一例紅細胞生成性原卟啉病臨床分析及FECH基因檢測

楊秋萍 李小紅 聞 娟 張亞利 張宇飛 于建斌

鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州，450000

卟啉病是由血紅素生物合成的特異酶缺陷所導致的卟啉代謝異常綜合征。紅細胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria, EPP)是卟啉合成途徑中最后一個催化酶亞鐵螯合酶(ferrochelatase, FECH)活性下降引起原卟啉在機體皮膚、紅細胞、肝臟等全身組織蓄積，導致的以皮膚光敏感、肝損傷為主要臨床特點的遺傳性疾病。該病為不全外顯率的常染色體顯性遺傳，少數為常染色體隱性遺傳。現我們報道一例因亞鐵螯合酶活性下降引起的紅細胞生成性原卟啉病并對紅細胞生成性原卟啉病相關文獻進行復習。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，42歲。面部、雙手背紅斑、丘疹伴瘙癢33年余。患者日曬后皮膚紅斑伴瘙癢及燒灼感，避免日曬數日后皮損可消退，未治療。2年前患者面、手部皮膚出現密集膚色丘疹，偶有燒灼感及瘙癢，丘疹逐漸增多，多于春夏季、日曬后癥狀加重，秋冬季好轉，多次于多家醫院就診，診斷不明，治療效果欠佳。發現肝功能異常30余年(患者自訴，未見肝功能化驗報告單)，曾多次于多家醫院就診，未明確病因。發病以來，神志清，精神可，食欲正常，大小便無明顯異常，體重無減輕。病程中無發熱、關節痛等其他癥狀。未婚未育，祖父母及父母已去世，原因不詳。3姐1兄及其后代均身體健康，無類似患者，其伯父有不典型光敏感病史，已去世。

體格檢查：T 36.5℃，P 87次/分，R 20次/分，BP 110/70 mmHg，發育正常，神志清楚，查體合作。心肺檢查未見異常，腹平坦，無胃腸型，無蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，腹部無壓痛及反跳痛。皮膚科情況：前額、眼瞼、鼻、面頰、口周、耳部紅斑，皮膚紋理增粗，有蠟樣光澤，口周及鼻旁可見放射狀紋，呈早老面容(圖1)，雙手背及手指伸側密集膚色粟粒大丘疹，皮膚增厚，呈鋪路卵石樣外觀,以雙手虎口區明顯(圖2)。實驗室檢查：血常規紅細胞、白細胞計數正常范圍，血紅蛋白127 g/L，血小板計數119×109/L。血生化：尿酸233 μmol/L、谷丙轉氨酶300 U/L、谷草轉氨酶216 U/L、谷氨酰轉肽酶825 U/L、堿性磷酸酶221 U/L、總膽紅素33.40 μmol/L、直接膽紅素14.80 μmol/L、間接膽紅素18.6 μmol/L、免疫球蛋白G 17.370 g/L。傳染病檢查、尿常規、糞常規、凝血功能、鐵三項、病毒全套、血糖、糖化血紅蛋白、補體、結締組織病全套均未見異常。胸部CT示：右肺下葉點狀鈣化、雙肺下葉胸膜下輕微炎癥，右側第6/7肋陳舊性骨折。彩超示：心臟、肝膽胰脾、泌尿系均未見異常。

圖1 1a：面部紅斑，前額、眼瞼、鼻、面頰、口周皮膚紋理增粗，有蠟樣光澤；1b：口周及鼻旁可見放射狀紋，呈早老面容

1.2 方法

1.2.1 收集患者尿液、糞便、血液，肉眼觀察其特征并對收集的標本行Wood燈檢查，與正常人的標本進行對比；對患者皮損行皮膚鏡檢查，觀察皮損皮膚鏡下的特征。

1.2.2 選取患者面部典型皮損行組織病理檢查，并行特殊染色。

1.2.3 收集患者外周血，行Sanger測序，并與100名正常人基因進行對比。對患者皮膚行免疫熒光檢查。

2 結果

患者尿液(圖3)：肉眼可見呈褐色，Wood燈下呈淺粉色(正常人尿液白色)；糞便(圖4)：Wood燈下呈淺粉色；血液(圖5)：Wood燈下血清呈淺粉色(正常人血清呈白色)；外周血涂片(圖6)檢查電光源見大量紅細胞，熒光相見大量紅細胞的紅色熒光(正常人未見大量紅細胞)；皮膚鏡示：可見大量被黃白色間隔分開的淡紅色卵狀結構，其上可見黃白色均質球狀結構(圖7)。組織病理(面部皮膚)示：表皮角化過度，基底層色素增加，真皮內成纖維細胞增生，局部可見粉色團塊狀物質，并見日光彈力纖維變性，特殊染色：真皮內團塊狀物質PAS(+)；剛果紅(±)(圖8)。皮膚免疫熒光檢查示：IgM、IgA、IgG、C3、C4均為陰性。基因檢測(圖9)：FECH基因c.181C>T(p.Q61X)雜合變異，同時有IVS3-48C(T>C)。患者未婚未育，祖父母及父母已故，兄弟姐妹未行基因檢測。與100名正常人基因進行對比，未見此突變。

圖3 患者與正常人尿液對比 3a：自然光下從左到右分別為患者尿(褐色)、正常人尿(淺黃色)；3b：Wood燈下從左到右分別為患者尿(淺粉色)、正常人尿(白色) 圖4 患者糞便 4a：自然光下患者糞便；4b：Wood燈下患者糞便(淺粉色) 圖5 患者血清與正常人血清對比 5a：從上至下分別為自然光下患者血清、Wood燈下患者血清(淺粉色)；5b：從上至下分別為自然光下正常人血清、Wood燈下正常人血清(白色)

6a：患者熒光相見大量紅細胞的紅色熒光(×200)；6b：患者電光源下見大量紅細胞(×200)；6c：正常人熒光相未見紅細胞紅色熒光(×200)；6d：正常人電光源下未見大量紅細胞(×200)

圖7 皮膚鏡 7a：(面部紅斑)可見大量淡紅色卵樣結構，其上可見黃白色點球狀結構，卵樣結構之間可見白色間隔；7b：(手部丘疹)黃白色均質球狀結構 圖8 組織病理 8a:表皮角化過度，基底層色素增加，真皮內成纖維細胞增生，局部可見粉色團塊狀物質，并見日光彈力纖維變性(HE，×100)；8b:特殊染色：PAS(+)(×100)；8c:剛果紅(±)(×100)

9a：先證者發現FECH基因突變c.181C>T(p.Q61X)；9b：先證者FECH基因突變IVS3-48C(T>C)c.333-48T>C；9c、9d：正常人FECH基因檢測，未發現突變

根據患者臨床表現、組織病理檢查、Wood燈下血尿糞便、血涂片和皮膚熒光檢查及基因檢測，診斷EPP。治療：(1)嚴格避光：涂防曬劑、戴防曬衣帽等；(2)藥物治療：消膽胺，β-胡蘿卜素每日180 mg；保肝藥物(雙環醇片25 mg，日3次，谷胱甘肽片50 mg，日3次)。隨訪至今，患者皮損無明顯進展。

3 討論

卟啉病是一種卟啉代謝異常綜合征，因血紅素生物合成過程中特異酶缺陷導致。血紅素參與血紅蛋白的組成，存在于機體內所有組織，血紅素生物合成步驟分8步，分別由8種不同的酶(ALA合成酶、ALA脫水酶、PBG脫氨酶、尿卟啉原III聚合酶、尿卟啉原脫羧酶、糞卟啉原氧化酶、原卟啉原氧化酶和亞鐵螯合酶)參與[1]。紅細胞生成性原卟啉病是由于FECH基因突變導致。

1953年Kosenew等首先報道了一例“不典型的夏令水皰癥”，該患者紅細胞及糞中原卟啉水平較高，Magnus等在1961年將其確定為獨立的卟啉病，并命名為EPP[2]。EPP患者的FECH活性下降，常因染色體18q21.3的基因突變引起，為正常人的15%～25%。EPP是以皮膚光敏感、肝損傷為臨床特點的遺傳性疾病，多為不全外顯率的常染色體顯性遺傳，少數為常染色體隱性遺傳[3]。EPP常在兒童期發病，臨床上可表現為光敏感性增加，日曬后裸露部位尤其鼻、雙頰及手背出現強烈的燒灼感、針刺感及癢感，隨后暴露部位可出現紅斑、瘀點、水腫，病情反復發作后可見蠟樣瘢痕，面容呈現早老現象、雙手背皮疹呈鵝卵石鋪路樣改變且尤以橈側及虎口區較明顯，常伴有肝損害等，嚴重者可出現肝硬化、多功能臟器損害和神經損害等[4]。原卟啉在紅細胞中蓄積可引起紅細胞中原卟啉增加，原卟啉可通過肝臟排入到膽汁及糞便中，引起膽汁和糞便中原卟啉增高，因原卟啉為非水溶性，不引起尿卟啉的增高[5]，因此患者紅細胞、血漿、膽汁和糞便中原卟啉增加，有助于診斷。本例患者兒童時即表現為光敏感性增加，常于日曬后皮疹加重，春夏交換季癥狀明顯，秋冬季癥狀減輕，面頰、口周皮膚紋理增粗，有蠟樣光澤，口周及鼻旁可見放射狀紋，雙手背橈側及虎口區出現大量膚色丘疹呈鵝卵石鋪路樣外觀。患者血尿在Wood燈下可呈現粉紅色熒光；血涂片檢查電光源見大量紅細胞，熒光相見大量紅細胞的紅色熒光；組織病理示表皮細胞空泡化，細胞間水腫，真皮淺層血管內皮細胞溶解及空泡化，血管周圍PAS陽性、嗜酸性沉積物；皮膚免疫熒光檢查IgM、IgA、IgG、C3、C4均為陰性；基因檢測發現FECH的兩個突變即c.181C>T(p.Q61X)和IVS3-48C(T>C)。因檢測條件限制，未進行血尿糞原卟啉定量檢測，但根據患者臨床表現、組織病理檢查、基因檢測、血尿糞Wood燈下表現、血涂片檢查，可診斷為EPP。本例患者肝功能異常30年余，查肝功能示異常，懷疑可能為EPP所致，本例患者未出現腹痛、神經病變等臨床癥狀。

目前國內外對紅細胞生成性原卟啉病均有報道，在萬方醫學網上以“紅細胞生成性原卟啉病”為檢索詞，年限不限，共搜索到33篇相關報道；在維普上以“紅細胞生成性原卟啉病”為檢索詞，搜索到99篇相關文獻；在Geenmedical上以“erythropoietic protoporphyria”為檢索詞，共檢索到997篇相關報道；在Pubmed上以“erythropoietic protoporphyria” 為檢索詞，年限為近10年，共檢索到659篇相關報道。叢林等[6]指出可運用β-胡蘿卜素治療、中波紫外線(UVB)/窄譜UVB或補骨脂素長波紫外線(PUVA)提高光耐受性，可運用Afamelanotide光損傷保護劑，EPP引起的嚴重肝臟損害可行肝移植術。Wulf等[7]報道了一種新的治療方法，運用體外紅細胞光動力療法降低EPP患者紅細胞中原卟啉的含量，從而可以增加患者的光耐受性。Tu等[8]報道了在兒童EPP患者中，用西咪替丁可顯著改善患者皮損情況。Yoshida等[9]報道了EPP相關性肝臟疾病患者運用放血療法降低血原卟啉水平并可降低肝酶活性，從而改善患者臨床癥狀。多篇報道介紹了運用肝臟移植、骨髓移植、β-胡蘿卜素、Afamelanotide光損傷保護劑等改善患者EPP癥狀[10,11]。

紅細胞生成性原卟啉病(EPP)需與肝性紅細胞生成性卟啉病(HEP)、日光性蕁麻疹、光毒性或光敏性接觸性皮炎、藥物反應、多形性日光疹、種痘樣水皰病、類脂蛋白沉積癥及皮膚淀粉樣變相鑒別。EPP由FECH的活性降低引起，多在兒童期發病，HEP是由于尿卟啉原脫羧酶(UROD)突變引起，在嬰兒時即可發病，兩者可通過組織病理檢查、基因檢測、臨床表現不同等進行鑒別。類脂蛋白沉積癥及皮膚淀粉樣變在病理上與EPP相似，均可見真皮乳頭透明樣物質沉積，但皮膚淀粉樣變PAS陰性，類脂蛋白沉積癥雖病理及特染與EPP相似，但臨床表現相差較大，可鑒別。日光性蕁麻疹、光毒性或光敏性接觸性皮炎、藥物反應、多形性日光疹、種痘樣水皰病可通過仔細詢問病史及組織病理檢查相鑒別。

避光對控制該病病情有一定作用，建議患者外出時涂防曬劑、穿戴防曬衣帽，消膽胺和β-胡蘿卜素對本病有效，消膽胺在原卟啉的腸肝循環中有一定的阻斷作用，可促進其排除，減輕皮損及光敏感性，服用β-胡蘿卜素后其在角質層可起到屏蔽作用，因此可減輕光敏感性。給予本例患者β-胡蘿卜素、消膽胺治療，因患者肝功能損害，同時給予保肝藥物，隨訪至今，皮損未見進展。

綜上所述，依據臨床皮損、紅細胞中原卟啉、血漿原卟啉、糞原卟啉、膽汁中原卟啉增加、組織病理檢查及基因檢測，可對EPP進行診斷，但由于目前很多醫院醫療條件有限，無法對患者原卟啉及基因進行檢測，極易造成誤診，延誤治療。當患者有高度光敏感性、腹痛或有神經病變時，需盡早行基因檢測，以及時準確診斷卟啉病，并對患者進行遺傳學咨詢。