播散性帶狀皰疹一例

嚴 丹 袁靜萍 閻紅琳 江 珊 任俊奇 饒 潔

1武漢大學人民醫院病理科，武漢，430060；2武漢大學人民醫院皮膚性病科，武漢，430060

播散性帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種臨床少見的皮膚感染性病變，多見于老年人或免疫功能受抑制的人群，其臨床特征為皮疹泛發且嚴重，早期易誤診為其他疾病。本文報道播散性帶狀皰疹一例并復習相關文獻，對其臨床病理特點、診斷及鑒別診斷進行分析，以提高臨床及病理醫師對播散性帶狀皰疹的臨床病理特征的認識。

臨床資料患者，女，51歲。左下肢出現紅斑及水皰伴陣發性針刺樣疼痛20余天，加重泛發至全身伴發熱1周入院。曾就診于當地縣醫院考慮為“皮膚感染”并予以“頭孢、地塞米松”等對癥支持治療，癥狀稍有好轉后出院。1周前，患者皮疹加重并泛發至全身伴發熱，疼痛明顯；既往類風濕關節炎數十年并規律性口服甲氨蝶呤片(5 mg/次，2次/周)。無特殊傳染病史及家族病史。

皮膚科情況：全身散在分布粟粒至黃豆大暗紫紅色斑疹、丘疹及丘皰疹，部分融合成片，其上中央處可見褐色痂皮，皰疹處尼氏征(-)，左下肢皮疹嚴重，呈簇集性分布，左小腿處可見一乒乓球大潰瘍面，上覆褐色痂皮，周圍見瘀斑(圖1、2)。

圖1 全身散在分布粟粒至黃豆大暗紫紅色斑疹、丘疹及丘皰疹，局部融合成片，其上中央處可見褐色痂皮 圖2 左下肢皮疹呈簇集性分布，粟粒至黃豆大暗紫紅色斑疹、丘疹及丘皰疹，部分融合成片，左小腿見片狀潰瘍面，上覆褐色痂皮，周圍見瘀點、瘀斑 圖3 表皮內水皰形成，表皮細胞廣泛壞死凋亡，皰內近表層尚存少量存活棘層細胞，胞漿淡染，伴較多纖維素及中性粒細胞，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤(HE,×40) 圖4 皮膚表皮內水皰形成，皰內近表層尚存少量存活棘層細胞，可見多核巨細胞(HE,×200)

實驗室檢查：血常規WBC 9.72×109/L，NEU% 86.4%，LYN% 7.0%，C反應蛋白升高(144 mg/L)，血清淀粉樣蛋白A(SAA)> 200 mg/L；CD3、CD4、CD8等免疫細胞計數均降低；HIV抗體陰性；盆腔CT顯示雙側髂血管區、腹股溝多發淋巴結腫大。組織病理示：表皮內水皰形成，表皮細胞廣泛壞死凋亡，皰內近表層尚存少量結構正常的棘層細胞，胞漿淡染，部分細胞核深染，核膜皺縮不規則，核周可見空暈，部分細胞核淡染，呈空泡狀，核仁明顯，個別細胞核可見核內包涵體，可見個別多核巨細胞，皰內可見較多纖維素滲出及中性粒細胞浸潤，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤(圖3、4)。皰底刮取物細胞學涂片檢查示：較多中性粒細胞、淋巴細胞，可見多核巨細胞及核內包涵體。

診斷：播散性帶狀皰疹。治療：甲潑尼龍40 mg日1次，更昔洛韋250 mg日1次、頭孢哌酮1 g日2次抗感染，維生素B12肌注0.1 mg日1次營養神經，雙氯芬酸鈉緩釋片口服0.1 g日1次鎮痛及爐甘石局部皮損護理等對癥支持治療，考慮患者免疫力低下，停用“甲氨蝶呤”；入院第5天，患者體溫基本恢復正常，皮疹較入院時干涸，軀干仍有少許新發皮疹，甲潑尼龍以每日5 mg逐漸減量，其余治療不變。入院第15天，患者皮損均干燥結痂，局部痂皮脫落，疼痛緩解，好轉出院。出院1個月后復診，患者左下肢有3處皮損痂皮未脫落，全身其余區域皮損恢復良好，局部有少許色素沉著，無明顯疼痛；至今隨訪17個月，患者目前狀況良好。

討論水痘病毒初次感染時臨床上多表現為水痘或隱性感染，機體恢復后病毒仍持久潛伏于脊髓后根神經節內，待機體遇到各種誘發因素，病毒將沿周圍神經纖維移動到皮膚再次引發帶狀皰疹。播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹的一種特殊類型，發病率約占2%～10%，臨床上在原發區域外或相鄰皮膚節段外有20個以上水皰即可診斷，其臨床病理學特征與帶狀皰疹相似卻又有其獨特之處。播散性帶狀皰疹好發于老年人，平均年齡53歲，文獻中發病年齡在3～89歲均有報道[1]，且有研究表明隨著年齡每增加1歲，播散性帶狀皰疹發生的風險會增加1.064倍，提示年齡可能是其發病的影響因素之一[2,3]。本例患者年齡51歲，處于高發年齡段。激發播散性帶狀皰疹的發病機制目前尚未完全清楚。基礎疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及惡性腫瘤等是老年人常見的發病誘因；對中青年患者，勞累、精神壓力大、HIV感染及自身免疫性疾病等亦可引發疾病[4]。本例患者有“類風濕關節炎”并使用免疫抑制劑病史可能是其發病的誘因。播散性帶狀皰疹的臨床表現多樣，原發皮損多見于頭面部、胸背腹部、腰骶部及上下肢；皮損以紅斑水皰型為主，亦可為出血型、壞疽型或大皰型等混合性皮損，90.5%的患者在一周以內出現皰疹播散[5]，多數原發皮損伴有神經性疼痛，59.1%的患者出現發熱[6]。除上述典型皮膚損害外，播散性帶狀皰疹患者可出現皮膚外的表現，如病毒性腦膜炎等神經系統癥狀，以及角膜炎、眼球運動麻痹等眼部癥狀，或惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉等內臟激惹性癥狀，當這些非典型癥狀先于皮膚損害時易導致診斷及治療延誤[5]。本例患者除發熱外暫未出現其他皮膚以外的臨床表現，其原發皮損位于左下肢并伴有疼痛，從原發皮損到全身播散約13天，時間相對較長，可能與患者前期使用糖皮質激素有關，后期患者也出現發熱等癥狀，與文獻報道一致[5]。播散性帶狀皰疹的不同時期，其皮損的病理改變亦不同，早期病變鏡下表現為棘層細胞氣球樣變，即細胞腫脹，胞漿淡染，細胞核染色質聚集，核膜不規則增厚；隨著病情進一步發展，多數棘層細胞水腫破裂，表皮內皰形成，皰內可見水腫的棘層細胞、多核巨細胞及少數壞死的角質形成細胞，部分細胞核內可見嗜伊紅包涵體，同時皰內可伴有淋巴細胞、中性粒細胞及纖維素樣滲出物，真皮層內血管周圍以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。

播散性帶狀皰疹臨床表現及病理特征雖具有一定特殊性，仍需與卡波西水痘樣疹、皰疹樣天皰瘡、大皰性類天皰瘡等病鑒別，病理檢查水皰與表皮的位置關系、皰內主要炎性細胞類型及免疫熒光等均有助于鑒別診斷。

播散性帶狀皰疹臨床上常予以抗病毒、營養神經、調節免疫力及皮損局部護理等治療方案，對糖皮質激素的應用仍存在較大爭議。除以上傳統治療方案外，有研究者提出采用神經阻滯的治療方法有效的緩解疼痛并促進皮損的恢復[7]。早期積極治療，患者預后一般較好，約44.7%患者出現后遺神經痛[1]，約5.8%死亡[5]。