類風濕性關節炎患者康復護理進展

郭少華 ,楊欣雨 ,楊 晶 ,趙春麗

（1.甘肅蘭州大學第二醫院風濕免疫科,甘肅蘭州730000，2.西安交通大學醫學院，陜西 西安 710000）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性、進行性多關節炎為主要臨床表現的慢性自身免疫性疾病。初步病理表現以滑膜炎為主。病理研究結果證實，存在滑膜充血、水腫、滲出、炎癥細胞浸潤、肉芽組織形成。隨著疾病的進展，關節軟骨變薄和破壞，關節下軟骨逐漸腐蝕，最終導致關節功能嚴重損害[2-3]。受影響的關節的主要癥狀是疼痛和腫脹，可導致關節僵硬，畸形和功能喪失。類風濕性關節炎等也可引起心臟，肺，腎等臟器多系統損害，給患者的生活質量嚴重受損。我國類風濕性關節炎患者發病率約為1%，女性居多，比例約為男性3 倍。類風濕性關節炎患者沒有得到有效的治療，隨著人口老齡化，發病率逐年上升，成為我國已無行為能力的成年人殘疾的重要原因。類風濕性關節炎病因與發病機制尚不明確，普遍認為與遺傳、感染、激素水平、環境、細胞凋亡等因素有關，免疫相關因素被認為發展起到一個關鍵重要作用[4-5]。目前，類風濕關節炎的治療分為一般治療、藥物治療、手術治療來控制病情。藥物的不良療法發病率較高，如非甾體類抗炎藥具有良好的抗炎鎮痛作用，但易引起胃腸等多系統損害，并不能阻止疾病的進展，關節破壞，同時生物制劑的醫療費用有可能是一個更大的長期嚴重并發癥，如感染，基因治療還未取得突破[6]。手術患者治療僅適用于嚴重社會功能主要障礙保守治療無效嚴重累及關節治療。無論治療，康復和保健的方法是至關重要的，直接影響到患者的康復，復發和疾病進展。本次調查研究就類風濕性關節炎康復護理進展的情況進行分析概述。

1 類風濕性關節炎對生活質量影響與康復護理必要

類風濕關節炎嚴重損害患者的生活質量，這種影響是多方面的，帶來身體的不適和負面情緒，影響社會。國內外大量研究證實，類風濕性關節炎的生活質量總體上明顯低于正常人。其主要原因是：①病后，沒有給予足夠的重視在思想上，未能得到及時治療，病情加重的延誤;②缺乏疾病預防，保健的相關知識，缺乏一系列的由疾病引起的，焦慮，抑郁問題妥善應對的，消極的情緒出現;③疾病本身是一種自身免疫性疾病的慢性，帶來身體癥狀，疲勞，精神和體力下降，影響生理功能，發揮社會功能[7-8]。現代中國醫學“生理-心理-社會”理念強調提高整體護理，對于類風濕性關節炎而言，其是一種終身性自身免疫治療慢性疾病，需以提升患者日常生活環境質量，全面有效改善患者生理、心理、社會工作狀態為主要目的。

2 康復護理內容

2.1 運動康復

2.1.1 運動康復意義

類風濕性關節炎的癥狀可暫時處于停滯狀態得到改善，但疾病不能治愈，病情仍在進行中，最終并發關節攣縮，肌肉萎縮，骨萎縮。運動進行康復訓練課改善企業長期少運動發展導致的功能減退。盡管急性期應臥床休息，但并非總是如此，移動少量是必要的，這能有效地防止更大的損害牽連的疾病。相關研究結果證實，規律的運動有助于增加疏松骨量。類風濕性關節炎的現代治療想休息和運動相結合的理念，缺一不可。急性期后安排相應的康復運動非常必要，主要影響作用研究包括：①疏松緊張肌肉，減輕肌肉痙攣，促關節局部血液循環，減少炎癥反應物質堆積，促炎癥消散，有助于產生生物電，利于鈣離子沉積，從而減輕疼痛；②可縮短患者晨僵時間，解除關節粘連感，加大肢體語言活動能力范圍；③相較于藥物，可起到立竿見影，癥狀明顯改善，疏導患者需要長期處于應激心理健康環境，幫助患者維系原有的社會關系[9]。

2.1.2 運動康復內容

有氧運動，患者由于運動減少，導致全身耐力下降。通過有氧運動可以改善心肺功能，控制甚至減輕體重，減輕關節負荷，特別是膝關節。有氧訓練需要結合患者自身的情況，對于老年人來說，散步、太極拳是比較安全的。

運動康復，對類風濕性關節炎的療效是值得肯定的，包括力量訓練等長訓練，和等長收縮等速運動。①等長收縮能力訓練：適用于我國老年人、肌肉組織力量較長的患者。急性期患者，通過2 個月的等直腿抬高肌力訓練，可明顯改善癥狀、增加肌力，促進ADL 能力恢復[10]。等距訓練可以刺激股四頭肌的一部分，多角度的間歇等長訓練可以彌補這方面的不足，提高患者的行走能力。②等長收縮功能訓練：在類風濕性關節炎恢復期，需進行分析肌肉等張收縮訓練，以增強肌肉全關節活動范圍肌力，增強學習神經肌肉質量控制管理能力，增強關節穩定性，促關節滑液循環利用營養關節軟骨。類風濕關節炎患者多為老年人，肌力弱，關節退變嚴重的決策等長訓練不能有效刺激全方位的連接強度，所以它是等長訓練，直至疼痛緩解他們需要在范圍之內等張收縮訓練全關節[11]。③等速收縮訓練：是一種發展提供順應性可變阻力的訓練研究方法，可在關節活動時間范圍內可以提供一個恒定阻力，安全、可靠，有利于促進血液淋巴循環，消除腫脹。在運動中，規律性擠壓關節軟骨，可提高療效。④綜合能力訓練，采用多種方法研究往往較單一的訓練更為科學有效，效果更全面。綜合訓練方案根據病情制定，鼓勵患者長期堅持，一般2 個月以上即可取得滿意效果，同時需避免疲勞，運動損傷，訓練期間疼痛>2h，其他原因無法解釋疲勞，肌肉萎縮增多，關節活動范圍縮小，關節腫脹，應立即停止訓練[13]。

關節鍛煉，類風濕性關節炎患者普遍存在關節結構改變、疾病進展、關節聚焦，關節鍛煉是必要的，可以放松關節軟骨，改善新陳代謝，促進炎癥物質的消除，它主要包括緩慢持續的被動訓練、關節動員和主動運動。①緩慢持續的被動運動，常用于急性期。②關節松動術，主要方法包括關節分離與多方向滑動、關節前后滑動旋轉與牽引、Maidand 手法等[14]。③主動學習訓練：無負荷下進行積極主動作為訓練，坐位或臥位，適用于治療慢性訓練。

本體感覺，身體從肌肉，肌腱，關節等深情感悟。人體高級中樞對傳入的本體感覺信號可進行研究分析，通過這些反射回路可以調節運動。類風濕性關節炎通常伴隨著關節本體下降，影響運動控制，降低穩定性，步態發生時異常活性，導致降低的穩定性是進一步不均勻的應力分布，增加微循環，惡性循環[15]。本體感覺訓練在臨床研究應用較少，除肌訓練外，還包括平衡能力訓練、本體感覺可以促進訓練。①平衡訓練：膝關節病，例如，通過下蹲，平衡板，開閉多角度靜態位置感訓練，彈性訓練行走，功率自行車可以增強運動知覺，這些訓練會話來增強肌肉控制神經，本體感覺靈敏度性，穩定性和神經肌肉興奮，中樞神經系統組織周圍的關節控制，協調關節[16]。②本體感覺可以促進訓練：是一種通過不斷刺激本體受器促進肌肉控制系統發生反應的技術，神經肌肉系統設計反應減慢是類風濕性關節炎患者本體感覺減退的關鍵問題原因，采用本體感覺到了促進訓練可增強高級中樞接受本體感覺后的反應分析能力[17]。水培訓在國外應用廣泛，我國許多骨病患者對水培訓的抵抗力更強，水培訓需要更好的基礎設施設備，必須專業的醫務人員指導[18]。

日常生活活動訓練，以恢復日常生活能力、提高生活質量、減輕家庭照顧負擔為主要目的。對于那些ADL 差，鼓勵患者嘗試任何自我保健活動，甚至通過體育訓練的意識和食品的逐漸完全分解，提取物，倒水，飲用水，衣物和其他物品下床的日常活動。在日常生活活動進行訓練中需注意事項：①循序漸進，持之以恒。②注意環境保護以及關節，減輕關節負荷，不完成一個關節運動負荷能力范圍外的工作，如提過重的重物、以手指提物等。③糾正坐臥行姿態，減輕患者關節負擔。

2.2 心理康復

2.2.1 心理康復的意義

現代醫學認為類風濕性關節炎滑膜炎，是血管翳較大損害的疾病，其中滑膜病變是最重要的。滑膜中交織豐富的血管，血液系統循環將紅細胞、白細胞送至炎癥部位，通過研究毛細血管可以發揮積極作用，血流減少是疾病患者發生的重要病理發展機制。而心理狀態直接影響循環系統功能[19]。抑郁是類風濕性關節炎患者中最常見的精神癥狀，嚴重的抑郁有礙于疾病的恢復。隨著疾病的進展，關節的畸形、生活自理能力減退甚至喪失、社交活動的減少，這些都會給患者帶來精神上的壓力和情緒障礙[20-21]。有報道顯示，正常人群抑郁發病率達到8%，而類風濕性關節炎發病率高達22%～80%。因此，心理調節對患者的康復非常重要。

2.2.2 心理康復的方法

心理健康護理已成為類風濕性關節炎疾病進行管理的必要研究內容之一。開展心理護理，首先需要評估患者的心理狀態。心理發展問題的產生除疾病外，類風濕性關節炎患者進行心理健康狀態還與遺傳、內分泌改變等生物學因素，性格特征、文化生活水平等個體影響因素，家屬支持情況、收入管理水平、醫療服務支持等社會經濟環境風險因素有關。護理人員要準確識別高風險人群，采用SDS、SAS 等量表準確評估患者心理的狀態，可有效提高護理效率[24]。其次，要采取恰當的心理護理理論方法。常用的理論有焦點心理問題解決，適應性心理護理，移情，情感轉移，社會支持系統構建，舒適護理等。通過健康教育，護患溝通，親情陪伴，主動干預等心理干預方法，提高患者對疾病的科學認識，了解精神狀態與疾病的關系，增強患者心理自我調節能力[25-26]。

2.3 飲食康復

類風濕性關節炎的發生與日常飲食密切相關，應引導病人做好飲食控制。平時以富含優質蛋白質、維生素和礦物質的容易消化食物為主，多吃新鮮蔬菜、水果等富含纖維素的食物防止便秘，避免食用辛辣刺激食物。

3 中醫康復

3.1 傳統療法

康復方法包括拔罐，推拿，藥浴。推薦玻璃罐，以背部督脈或膀胱經腧穴及疼痛局部腧穴為主，每次1～3 個穴區，每隔2～3 日治療1 次，患者的癥狀明顯緩解。

3.2 氣功

氣功是基于我們中華民族傳統文化的人體生命整體觀，通過調心、調息、調身的鍛煉，改善患者自身身體狀況。不同于傳統的體育鍛煉，氣功不僅包括身體健康，而且還包括身體和心理健康。前文提到類風濕性關節炎患者伴有心理、軀體不適，氣功運動發展符合中國現代社會醫學理念。氣功優點：①慢動作柔軟，安全可靠，強調本體的運動，經常運動可以防止因運動造成的，腎上腺皮質激素分泌過多，減少運動摩擦過多的兒茶酚胺帶來的關節磨損[29]。②周身放松、自然呼吸，可以調節情緒，穩定內環境。健身氣功屬于有氧運動，20min 連續健身氣功訓練相當于20min 的有氧運動訓練。推薦易筋經、五禽戲，可隔日訓練1 次，每次60min，每次練習2～3 次，堅持3 個月可獲得滿意效果[30]。

4 小結

我國類風濕性關節炎康復發展情況不容樂觀，多數患者未獲得專業的康復訓練方法指導，對康復認識不全面，對運動能力訓練過程中存在一些顧慮，醫院需規范疾病康復訓練路徑，同時對患者可以進行分析自我控制管理及關節的自我實現保護和鍛煉，幫助提高患者發生改變社會生活學習方式和行為，讓患者的疾病知識和用藥依從性都得到不斷增強，提高了患者的生存環境質量，從而降低了疾病的復發率。