抑制死的法醫學鑒定探析

楊廣達 ,盛 利 ,李長青

（1.甘肅省三維司法鑒定所，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省武威市涼州區公安司法鑒定中心，甘肅 武威 733000；3.甘肅省蘭州市公安局城關分局刑警技術大隊，甘肅 蘭州 730030）

1 案例資料

1.1 案例1

案情簡要：2014 年4 月7 日17 時許，接報稱在某市天水南路“瑞達精品商務酒店”門口張某某（女）和他人爭執過程中被人擊打頸部后倒地，呼之不應，前后時間很短，約2 min，“110”及醫護人員趕到后，確認已經死亡。法醫學尸表檢驗情況:死者張某某，女，21 歲，尸長166 cm，發育正常，營養良好。尸僵存在于全身各關節，中等強度。尸斑位于體后未受壓部位，呈暗紅色，壓之不褪色。死者黑發棕染，發長23 cm，頭皮未見損傷，叩擊未聞及骨折音，死者雙眼瞼閉，球瞼結膜蒼白，雙側角膜混濁，瞳孔窺不見。鼻腔有暗紅色液體流出痕，鼻骨未觸及骨折。口腔內未見異常。雙側耳廓輕度紫紺。顏面部、頸項部、雙側季肋區、右下腹、四肢未見損傷征象。四肢及軀干部骨性結構未觸及骨折征象。雙足甲床輕度紫紺。解剖檢驗：解剖檢驗在死后一周進行，死者雙側顳肌無出血。顱骨及顱底無異常。腦回顯著增寬、扁平，腦溝變淺。蛛網膜下腔小血管輕度擴張、淤血。大腦及小腦各冠狀切面未見明顯異常。腦底血管未見明顯異常。打開胸腹腔，左側胸腔有50 mL 暗紅色血性液體，右側胸腔有90 mL 暗紅色血性液體。肺臟：雙肺表面均呈灰紅色，被膜均光滑，質軟，均有捻發感，雙肺緣輕度氣腫樣改變，雙肺各葉切面均呈暗紅色，擠壓切面，左肺及右肺下葉各葉均有暗紅色泡沫樣液體流出。心包光滑，心包腔內有5.0 mL 淡紅色清亮液體。胸腺：表面光滑，切面呈灰紅間灰黃色。心臟：大小11.5 cm×12.0 cm×3.0 cm，重281 g，左右心室處于舒張狀態，心臟表面光滑，漿膜下無出血，心室腔內無凝血塊，左右心室及大血管內空虛，主動脈起始部散在分布少許脂斑脂紋，左右冠狀動脈開口通暢，各分支血管未見明顯異常。肝臟：被膜光滑，呈灰紅色，被膜下無出血，切面小葉結構尚清晰，呈灰紅色。膽囊：半充盈，排膽實驗顯示膽道通暢。脾臟：輕度皺縮，質軟，切面暗紅色，脾濾泡不清，可刮出果醬樣物。腎臟：雙腎表面均呈灰紅色，被膜均光滑，易剝離，切面均呈暗紅色，皮髓質界限尚清楚。腎上腺：雙側表面光滑，均呈灰黃色。胰腺：被膜光滑，表面呈灰紅色，未捫及結節，切面呈灰黃色，無出血。胃半充盈，胃內容物呈灰黃色，約500 mL，呈糊狀，能分辨出紅辣椒、土豆絲及葉菜等成分。闌尾：表面呈灰白色，無血管擴張、充血，無膿苔。子宮：無糜爛，輕度肥大，無囊腫。卵巢：雙側表面均光滑，呈灰紅色，切面呈灰紅色。顯微鏡下所見：大腦：雙側額葉、顳葉、頂葉、枕葉腦溝處蛛網膜下腔小血管擴張、淤血。皮質區神經細胞、膠質細胞及小血管間隙眀顯增寬。丘腦：核團區神經細胞及膠質細胞間隙顯著增寬。纖維區膠質細胞周間隙顯著增寬，彌漫性小血管擴張、淤血。小腦：蛛網膜下腔及實質內小血管擴張、淤血。垂體：腺體部以嗜酸細胞為主，間質小血管擴張、淤血。心臟：左心室、右心室、心尖、室間隔心肌細胞廣泛性自容。肝臟：肝細胞廣泛性自溶。小葉結構不清。脾臟：自溶，形態結構未見明顯異常。肺臟：明顯自溶，左上葉、左下葉、右上葉、右中葉肺泡壁毛細血管及間質小血管高度擴張、淤血，肺泡腔內充滿水腫液。腎臟：高度自溶，右側腎小球毛細血管輕度擴張，近曲小管上皮細胞重度顆粒變性，間質小血管高度擴張、淤血，左側腎小球毛細血管及腎小管未見明顯異常。腎上腺：高度自溶，皮髓質形態結構未見明顯異常。胰腺：廣泛性自溶，細胞形態及組織結構未見明顯異常。胸腺：中度自溶，90%被脂肪組織取代，殘余胸腺組織形態及結構未見明顯異常。

法醫病理分析意見：（1）系統病理解剖后未發現張某某存在明顯的致死性外傷；（2）系統病理解剖后未發現張某某存在致死性疾病；（3）符合抑制性死亡。某市司法鑒定中心理化檢驗鑒定意見：經送檢的心血及肝組織中均未檢出常規氰化物、砷及汞金屬毒物、毒鼠強、常規催眠鎮靜藥物、常規生物堿類、苯丙胺類、常規有機磷農藥成份，未檢出嗎啡、0-6 單乙酰嗎啡、去氧麻黃堿、地西泮、艾司唑侖、三唑、阿普唑侖、咪達唑侖和氯硝西泮，未檢出酒精成分。檢驗意見：張某某死亡符合抑制死的特征。

1.2 案例2

案情簡要：2016 年3 月4 日5 時40 分許，接報稱在某市某區1345 號農民巷空軍一號火吧門口馬路邊，李某某被人毆打胸腹后即刻倒地死亡。檢驗對象：姓名：李某某，性別：男，年齡：25 歲。尸表檢驗:尸長170 cm，發育正常，營養中等。尸僵位于全身諸大關節，強度中度。尸斑位于體后側未受壓部位，暗紫紅色，指壓可褪色。死者黑色頭發，發長9 cm，頭皮未見損傷，顱骨叩擊無骨折音。死者雙眼閉，球、瞼結膜蒼白，未見出血點，角膜透明，瞳孔等大，直徑6 mm。面部未見損傷，口唇蒼白，口鼻腔無異常分泌物，下唇粘膜對應上門齒切緣處見1.5 cm×0.6 cm 大小的灰紅變色的印痕。牙關緊閉，齒列整齊，牙齒無松動、脫落。外耳道無異常分泌物，雙耳廓重度紫紺。頸項部未見異常，劍突下2.0 cm 處略偏左側，見一1.8 cm×0.9 cm 大小的不規則片狀皮膚暗紅變色，左上肢指甲床重度紫紺，右上肢甲床中度紫紺。雙手大魚際、小魚際及各指腹尖輕度紫紺。雙下肢甲床無紫紺。胸廓對稱，氣管居中。脊柱及四肢無異常。肛門及外生殖器無異常。解剖檢驗：尸體冷藏后解凍，常規切開頭皮，雙側顳肌無出血。頭皮下、骨膜下、硬膜外、硬膜下無出血。顱底無異常。蛛網膜下腔小血管中度擴張、淤血，大腦輕度水腫，小腦扁桃體無壓跡，雙側對稱，椎動脈、基底動脈、大腦動脈環均未見明顯異常，大腦各冠狀切面均未見明顯異常，腦干及小腦各切面未見異常。頸椎、胸椎及肋骨無異常。雙側氣胸實驗均（-），切斷大血管流出暗紅色不凝固血液。會厭空虛，甲狀軟骨、環狀軟骨及舌骨無骨折。氣管：氣管內壁光滑，粘膜呈灰紅色，氣管腔內干凈。左支氣管粘膜呈灰紅色，腔內見多量灰紅色液體，右支氣管粘膜呈灰紅色，腔內見多量灰白色泡沫樣液體（較重）。肺臟：雙肺表面光滑，均呈灰紅色，質軟，均有捻發感，均無氣腫樣改變，切面除左肺上葉呈灰紅色外，其余各肺葉均呈暗紅色，擠壓雙肺，左肺上下葉均有少量暗紅色泡沫樣液體流出，右肺上下葉均有大量暗紅色泡沫樣液體流出，右肺中葉無液體流出。胸膜光滑，左側胸腔內有10.0 mL 淡紅色清亮液體，右側胸腔內有5.0 mL淡黃色清亮液體。心包光滑，心包腔內有8.0 mL 淡黃色清亮液體。心臟：左右心室均處于舒張狀態，心臟大小等于死者右拳，心臟表面光滑，漿膜下無出血，左右心腔內充滿暗紅色不凝固性血液，左右冠狀動脈開口通暢，各分支血管未見明顯異常，卵圓孔及動脈導管均閉合。肝臟：被膜光滑，呈灰紅色，被膜下無出血，切面小葉結構尚清晰，呈棕紅色。膽囊：半充盈，排膽實驗顯示膽道通暢。脾臟：被膜光滑，無皺縮，呈灰紅色，被膜下無出血，切面呈暗紅色，脾濾泡清，可刮出果醬樣物。腎臟：雙腎表面均呈灰紅色，被膜均光滑，易剝離，切面均呈灰紅色，皮髓質界限清楚。腎上腺：雙側表面光滑，左側呈新月形，切面呈灰黃色。胸腺：表面光滑，切面呈灰紅間灰黃色。胰腺：表面光滑，呈灰紅色，未捫及結節，切面呈灰紅色，無出血。甲狀腺：雙側表面光滑，均呈灰紅色。切面均呈灰紅色。食管：粘膜光滑，呈灰紅色，未見糜爛及潰瘍。胃充盈，胃內容物灰白色，約500 mL，呈顆粒狀，見胡蘿卜絲、豆芽、飯粒等有形成分?；孛げ浚簾o異常，表面光滑，呈灰紅色，無血管擴張、充血，無膿苔。睪丸：雙側表面均光滑，呈瓷白色。切面均呈灰黃色，曲細精管均可拉起。組織病理性改變：大腦：額葉、顳葉、頂葉、枕葉蛛網膜下腔小血管局灶性高度擴張、淤血，皮質區神經細胞、膠質細胞及小血管間隙高度增寬，白質區膠質細胞間隙增寬，丘腦：核團區神經細胞及小血管間隙顯著增寬，纖維區膠質細胞周隙顯著增寬，小腦：蛛網膜下腔小血管擴張、淤血。延髓：基本病變同丘腦。垂體：腺體部以嗜酸性變為主，間質小血管廣泛性高度擴張、淤血。心?。鹤笮氖摇⑹议g隔、心尖心肌細胞部分橫斷，部分心肌細胞肥大，間質小血管高度擴張、淤血，右心室少數心肌細胞肥大，間質小血管高度擴張、淤血，伴纖維素樣變性，部分間質高度水腫，竇房結、房室結：結細胞形態數量如常，左冠狀動脈及左前降支、右冠狀動脈未見明顯異常。肝臟：小葉結構如常。肝竇及匯管區小血管擴張、淤血，肝細胞形態如常。脾臟：脾竇廣泛性高度擴張、淤血。白髓形態結構如常。肺臟：左上葉、右上葉肺泡壁毛細血管及間質小血管高度擴張、淤血，肺泡腔見水腫液。部分肺泡代償性擴張。左下葉肺泡壁毛細血管及間質小血管高度擴張、淤血。部分肺泡腔內見多量紅細胞。部分肺泡塌陷。部分肺泡代償性擴張。腎臟：腎小球毛細血管及間質小血管廣泛性高度擴張、淤血。近曲小管上皮細胞輕度顆粒變性。遠曲小管上皮細胞形態如常。腎上腺：皮髓質交界處小血管廣泛性高度擴張、淤血。甲狀腺：濾泡大小較一致，濾泡腔內充滿膠質。間質小血管廣泛性高度擴張、淤血。胰腺：間質小血管廣泛性高度擴張、淤血。胰頭部分間質見不規則小片狀出血。胸腺：殘余少許胸腺組織。間質小血管廣泛性高度擴張、淤血。睪丸：曲細精管上皮細胞形態數量如常，間質細胞數量如常，白膜及附睪區小血管廣泛性高度擴張、淤血。食管：被覆鱗狀上皮細胞部分脫落。粘膜下層、肌層、漿膜下小血管廣泛性高度擴張、淤血。胃竇：粘膜上皮中度自溶。粘膜下及肌層小血管擴張、淤血。十二指腸：粘膜中度自溶。粘膜層及粘膜下層小血管廣泛性高度擴張、淤血。盲腸：粘膜輕度自溶。各層形態結構如常。闌尾：粘膜中度自溶。粘膜下層小血管廣泛性高度擴張、淤血。固有膜淋巴組織尚豐富。

法醫病理分析意見：李某某體表及內臟未發現致死性外傷性改變，未發現李某某存在致死性重大疾病，排除器質性改變致李某某死亡。某市司法鑒定中心理化檢驗鑒定意見：所送檢材檢測出酒精成分，每100 mL 血液中含量為8.4 mg；所送檢材未檢出常規催眠鎮靜藥物、常規生物堿類、苯丙胺類、常規有機磷農藥成份。某市公安分局現場尿液檢驗：李某某尿樣嗎啡、冰毒經試紙法檢驗均為陰性。綜上分析外傷輕微不足以引起其死亡，外力是導致李某某死亡的誘發因素，李某某死亡符合抑制死的特征。

2 討論

2.1 抑制死定義

抑制死是指由于身體某些部位受到輕微的、對正常人不足以構成死亡的刺激或輕微外力，通過神經反射在短時間內（通常不超過2 min）引起心搏驟停而死亡，而尸體剖驗不能發現明確死因者，曾經有神經源性休克死、心臟抑制性猝死、即時生理性死亡之稱。這種猝死在檢案中發生概率非常小，但是因為它出現得急驟，而且不可預見，所以，極易引起家屬不理解、誤會以及輿論的廣泛關注。檢案中遇到的抑制死被鑒定人都是在受到某種因素刺激后，突然出現面色蒼白，迅速昏厥或神志喪失，數秒鐘或一兩分鐘之內心搏驟停而死亡。同樣的外力在一些人身上，尚不構成輕微傷，但在一些敏感體質人身上卻發生死亡，因此被鑒定人敏感型體質是引起死亡的內在因素，身體上敏感部位外力作用是死亡的外部條件。一般認為不是身體的任何部位受到任何刺激后都能發生抑制死的。常見敏感部位受到刺激有:（1）輕微擊打胸部、上腹部、會陰部、喉頭；（2）頸動脈竇或眼球突然受到壓迫或頸部過度伸展；（3）聲門、喉頭等部位受到冷水刺激；（4）胸腹腔的漿膜突然遭受牽拉刺激，如腹腔手術、胸腹腔穿刺等；（5）擴張尿道、擴張宮頸或肛周膿腫切開引流等；（6）極度驚嚇、恐懼、悲哀、疼痛等精神刺激[1]。

2.2 抑制死的病理機制

心臟受交感神經和副交感神經的雙重支配，通過末梢神經遞質作用于心肌細胞膜中的受體調節心肌功能。心臟活動受心交感神經的緊張性調節，心交感神經興奮加強心臟活動，心迷走神經興奮抑制心臟活動。神經或者肌肉組織維持一定程度的持續活動稱為“緊張”，心交感神經和心迷走神經平時均具有緊張性，共同持續調節心臟運動。心交感緊張和心迷走緊張均起源中樞—主要是延髓心血管中樞[2]。交感神經和副交感神經纖維共同作用于心臟的運動。

2.3 抑制死的法醫學鑒定

抑制死法醫學鑒定必須慎重，作者認為抑制死法醫學鑒定，其主要手法是“排除法”，換句話說，法醫不能根據死亡過程直接認定抑制死，認定抑制死的前提是排除其他死因：（1）無致死性病變，通過法醫全面系統尸表檢驗、解剖檢驗結合組織學檢查排除致死性病變（即使有慢性疾病的病理變化，但是該變化不足以造成猝死）；（2）無致命性外傷：解剖檢驗肉眼觀未發現致命性損傷；（3）無中毒、高低溫死亡、電擊死亡等證據；（4）死亡與輕微外傷之間有明顯因果關系，死亡迅速，一般在2 min 之內，外傷作用的部位在敏感部位；（5）死亡經過及死亡環境非常明確，最好有目擊證人；（6）法醫學尸體檢驗僅見到一般急死的死亡變化，沒有特異性的病理變化。

兩案例均按照上述六個條件進行鑒定:例1 系頸部被擊打后，外力波及頸動脈竇使頸動脈竇內血壓迅速升高，引起壓力感受器強烈興奮，通過迷走神經反射導致心臟驟停，傷者立即倒地不醒，數分鐘后醫生趕到檢查時發現已無呼吸、心跳，死亡經過迅速，現場有數名目擊者，死亡迅速，外傷輕微，尸檢病理檢查未發現致死性病變及外傷，毒物化驗亦未檢出毒物，法醫學尸體檢驗僅見到一般急死的死亡變化，沒有特異性的病理變化，符合抑制死特征。例2 系胸腹被擊打后立即倒地死亡，死亡經過及環境非常明確，尸檢僅發現劍突下2.0 cm 處略偏左側，有1.8 cm×0.9 cm 大小的不規則片狀皮膚暗紅變色，上述損傷輕微（不足以引起其死亡），病理檢查未發現致死性病變，毒物化驗檢測出酒精成分，每100 mL 血液中含量為10.4 mg，未發現其他毒物，尸檢僅見到一般的急性死亡變化，沒有特異性的病理變化，故亦符合抑制死特征。