缺血性心肌病介入策略的臨床探討

趙闖

無錫明慈心血管病醫院胸痛中心，江蘇無錫 214000

冠心病是目前威脅人類健康的主要疾病，而缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是冠心病的一種臨床類型。冠心病發病后心肌細胞長期缺血，進一步發生心肌廣泛纖維化，導致心臟功能異常，患者常因心功能不全反復發作而多次住院治療，生活質量差。缺血性心肌病的患者多患有冠心病多年，對行冠脈介入治療的預期效果期望值低；又因患者入院后心功能差難以耐受長時間臥位，因而缺血性心肌病的治療策略常常難以選擇冠脈介入治療。心臟磁共振檢查是缺血性心肌病的一種重要的無創檢查手段，心臟磁共振檢查既具有耐受性好的優點，又可以評估存活心肌。該研究方便選擇從2015 年1 月—2018 年1 月截止的心內科住院治療的缺血性心肌病伴心力衰竭患者62 例，分為兩組，通過觀察對術前行心臟磁共振檢查，評估病變區有心肌細胞存活的患者，給予一定的治療，從而對缺血性心肌病患者治療策略的制定提供了臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院心內科住院治療的缺血性心肌病伴心力衰竭患者62 例，分為兩組，兩組患者入院后均行心臟磁共振檢查提示心肌存活，所選患者均簽署知情同意書，并經患者家屬同意及經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①心功能Ⅱ～Ⅲ級；②心臟彩超提示心肌的室壁變薄及節段運動異常，左室舒張末期內徑＞60 mm，左心室射血分數＜35%；③曾行冠狀動脈CTA或冠脈造影檢查提示至少單支冠狀動脈狹窄＞70%。

排除標準：①明確診斷的其他類型心臟病：擴張型心肌病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病等；②伴發中重度肝腎功能不全、腦血管意外、感染性疾病等；③長期貧血及甲亢的患者。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料，包括年齡、心功能分級、冠狀動脈CTA 或冠脈造影檢查結果等，所有患者入院后均行心臟磁共振檢查并提示心肌存活，分別觀察兩組患者左室舒張末期內徑（LVEDD）及左心室射血分數（LVEF）的變化情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，進行t 檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料對比

所有患者入院后均行心臟磁共振檢查并提示心肌存活，患者一般資料均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者心功能變化情況對比

術前經心臟磁共振檢查并提示病變區有心肌存活的缺血性心肌病患者，如果在常規藥物保守治療的基礎給予PCI 介入治療開通病變血管，患者心功能優于藥物治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能變化情況對比（）

表2 兩組患者心功能變化情況對比（）

3 討論

近年來冠心病的發病率逐年升高，冠心病發病后心肌細胞長期缺血，進一步發生心肌廣泛纖維化，導致心臟功能異常，患者常因心功能不全反復發作而多次住院治療，生活質量差，盡管臨床上出現多種治療心衰的新藥如：新活素、左西孟旦、依伐布雷定、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑等，但臨床治療效果仍不令人滿意。而患者多因冠心病多年，心肌大部分已發生變性及纖維化，對行PCI 介入治療的預期效果擔憂；且患者心功能不全，對手術的耐受性差，對手術風險顧慮，多不選擇介入治療。心臟磁共振檢查通過注射非選擇性組織間隙造影劑，這種造影劑因分子量大不易進入細胞內而滯留在組織間隙，病變區會出現首過灌注缺損及延時增強等現象，通過分析來評估心肌存活，結合無創性心電圖、心臟彩超檢查可進一步提高評估的可靠度，特異性及敏感性較高。

該研究通過觀察對術前行心臟磁共振檢查，評估病變區有心肌細胞存活的患者，給予行PCI 介入治療，發現患者心功能較僅藥物保守治療的患者多有明顯改善，患者心功能會有明顯提高，且PCI 治療組心功能改善明顯高于藥物治療組（P＜0.05），其中藥物治療組的左心室射血分數治療前為（32.25±4.64）%，藥物治療1 個月后為（44.27±5.82）%；左室舒張末期內徑治療前為（67.26±2.09）mm，藥物治療1 個月后為（56.08±4.19）mm。而PCI 治療組的左心室射血分數治療前為（30.45±5.26）%，PCI 治療1 個月后為（49.50±4.61）%；左室舒張末期內徑治療前為（68.02±3.23）mm，PCI 治療1 個月后為（53.45±4.42）mm（P＜0.05）。并與Perera D 等人[5]對心肌存活的缺血性心肌病患者的治療策略的臨床觀察結果相似，在Perera D 等人的實驗中當術前經心臟磁共振檢查并提示病變區有心肌存活的缺血性心肌病患者，如果在常規藥物保守治療的基礎給予PCI 介入治療開通病變血管發現患者左心室射血分數提升（98.9%vs 95.4%）及左室舒張末期內徑減少（93.4% vs 89.2%）均優于常規藥物保守治療。當冠脈發生閉塞后，心肌細胞對缺血常出現3 種反應情況：冬眠心肌、頓抑心肌、壞死心肌。壞死心肌指心肌細胞功能喪失，即使通過支架介入治療等方法恢復血液循環后心功能仍不會改善；頓抑心肌是心肌對冠脈急性缺血的反應，當病變區的缺血改善后，心肌細胞功能恢復，心功能提高；冬眠心肌是心肌細胞對冠脈慢性長期缺血的反應，當冠脈缺血得到改善后，心肌細胞的功能可全部或部分恢復，心肌細胞代謝和收縮功能提高，上訴兩種心肌細胞被稱為存活心肌，是行介入治療的適應證。缺血性心肌病患者常常患有冠心病多年，大部分有心肌梗塞病史，當冠脈急性閉塞時并未開通血管或只開通了部分血管，隨著病程的進展慢慢出現了心臟功能衰竭及心律失常等臨床表現，患者常常因心衰反復發作多次住院治療，而藥物治療有限，此時評估患者是否需開通血管來改善心臟功能成為臨床治療策略的一項重要選擇，金標準PET 檢查價格昂貴難以臨床開展，而常規的無創檢查方法心電圖、心臟彩超等評估手段臨床價值有限，如果結合心臟磁共振檢查將大大提高評估心肌存活的準確性，進而可為缺血性心肌病患者選擇介入治療方案提供依據，通過開通血管改善病變區的血液循環，使存活心肌（大部分為冬眠心肌）功能及代謝恢復，延緩心臟重構及心肌細胞進一步纖維化，抑制交感系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，改善患者預后及生活質量。

綜上所述，缺血性心肌病患者對有心肌存活再行介入治療開通血管可進一步提高心臟功能，但該研究樣本數少，觀察時間短，對比指標只為心臟超聲參數，且未納入其他因素對心功能的影響，期待更多相關研究出現，進而改善患者預后，制定完善的治療策略。