路減壓融合術(shù)(ACDF)

WuSD[1]將29 例多節(jié)段CSR 患者進(jìn)行3 級(jí)或4級(jí)ACDF。結(jié)果患者術(shù)后各運(yùn)動(dòng)平面的ROM 均明顯減少。屈曲(39.5%)、左右側(cè)屈(25.7%和25.9%)明顯減少，對(duì)伸展(18.3%)、左右旋轉(zhuǎn)(14.0%和14.4%)影響較小。在三個(gè)基本平面中，矢狀面(28.2%)和冠狀面(25.8%)有較大的減少，而水平面(14.1%)有較小的影響。行多節(jié)段ACDF 后頸椎活動(dòng)性ROM 明顯降低。對(duì)于融合術(shù)后頸部運(yùn)動(dòng)的喪失，在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)可能不會(huì)遇到很大的困難。

2 全椎間盤(pán)置換術(shù)(TDR)

SunYQ[2]通過(guò)電話隨訪133 例接受TDR 治療的CSR 非典型癥狀患者，非典型癥狀包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、耳鳴、心悸、輕度記憶力減退和腹部不適。結(jié)果術(shù)后該癥狀均不同程度改善或消失，TDR 對(duì)CSR 的非典型癥狀療效確切。

3 顯微內(nèi)窺鏡椎板孔切開(kāi)術(shù)(MELF)

LiuGM[3]回顧2003-2007 年治療的97 例1 節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，45 例患者接受頸椎關(guān)節(jié)置換術(shù)(CA)治療，52 例患者接受MELF 治療。術(shù)前及術(shù)后1.5 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月分別采用頸殘疾指數(shù)(NDI)、短表(SF)-36 和視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)手臂疼痛和頸部疼痛進(jìn)行臨床評(píng)估。結(jié)果表明作為ACDF 的替代術(shù)式，CA 和MELF 均可取得滿意的臨床療效。MELF 出血量更少、手術(shù)時(shí)間縮短、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)。

4 串聯(lián)鎖孔孔切開(kāi)術(shù)(TKF)

TeraiH[4]回顧分析35 例CSR 進(jìn)行TKF 治療患者。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間縮短、失血量減少，88%患者神經(jīng)根疼痛得到緩解，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力的均消失。與正常側(cè)相比，66%的患者顯示患側(cè)握力不足超過(guò)20%，疼痛緩解后，握力提高15%以上。表明TKF 對(duì)頸椎神經(jīng)根病患者是一種安全、高效的手術(shù)。

5 椎板切除術(shù)融合或椎板成形術(shù)

WoodsBI[5]對(duì)2002 年-2007 年接受椎板切除術(shù)融合(82 例)和椎板成形術(shù)(39 例)的121 例多節(jié)段CSR 患者進(jìn)行了回顧性匹配隊(duì)列分析。通過(guò)Cobb測(cè)量，確定術(shù)前和術(shù)后矢狀位排列的改變，連接狹窄的發(fā)展，疼痛和步態(tài)的主觀改善。記錄兩組患者的并發(fā)癥。結(jié)果兩組中患者術(shù)后疼痛和步態(tài)均有改善。在椎板切除術(shù)和融合隊(duì)列中有7 例并發(fā)癥(9%)，2 例患者需要正式的翻修手術(shù)(2%)。在椎板成形術(shù)組(13%)中，有5 例并發(fā)癥和2 例正式的翻修手術(shù)(5%)。

SunY[6]將接受雙門(mén)椎板成形術(shù)治療CSR 的190名患者，回顧性收集嚴(yán)重程度評(píng)分。結(jié)果患者眩暈、惡心、頭痛、耳鳴、視力模糊、心悸、胃腸道不適等非典型癥狀明顯緩解；輕度睡眠障礙的嚴(yán)重程度無(wú)顯著變化。表明雙門(mén)椎板成形術(shù)可明顯緩解頸椎病患者的大部分不典型癥狀。

Rodriguez-Feo[7]回顧了2005 年1 月1 日-2012年10 月31 日期間接受椎板成形手術(shù)的患者，并進(jìn)行了至少2 年的隨訪。確定需要再次手術(shù)的患者和再次手術(shù)的原因，以及術(shù)后C5 癱瘓的發(fā)生率。其中共有13 名患者在術(shù)后急性期之外進(jìn)行了14 次再手術(shù)(6.3%)。同時(shí)行椎板切除術(shù)的患者比未行椎板切除術(shù)的患者的再手術(shù)率顯著(P=0.03)高。C5 癱瘓率為8.1%(18/222)。說(shuō)明椎板成形術(shù)后保留的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致新的神經(jīng)癥狀的發(fā)展，但其再手術(shù)率仍優(yōu)于椎板切除術(shù)和椎板融合術(shù)，仍然是治療脊髓病引起的多節(jié)段頸椎狹窄的合理選擇。

6 后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡減壓術(shù)(PED)

LiC[8]將2016 年2 月-2018 年3 月 行 頸 椎PED的32 例單節(jié)段脊髓型頸椎病(CSM)和CSR 患者分析，并在術(shù)后12 個(gè)月定期隨訪檢查。采用JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)估患者的手術(shù)療效。頸椎x 線片評(píng)估頸椎曲度(頸椎病角(CSA)、C2-7 Cobb 角)，CT 和MRI 評(píng)估椎板切除和神經(jīng)根減壓的程度。結(jié)果總有效率為93.75%，術(shù)后CT 及MRI 顯示脊髓或神經(jīng)根受壓完全緩解。表明內(nèi)鏡下頸椎后路病變減壓術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快的手術(shù)方法。

TongY[9]將2017 年1 月-2018 年11 月由頸椎椎間孔和/或側(cè)椎管狹窄(CFa/oLSS)引起的46 例CSR患者回顧性研究。這些患者接受后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎減壓-腹側(cè)骨減壓(PPECD-VBD)(23 例，分為VBD組) 及后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎減壓-單純背側(cè)減壓(PPECD-SDD)(23 例，分為SDD 組)。術(shù)后記錄VAS、頸部傷殘指數(shù)(NDI)、JOA 評(píng)分和肌dynamia，評(píng)估VBD 組頸椎彎曲和頸椎運(yùn)動(dòng)的變化，并記錄患者隨訪時(shí)的手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥。結(jié)果VBD 組有效率為91.29%,SDD 組60.87%，PPECD-VBD 明 顯 優(yōu) 于PPECD-SDD,PPECD-VBD 對(duì)頸椎穩(wěn)定性和頸椎曲度無(wú)明顯影響。

7 經(jīng)皮后腔內(nèi)窺鏡頸椎間盤(pán)切除術(shù)(PPECD)

PPECD 是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，取得了良好的臨床效果，但需要進(jìn)一步的生物力學(xué)比較來(lái)指導(dǎo)臨床工作。RenJ[10]將5 例頸椎病患者PPECD 術(shù)后、5 例ACDF 術(shù)后及5 例非手術(shù)患者的計(jì)算機(jī)斷層掃描數(shù)據(jù)。結(jié)果PPECD 組的穩(wěn)定性與非手術(shù)組相近，ACDF 組穩(wěn)定性最差，尤其在做側(cè)彎和后伸時(shí)。PPECD 組應(yīng)力分布均勻，ACDF 組應(yīng)力分布較大，主要集中在內(nèi)固定系統(tǒng)。此外，植入物顯示出骨折的可能性。PPECD 組手術(shù)切面Cobb 角小于ACDF 組，切面穩(wěn)定性好。由此可見(jiàn)PPECD 治療后頸椎具有良好的生物力學(xué)性能和穩(wěn)定性。

8.后頸椎顯微孔切開(kāi)術(shù)聯(lián)合激光椎間盤(pán)切除術(shù)

JeonHC[11]將2006 年1 月-2008 年12 月12 例單側(cè)CSR 變患者，在顯微鏡和CO2激光下接受后路椎間孔切開(kāi)和椎間盤(pán)切除術(shù)。結(jié)果所有患者神經(jīng)根癥狀均在術(shù)后立即改善，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后MRI 顯示，所有病例均能有效減壓，椎間孔間隙擴(kuò)大。在隨訪期間沒(méi)有發(fā)生頸椎不穩(wěn)定。故使用顯微鏡和CO2激光進(jìn)行后路椎間孔切開(kāi)術(shù)和椎間盤(pán)切除術(shù)是治療由外側(cè)或椎間盤(pán)突出或椎管狹窄引起的單側(cè)頸椎病的有效方案。長(zhǎng)期的x 線隨訪顯示沒(méi)有明顯的后凸改變或脊柱不穩(wěn)定。

9 后頸椎斜孔切開(kāi)術(shù)(PCIF)

PCIF 技術(shù)可以更好地保存小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊。HeoJ[12]回顧了2007 年4 月-2011 年3 月接受PCIFs的46 例患者，包括至少48 個(gè)月的隨訪和臨床隨訪采用VAS 評(píng)分，影像學(xué)隨訪比較治療段頸椎矢狀面Cobb 角(CA)、椎間盤(pán)高度(DH)的變化。結(jié)果神經(jīng)根性疼痛、后頸疼痛改善，頸椎矢狀位對(duì)齊、焦角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。表明PCIF 治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，可長(zhǎng)期緩解疼痛。長(zhǎng)期放射線隨訪無(wú)明顯脊柱角失衡。

10 椎間孔切開(kāi)術(shù)(TVF)聯(lián)合頸前路減壓融合術(shù)(ACDF)

YamamotoY[13]回顧性評(píng)估了2007 年1 月-2016年5 月間22 例聯(lián)合行TVF 和ACDF 治療的患者，術(shù)后平均隨訪41.7 個(gè)月，ACDF 和TVF 分別在相鄰上節(jié)段和下節(jié)段。結(jié)果JOA 提高，在C2-7CA、C2-7 ROM、傾斜角(TA)、和TA ROM 上無(wú)顯著差異，但在ACDF 的下毗鄰節(jié)段DH 有顯著降低。在隨訪中未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的進(jìn)展。盡管DH 降低了，但TVF聯(lián)合ACDF 產(chǎn)生了良好的臨床效果并保持了脊柱的對(duì)齊。在鄰近ACDF 的下節(jié)段進(jìn)行TVF 是安全的，盡管這可能導(dǎo)致早期的退變，這種混合方法創(chuàng)傷小，有利于減少融合水平的數(shù)量。

綜上所述，手術(shù)治療的目的是減壓脊髓和神經(jīng)根，并通過(guò)維持或補(bǔ)充脊柱穩(wěn)定性和減輕疼痛來(lái)預(yù)防畸形[14]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，手術(shù)后的即刻緩解作用顯著，手術(shù)的方式多種多樣，臨床上醫(yī)生可根據(jù)患者病情而制定手術(shù)方案，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)、兩種混合方式創(chuàng)傷性小，術(shù)后遠(yuǎn)期療效良好值得提倡。我們旨在探尋為患者提供更安全、有效、高質(zhì)的治療方案，提高患者遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量。