PPH 術聯合內扎外剝并保留皮橋治療重度混合痔的臨床應用研究

沈潔芳，劉利峰，胡明超，鞠璨

南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院普外科，江蘇蘇州 215228

俗話說“十人九痔”，混合痔是肛腸外科最常見的良性疾病之一，在人群中的發病率較高，約占總體肛腸疾病的87%[1]。傳統的痔可以分類為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅰ度痔瘡屬內痔，Ⅱ度痔瘡在排便時會脫出，可自行還納，Ⅲ度需要手助還納，而Ⅳ度則無法還納[2]，其中Ⅲ、Ⅳ度為重度混合痔，可供選擇的手術方式較多，各有優缺點，目的均在于減少肛周組織的損傷，使術后肛門的結構更加符合生理學特點，最大限度地保證患者的生活質量。因此，基于綜合考量各術式的優缺點，該科室提出PPH 手術結合內扎外剝并保留皮橋的聯合手術用以治療重度混合痔，并收到了較好的臨床療效，收納2017年9 月—2019 年8 月使用聯合術式治愈重度混合痔患者60 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的123 例混合痔患者為研究對象，其中60 例行PPH 聯合內扎外剝并保留皮橋手術為觀察組，兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 納入與排除標準

納入標準：以中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組在2006 年制訂的痔臨床診治指南[3]為依據，入選標準：Ⅲ、Ⅳ度需要手術的重度混合痔患者。排除標準：①合并惡性腫瘤或克羅恩病者；②合并有嚴重的心肺疾病者；③拒絕手術要求保守治療者。所有患者均經醫院倫理委員會討論后批準，并將手術方式告知患方，簽署知情同意書。

1.3 方法

觀察組：腰麻成功后取截石位，常規消毒手術區域，鋪單后再次對肛門內進行消毒，輕柔緩慢擴肛至4指，而后將擴肛環和圓錐形內栓置入肛門，7 號絲線將外部裝置縫合固定于肛周皮膚上，肛門內再次消毒后置入半環肛門鏡，使用2-0 普里林線于齒狀線上方3 cm的直腸黏膜下層做單荷包縫合，采用截石位4 點進針并出針，并于10 點以2-0 絲線帶線后穿過普里林線，增加對側牽引力以此保證最終切除吻合環的對稱性。完成荷包縫合后旋開吻合器，將圓錐吻合釘座頭插入荷包組織上方，收緊荷包線于近吻合器中心桿處收緊打結，后用帶線器將荷包線和用以平衡受力的絲線從吻合器兩側側孔內分別帶出后打結，牽拉荷包線旋緊吻合器，將荷包組織牽拉入吻合腔內至吻合器所示安全范圍內，激發吻合器，保持30 s 后將吻合器略旋松后緩緩旋轉退出肛門，檢查吻合口完整，切除的吻合環均勻，而后根據術中所見將殘余的內外痔情況進行選擇性的內扎外剝，最后進行皮橋整形術，將皮橋明顯隆起處與肛緣平行進行切開，而后輕柔提起兩端皮瓣，剝離外痔曲張的靜脈團和血栓，顯露內括約肌，保留齒狀線下1.5 cm 左右的肛管皮橋，為使皮橋松緊適宜需要進行修剪，以3-0 可吸收線縫合兩端皮瓣，檢查吻合口的滲血情況以及小動脈引起的搏動性出血并以3-0 可吸收線行平行吻合口的八字縫合，確認止血徹底，術后肛內放置明膠海綿及凡士林紗布一塊引流，外敷無菌紗布加壓包扎。

對照組：采用傳統內扎外剝術。兩組患者均預防性使用抗生素（二代頭孢或頭霉素類），如有過敏史者則更換，術后禁食6 h 后改流質飲食，出現尿潴留的患者予以留置導尿，2 d 后經膀胱訓練恢復后予以拔除，術后每日涂抹肛泰軟膏并進行常規換藥，術后第4～5 天予以出院。

1.4 觀察指標

對比觀察兩組患者的手術時間、黏膜外翻及肛門潮濕癥狀、肛門疼痛、術后住院時間、住院總費用、術后出血、術后水腫、皮贅發生；以及術后近遠期肛門墜脹及不適感、術后肛門狹窄等并發癥指標。

1.5 統計方法

使用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，其中計量資料以（）表示，組間比較先進行方差齊性分析，方差齊組間比較采用t 檢驗，方差不齊則采用秩和檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪時間為3 個月，形式為電話、門診。與傳統的內扎外剝手術相比，PPH 聯合手術的住院時間更短，術后的黏膜外翻和肛門潮濕以及術后肛門疼痛的發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），而在手術時間和住院費用方面，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組的手術情況對比（）

表2 兩組的手術情況對比（）

表3 兩組的術后情況對比[n（%）]

3 討論

在肛腸外科的良性疾病中，痔屬于臨床常見病，臨床表現簡單，易于診斷，在臨床治療重度混合痔方面，最常見、最有效的手段即為手術治療。隨著對痔的不斷了解，1975 年Thomson 首次提出了肛墊學說，Lorder 等又于1994 年提出肛墊下移學說[4]，進一步對疾病的演變做出詮釋。PPH 術是由意大利人Longo 于1998 年提出，此術式的主要特點是最大限度的保留肛墊，創傷相對較小，較適用于重度混合痔的治療[5]。一直以來，推動治療痔瘡新技術發展的不是傳統痔切除術的療效欠佳，而是希望通過減少術后疼痛以及并發癥，最終使得患者的生活質量得以提升。

該研究中，觀察組相對于對照組的住院時間更少，術后黏膜外翻和肛門潮濕以及術后肛門疼痛的發生率更低，得益于聯合手術的優勢，在PPH 手術后根據術中所見進行選擇性的痔核結扎，可以更徹底地治療內痔；并且PPH 手術自身創傷較小，齒狀線上的吻合口由于內臟神經痛覺遲鈍，因而患者可能沒有很明顯的疼痛感[6]；在手術時間方面，聯合手術的時間較對照組更長，治療費用方面，由于PPH 吻合器的使用，導致觀察組的總治療費用高于對照組。觀察組中有2 例患者在術后第5天出現吻合口活動性出血，保守無效后進行二次手術治療，手術方式為使用3-0 可吸收線八字縫合，止血徹底，術后予以禁食、止血等治療并觀察1 周后出院，而對照組的3 例出血均為粘膜滲血并且保守治療成功，國內孫麗娜等[7]學者納入168 例PPH 手術治療混合痔的研究中發生了6 例大出血（3.57%），均經麻醉并手術后止血。術后出血一直是痔手術的一大隱患，發生率大約在0.5%～2%[8]，而該研究中觀察組和對照組的術后出血發生率分別為3.33%和4.76%，均高于此數據，考慮由于納入的樣本均為重度混合痔患者，術前均存在不同程度的黏膜充血和水腫，因此吻合條件差于一般混合痔的患者，導致術后出血率的增加，除此以外，也可能是由于術中切除過多黏膜，止血效果不佳的可能性增加，因而也會導致出血風險。該研究的不足在于樣本量偏少，隨訪時間較短，因此，可在接下來的研究中將進一步擴大樣本量，并且延長隨訪時間，使得研究結果更有意義，從而指導臨床開展診療。

綜上所述，PPH 術結合內扎外剝并保留皮橋治療重度混合痔在治療重度混合痔方面有著創傷小，恢復快，疼痛輕的特點，值得在臨床推廣應用。