反轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

劉 帥 蔡群娣 唐杰龍▲

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山 528200；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院科教科，廣東佛山 528200

臨床操作技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育重要組成部分，目前教學(xué)醫(yī)院普遍采用傳統(tǒng)授課形式。醫(yī)學(xué)生在傳統(tǒng)模式課堂的平均注意力只維持在前15～20 min，之后注意力逐漸降低[1]。因此，教學(xué)醫(yī)院不斷探索教學(xué)改革以提高實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量。近年來反轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom，F(xiàn)C）得到越來越多的關(guān)注。國外研究顯示反轉(zhuǎn)課堂可較好調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)臨床思維模式，提高考試成績。國內(nèi)將反轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育起步較晚，證實(shí)反轉(zhuǎn)課堂在部分學(xué)習(xí)科目中具有一定有效性[2-3]。然而也有研究認(rèn)為不是所有科目都適合使用反轉(zhuǎn)課堂[4]。本研究以2018年6月至2020年1月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對(duì)象，評(píng)估反轉(zhuǎn)課堂的可行性和有效性，為教學(xué)醫(yī)院開展教學(xué)改革提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月1日至2020年1月18日在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐的實(shí)習(xí)醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)大綱要求掌握相關(guān)臨床技能操作的實(shí)習(xí)醫(yī)生。研究對(duì)象共110人，男、女生各55人，本科學(xué)歷81人、大專學(xué)歷29人，平均年齡（22.3±1.1）歲，臨床實(shí)踐時(shí)長（15.9±9.6）周。

將110名研究對(duì)象隨機(jī)分為反轉(zhuǎn)課堂組（FC）和傳統(tǒng)課堂組（traditional classroom， TC），每組各55人。兩組的年齡、性別、學(xué)歷、培訓(xùn)前在臨床實(shí)踐時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

每組研究對(duì)象接受內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心肺復(fù)蘇術(shù)等系統(tǒng)臨床技能操作培訓(xùn)，包括：胸腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、手術(shù)區(qū)消毒、鋪單、換藥、切開縫合、拆線、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、妊娠腹部四步觸診檢查法、小兒體格生長指標(biāo)測(cè)量、小兒骨髓穿刺術(shù)（脛骨）、小兒腰椎穿刺術(shù)、成人單人心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。FC組與TC組的師資相同。教學(xué)方式具體如下。

1.2.1 FC組教學(xué)方式 課前由教師提前一周發(fā)給學(xué)生教學(xué)視頻，視頻出自《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》[5]內(nèi)DVD光盤內(nèi)容。學(xué)生自主學(xué)習(xí)視頻內(nèi)技能操作及查閱相關(guān)資料。課中抽取2名學(xué)生在教學(xué)模型上進(jìn)行操作（用時(shí)15 min）；學(xué)生自主提出問題，并分組討論及發(fā)言（用時(shí)20 min）；教師引導(dǎo)、總結(jié)、布置課后作業(yè)（用時(shí)10 min）。課后學(xué)生完成作業(yè)、填寫調(diào)查問卷。

1.2.2 TC組教學(xué)方式 課前由教師不提供教學(xué)視頻，由學(xué)生自主預(yù)習(xí)。課中教師授課（用時(shí)20 min）；教師進(jìn)行操作演示（用時(shí)10 min）；教師提問及學(xué)生回答（用時(shí)10 min）；教師總結(jié)、布置課后作業(yè)（用時(shí)5 min）。課后學(xué)生完成作業(yè)、填寫調(diào)查問卷。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Tang等[2]開發(fā)的問卷調(diào)查表，包括課程評(píng)價(jià)和自我能力評(píng)價(jià)，共計(jì)14項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不同意計(jì)-1分；中立計(jì)0分；同意計(jì)1分。研究對(duì)象于培訓(xùn)當(dāng)年末參加臨床技能操作考核，采用《湘雅臨床技能培訓(xùn)教程》[6]中各項(xiàng)臨床技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，調(diào)查問卷采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生課程評(píng)價(jià)比較

所有研究對(duì)象均參與問卷調(diào)查，排除所有指標(biāo)都選相同選項(xiàng)的問卷，共計(jì)收集到有效問卷601份（有 效 率78.1 %），其 中FC組325份（有 效 率84.4%），TC組276份（有效率71.7%）。課程評(píng)價(jià)指標(biāo)共有9項(xiàng)，其中指標(biāo)①～⑥為正面評(píng)價(jià)，⑦～⑨為負(fù)面評(píng)價(jià)。課程正面評(píng)價(jià)上，F(xiàn)C組較TC組更認(rèn)同指標(biāo)①、⑤、⑥，評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。而兩組在指標(biāo)②～④評(píng)價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但各組內(nèi)絕大多數(shù)持認(rèn)同態(tài)度。課程負(fù)面評(píng)價(jià)上，F(xiàn)C組較TC組更認(rèn)同指標(biāo)⑦～⑨，評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組不認(rèn)同或持中立態(tài)度的占絕大多數(shù)，見表2。

2.2 兩組學(xué)生自我能力評(píng)價(jià)比較

自我能力評(píng)價(jià)指標(biāo)共有5項(xiàng)，其中關(guān)于指標(biāo)①～④，兩組間評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且FC組更認(rèn)同上述觀點(diǎn)，分別為72.6%、80.3%、80.9%、62.8%。在提高科研思維能力上，雖然兩組間評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但FC組（46.2%）較TC組（40.6%）認(rèn)同該項(xiàng)觀點(diǎn)的比例更高，見表3。

表2 兩組學(xué)生課程評(píng)價(jià)比較[n（%）]

表3 兩組學(xué)生自我能力評(píng)價(jià)比較[n（%）]

2.3 兩組學(xué)生技能考核成績比較

兩組研究對(duì)象在臨床技能操作年度考核中，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、CPR等項(xiàng)目的成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4，圖1。

表4 兩組學(xué)生臨床技能操作年度考核成績（±s，分）

表4 兩組學(xué)生臨床技能操作年度考核成績（±s，分）

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圖1 兩組臨床技能操作年度考核成績

3 討論

反轉(zhuǎn)課堂最初被稱為classroom flip，后因美國教師喬納森·伯爾曼、亞倫·薩姆斯等成為領(lǐng)軍人物后[7]，受其慣用fliped classroom影響，此后研究者多用該術(shù)語。國內(nèi)引入后將其翻譯為反轉(zhuǎn)課堂、翻轉(zhuǎn)課堂、反轉(zhuǎn)教學(xué)、反轉(zhuǎn)式教學(xué)模式等。反轉(zhuǎn)課堂結(jié)合了行為學(xué)與建構(gòu)學(xué)理論，課堂以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與交流。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，各類教學(xué)視頻的可實(shí)現(xiàn)化，近幾年將反轉(zhuǎn)課堂與醫(yī)學(xué)教育相融合的研究和實(shí)踐在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中受到越來越多的重視[8-9]。在國家鼓勵(lì)進(jìn)行教學(xué)改革的推動(dòng)下，本研究應(yīng)用反轉(zhuǎn)課堂對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)臨床技能操作培訓(xùn)。通過分析研究對(duì)象對(duì)課程評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為反轉(zhuǎn)課堂更能激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，且沒有太多負(fù)面效應(yīng)，如太多壓力、占用太多業(yè)余時(shí)間等，并希望可以用于其他課程教學(xué)上。這與目前國外運(yùn)用反轉(zhuǎn)課堂在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如藥學(xué)[10]、生理學(xué)[11]、流行病學(xué)[12]等科目的研究結(jié)果一致，證實(shí)反轉(zhuǎn)課堂更能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的掌握程度。

在自我能力的評(píng)價(jià)上，本研究中反轉(zhuǎn)課堂組的結(jié)果與其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)科目，如風(fēng)濕病學(xué)[13]、神經(jīng)外科學(xué)[14]、口腔醫(yī)學(xué)[15]、麻醉學(xué)[16]、乳腺外科[17]、婦產(chǎn)科[18]、急診醫(yī)學(xué)[19]、護(hù)理學(xué)[20]教學(xué)的研究結(jié)果一致，反轉(zhuǎn)課堂能更好培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力、提高實(shí)習(xí)醫(yī)生展示自我、表達(dá)觀點(diǎn)以及交流的能力，這與本研究預(yù)期結(jié)果相符。因?yàn)閭鹘y(tǒng)教學(xué)模式在課堂上是以教師為中心，學(xué)生通過教師的講解獲取知識(shí)，是被動(dòng)的輸入，學(xué)生參與度不高。然而反轉(zhuǎn)課堂是以學(xué)生為中心，學(xué)生通過自我展示與表達(dá)來完成教學(xué)任務(wù)，是主動(dòng)的輸出，學(xué)生不僅參與感強(qiáng)，更能通過組間討論來發(fā)現(xiàn)問題，這有利于學(xué)生完成知識(shí)內(nèi)化，構(gòu)建知識(shí)體系。顯然，這對(duì)實(shí)施反轉(zhuǎn)課堂的教師教學(xué)能力就有了較高的要求，教師既要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，又要對(duì)學(xué)生出現(xiàn)的問題進(jìn)行正確引導(dǎo)和糾正。建立健全師資培養(yǎng)體系也是今后需要深入研究的問題。

本研究將年度臨床操作考核成績作為評(píng)價(jià)兩組教學(xué)模式的客觀指標(biāo)，但結(jié)果顯示反轉(zhuǎn)課堂的作用并不優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，這可能與影響考試成績的不僅是培訓(xùn)方式，還與學(xué)生后期復(fù)訓(xùn)等因素有關(guān)。因此，選擇何種或如何制定評(píng)價(jià)反轉(zhuǎn)課堂實(shí)施效果的客觀指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在教學(xué)醫(yī)院系統(tǒng)臨床技能操作培訓(xùn)中，反轉(zhuǎn)課堂因其以實(shí)習(xí)醫(yī)生為中心的教學(xué)特點(diǎn)，在增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、臨床思維和交流能力上優(yōu)于傳統(tǒng)課堂，建議在教學(xué)醫(yī)院深入開展。