危重患者無創血壓及有創血壓監測相關影響因素的研究進展

暴 曉，祝紅娟，梁曉晶，路林靜

血壓是指血液在血管內流動時，對血管壁產生單位面積的側壓力，由心臟的搏動而產生，推動血液在血管內流動的動力，是基本的血流動力學監測項目，也是危重患者重要的生命體征之一[1]。臨床上常用的監測方法為無創血壓及有創血壓，相關研究表明，無創及有創血壓監測的判斷有一定的相關性，但也存在差異，且結果互相矛盾[1-5]。血壓監測作為危重患者的重要監測指標，如何對其進行準確判讀，對提高臨床治療與護理意義重大[6]。

無創血壓監測（Non-Invasive Blood Pressure，NIBP）研究開始于1875年，19世紀80年代，間斷無創測壓法就已被生理學家Saumel VouBasoh發現并提出[7]。有柯氏音法和示波法兩種，臨床中常用測量方式為示波法，采用無創袖帶震蕩技術的血壓監測法，在袖帶充氣達到一定壓力值后，全面阻止血管內動脈血流，利用肱動脈血管壁的振動在袖帶中產生一種氣體震蕩波，通過計算得出相應的收縮壓與舒張壓[8]。有創血壓監測（Invasive Blood Pressure Monitoring, IBPM），是持續監測的過程，通過心臟每一次射血，監測其每一博血壓的變化。在臨床中，首先選擇一側肢體動脈，進行Allen's試驗，結果為陰性，方可進行穿刺置管，穿刺成功后連接測壓管路，調整傳感器位于患者腋中線第四肋間水平，規范校零，讀數即可[9]。本文針對危重患者無創血壓及有創血壓監測的相關影響因素與研究進展，進行了以下分析總結。

1 無創血壓及有創血壓監測的應用分析

1.1 無創血壓監測的優勢與不足 無創血壓監測的優點為：對患者的創傷性較小，操作簡單便捷，方便護理人員掌握和使用。缺點為：無法及時記錄患者瞬間的血壓變化，當患者出現肢體活動行為或袖帶的松緊程度不合適，血壓測量結果準確性就必然會受到影響。出現血壓波動時，需要頻繁測量，時間過長還會導致患者出現肢體麻木、測壓部位皮膚因袖帶過度擠壓產生的皮膚淤紫等臨床表現[10]。

1.2 有創血壓監測的優勢與不足 有創血壓測量的優點為：可以迅速反應患者動脈血壓變化，進行動態化的持續測量，對于休克、嚴重心肌梗死和心力衰竭、低溫麻醉和控制性降壓、接受復雜大手術等危重患者來講，更能及時準確地掌握血壓變化，為危重患者治療提供可靠依據，提升救治成功率[11-12]。但此種測量方式屬于侵入性操作，會對機體本身帶來一定程度的損傷，操作不當會引發感染、血栓、出血等并發癥[13]。

1.3 無創血壓監測與有創血壓監測之間的差異 危重患者無創血壓與有創血壓之間有一定的差異，有研究表明[3]，有創收縮壓大于無創收縮壓、有創舒張壓小于無創舒張壓、有創脈壓大于無創脈壓，而有創平均壓等于無創平均壓。采用平均壓的監測數值對比收縮壓或舒張壓數值，可以消除無創血壓和有創血壓測量之間的差異。也有人認為[2]，收縮壓在100～150 mmHg的患者，無創血壓測量與有創血壓測量的結果無明顯差異。黃程[11]等人的研究結果與之相似，認為收縮壓在90～140 mmHg的患者，無創血壓測量與有創血壓測量的結果無明顯差異。但也有研究表示[14]，有創血壓與無創血壓對比后發現，收縮壓會高出5～20 mmHg。影響危重患者無創及有創血壓的因素也有不同結論，由此可見危重患者無創血壓及有創血壓的相關性還需臨床進一步研究。

2 各類危重患者無創血壓及有創血壓監測的相關影響

2.1 休克期的危重患者 早在1997年 Campbell[15]等人就指出，在危重患者休克期的研究中發現，無創血壓可能提供不準確或較高的數值，而有創血壓能準確反映休克時的血壓狀態。張春花[16]等人在休克的嚴重創傷患者中發現，進行有創血壓監測的病死率較低。 有相關文獻指出[17-18]，患者休克時，動脈搏動較弱，如此時進行無創血壓監測，很容易出現反復充氣、測量部位長時間、充血等現象，從而導致血壓指標異常，無法提供連續可靠的血壓數據，耽誤救治時間，增加危重患者死亡風險。而有創血壓能夠持續敏感地反映血壓變化，監測休克期危重患者血壓情況，迅速制定治療方案，保障患者的生命安全，具有重要的臨床指導意義。來芬華[19]等人也表示，在危重患者休克期的無創血壓監測時，如測得血壓偏低，那么預估患者實際血壓更低，應盡可能采用有創血壓測量，以免無創血壓監測的數值影響危重患者疾病的早期診斷與治療。關于休克期有創血壓的測量，張春花[20]等人的數據研究發現，休克期肱動脈收縮壓及舒張壓明顯高于橈動脈。張春花及徐曉軍[20-21]等人，都指出關于老年膿毒癥性休克患者在休克期應該依據有創血壓監測值的動態變化及時調整治療策略，并警惕無創血壓監測時“假性高血壓現象”的誤判，延誤病情的診治及治療計劃的及時調整。所以，對于危重休克患者應盡早建立有創血壓，才能盡早反映出休克期危重患者真實的血壓水平。

2.2 高血壓病理因素的危重患者 對于危重患者無創血壓監測、有創血壓監測相比正常血壓下無創血壓測量與有創血壓測量，在病理下的低血壓和高血壓有統計學差異。黃程[11]等人，對收縮壓在<90 mmHg或>140 mmHg時無創和有創血壓監測的相關參數與收縮壓在90～140 mmHg的無創和有創血壓監測的相關參數進行比較，發現有明顯差異。所以，對于危重患者高血壓的控制還存在控制率低及意識不足，根據2012-2015年中國及一些亞洲國家的調查結果顯示：成年人（≥18歲）的高血壓患病率為23.2%，比2002年（18.8%）增加了約5%，高血壓的管理雖得到了改善，但仍處于較低水平，其知曉率、治療率和控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%[22]。在印度[23]、日本[24]高血壓的發病率和患病率也在增加，因此實時監測和早期診斷極其重要。蘇曉霞[3]等人對于高血壓患者無創血壓監測相比有創血壓監測的研究發現，收縮壓平均低10.02 mmHg，舒張壓平均高4.96 mmHg。鄒春莉[25]等人的研究也發現，無創血壓對比有創血壓的收縮壓低10 mmHg，若患者有明顯動脈硬化者差距將近30 mmHg左右。由此可見，使用無創血壓監測或有創血壓監測，在高血壓時，需做早期監測。

2.3 不同年齡段的危重患者 針對不同年齡段的危重患者有創血壓與無創血壓的監測也有不同。司徒敏雄[26]對比了25例重癥患兒有創及無創血壓，監測結果表示：橈動脈有創血壓的平均收縮壓為（12.37±1.80）kPa，高于肱動脈無創血壓（12.01±1.53）kPa，檢測平均動脈壓分別為（8.78±1.50）kPa和（8.90±1.24）kPa，由此可見，患兒的平均動脈壓在臨床上可較準確提供有效參數。王彬彬[27]等人，將患者分為30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～69歲，≥70歲，分為5組進行研究，結果表明：有創收縮壓均值比無創收縮壓均值高，有創舒張壓均值與無創舒張壓均值相似，有創平均動脈壓均值比無創平均動脈壓均值高。俞曉薇[28]等人，針對老年患者的無創血壓與有創血壓測量得出結論，無創血壓的收縮壓低于有創血壓，無創血壓的舒張壓高于有創血壓。總體來說，無論是有創血壓還是無創血壓，都會隨年齡增長而增加，而兩者之間的差值也會有所不同，但臨床上參考平均壓相對具有一定的準確性。

2.4 圍術期的危重患者 圍術期的血壓監測是最基本項目，危重患者的血壓監測結果的準確性和可靠性直接影響病情及療效的判斷[29]。有學者研究表明[30-31]，在全麻圍術期進行的無創血壓監測對比有創血壓監測的平均動脈壓結果一致性相似。但高萬露[32]等人，對全麻圍術期的下肢有創血壓與無創血壓的監測，得出結論：患者下肢踝部無創血壓與同側足背動脈有創血壓之間存在顯著差異。這是因為麻醉狀態的血液流速快于血管壁的血液流速，而無創血壓是血管壁的壓力，所以低于有創血壓；其次，有創置管需放入血管內部，血液循環產生動力，而部分血流的動力轉變成壓強，導致測量的血壓偏高[33]。隨著術后麻醉效果逐漸減退，此時有創血壓和無創血壓測量數據差異較小或無差異。在Juri[34-35]等人的研究中對圍術期的患者也采用了兩種血壓研究方法，結果得出有創血壓監測更優勢于無創血壓監測。臨床上采用無創血壓監測及有創血壓監測兩種方法為患者進行血壓測量時，對其結果綜合評估，為圍術期血壓監測提供可靠依據。

3 小 結

總體來說，危重患者的有創與無創血壓影響因素較多，此次通過對休克期危重患者、不同病理因素、不同年齡段及圍術期的危重患者進行總結分析得出，采用有創血壓監測是危重患者的重要監測手段，如不能及時有效地建立有創血壓，盡量使患者收縮壓控制在90～140 mmHg期間的平穩狀態，或通過監測平均壓進行連續評估，方便護理人員掌握規律，及時發現變化趨勢，進行有效的指導治療，準確判斷不同疾病患者的血壓情況，及時為臨床提供有效資料。

4 展 望

目前，無創與有創血壓監測，已廣泛應用于臨床，但國外學者研究利用閉環反饋控制系統，進行血壓的自動調節[36]。閉環反饋系統是基于反饋原理建立的自動控制系統，指通過比較系統行為與期望行為之間的偏差，并消除偏差以獲得預期的系統性能，從而形成一個或多個閉環反饋回路[36]。該系統分為正反饋和負反饋，在醫學研究和臨床實踐中取得了較大進展，對于休克期、惡性高血壓、心臟驟停等血壓不在正常范圍的危重患者，需要及時采取措施給予糾正[36-37]。其次，連續無創動脈血壓監測方式[38]，也將成為危重患者常用手段，能夠對患者血壓實時監測，提高患者舒適度，減少醫療花銷，降低其它并發癥發生。針對存在動脈穿刺禁忌證、穿刺困難的患者，無創連續動脈血壓監測方式更方便臨床應用。可見，連續無創血壓監測及控制系統是未來醫學工程發展的方向[39]。