快速康復結合人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折療效的Meta分析

王明友，王洪平，蘭玉平

1.大理大學臨床醫學院，云南大理671000；

2.攀枝花市中心醫院骨科，四川攀枝花617000

股骨轉子間骨折是指發生在股骨頸基底關節囊外部分至股骨小轉子下方5 cm范圍內的骨折，多好發于老年人群，占全身骨折的3%～4%，在髖部骨折中占比＞50%，圍手術期并發癥及死亡率高[1]。隨著我國人口老齡化現象加劇，股骨轉子間骨折的發病率呈逐年遞增的趨勢。由于老年患者全身機能減退，且常合并骨質疏松和多種內科疾病，保守治療極大地增加患者的死亡率，據報道死亡率可達60%[2-4]。因此目前多提倡手術治療，以降低死亡率，改善患者生活質量[5]。目前，內固定術是高齡股骨轉子間骨折主要的治療手段，但由于嚴重骨質疏松及老年身體機能減退，內固定失效風險大且不能早期下床行康復鍛煉，研究顯示，其內固定失效率可達50%[6]。而髖關節置換術能滿足患者早期下床活動的要求，同時隨著生物型假體技術的提升及后期骨長入進一步加強假體穩定性，降低了因骨質疏松而導致固定失效的風險，對恢復患者自理能力、減少術后并發癥有重要意義[7]。

ERAS理念是一種基于循證醫學的、有效的、多學科協作的圍手術期管理方案，近年來該理念在關節外科中的應用已趨于成熟[8-10]。它涉及了整個圍手術期的管理，以降低手術創傷的應激反應、減少術后并發癥、提高手術安全性及患者滿意度，從而達到快速康復的目的[11-12]。借鑒于ERAS在全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)中應用的臨床經驗，將ERAS理念與人工髖關節置換術相結合治療高齡股骨轉子間骨折將充分發揮兩者的優勢。目前國內學者已在高齡股骨轉子間骨折行髖關節置換術患者中逐步應用并優化ERAS理念，但尚無較為全面的系統評價Meta分析。本研究旨在通過Cochrane系統評價方法，全面檢索相關RCT和CCT，系統評價ERAS結合人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折的應用效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略本研究根據Cochrane協作網制訂的檢索策略系統檢索國內外公開發表的RCT和CCT，以主題詞結合自由詞的方法分別檢索PubMed、The Cochrane library、EMBASE、Web of Science、CNKI、CBM、萬方、維普等數據庫，檢索年限為各數據庫建庫至2020年7月10日，語種限定為中文和英文。英文檢索詞：“Hip Fractures”、“Enhanced Recovery After Surgery”；中文檢索詞：“股骨粗隆間骨折”、“股骨轉子部骨折”、“股骨轉子間骨折”、“轉子間骨折”、“快(加)速康復”。檢索步驟：(1)檢索PubMed等數據庫相關的系統評價或Meta分析；(2)根據相關文獻分析論文主題、摘要及關鍵詞等信息，明確本研究的主題詞及自由詞；(3)運用主題詞和自由詞進行文獻檢索，瀏覽文章標題及摘要排除不相關文獻；(4)閱讀全文，確定納入文獻。

1.2 文獻的納入、排除及質量評價

1.2.1 納入標準①研究類型：所有RCT和CCT；②研究對象：高齡股骨轉子間骨折行人工髖關節置換術圍術期應用ERAS理念的患者，性別及種族不限，假體類型不限，隨訪時間≥6個月；③干預措施：ERAS組遵循快速康復外科理念，即在對照組的基礎上術前開展更人性化的健康宣教、營養及心理評估，根據患者情況縮短禁食水時間；術中減少創傷和出血，優化輸液管理、疼痛與睡眠管理，優化術后飲食護理及指導，優化術后功能鍛煉，預防感染及靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，以及優化止血帶、引流管和尿管的應用等。④對照措施：Non-ERAS組采用傳統經典康復模式，即常規術前健康宣教、心理指導及禁食水，術后心理護理、病情觀察及相應處理。⑤結局指標：住院時間、費用及滿意度；惡心嘔吐、下肢深靜脈血栓、肺部感染、關節功能障礙等并發癥發生率及總體并發癥發生率；術后輸血率；術后髖關節Harris評分及NRS評分。

1.2.2 排除標準①排除綜述、個案報道、缺乏對照組的病例總結、重復發表、評論或會議論文及無詳細數據的研究文獻；②高齡股骨轉子間骨折未行人工髖關節置換術；③每組病例數＜29例；④未具體描述ERAS理念具體實施過程；⑤術后存在感染等相關并發癥；⑥隨訪時間＜6個月。

1.2.3 文獻質量評價采用Cochrane推薦的偏倚風險評估工具進行文獻質量評價[12]，包括：是否采用盲法，是否采用分配隱藏及分配隱藏方法是否合理，有無退出、失訪和脫落病例，是否選擇性報道結果及其他偏倚。由兩名研究員分別對其進行客觀性評價，對于有爭議的研究由兩人商討或咨詢第三方決定。

1.3 資料提取提取的資料包括文章作者、發表地區及年份、納入研究的設計、樣本入選標準及樣本量、抽樣分組的過程及方法、研究對象的基本資料、干預措施、隨訪時間、失訪率及原因、結局指標和結論。

1.4 統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類指標資料以比值比(odds ratio，OR)為效應指標，連續性指標資料以加權均數差(weighted mean difference，WMD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值及95%置信區間(confidence intervals，CI)。采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性，當P＜0.05時差異有統計學意義，并根據I2判斷異質性大小。若χ2檢驗P＞0.05，I2≤50%，表示納入文獻間的異質性小，采用固定效應模型分析數據；若χ2檢驗P≤0.05，I2＞50%，表示納入的文獻異質性大，采用隨機效應模型分析數據，同時通過影響分析法將納入的文獻逐一踢出后，觀察其異質性結果是否發生實質性改變，進而判斷異質性來源。若無法判斷異質性來源或與其他文獻有較大差異時僅進行描述性統計。計算合并OR、WMD及其95%CI，P＜0.05為差異有統計學意義。采用倒漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索到711篇文獻，其中PubMed 1篇，The Cochrane library 1篇，EMBASE 4篇，Web of Science 50篇，CNKI 96篇，CBM 278篇，萬方201篇，維普80篇，依據納入和排除標準，最后符合標準的共8篇，包括7篇RCT[13-19]以及1篇CCT[20]，見圖1及表1，總計Non-ERAS組患者384例，ERAS組患者376例。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻基本數據資料

2.2 文獻質量評價有兩項研究[15，19]描述了隨機序列的產生方式屬于低風險，其中僅一項研究[15]報道了分配隱藏并對盲法的實施進行了描述，但其余8項研究均未對研究結果進行盲法評價；在隨訪偏移、報告偏移和其他偏倚方面總體屬于低風險，見圖2及圖3。

2.3 Meta統計結果

2.3.1 住院時間5項研究[14-15，18-20]比較了患者住院時間(LOS)，共納入506例患者進行Meta分析，ERAS組256例，Non-ERAS組250例。χ2檢驗顯示5項研究異質性較大(P＜0.000 01，I2=98%)，故采用隨機效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并MD值為-4.15，95%CI：-6.43～-1.87。結果顯示，應用ERAS理念較傳統經典康復理念更能縮短患者住院時間，且差異有顯著性意義(P＜0.01)，見圖4。

最后，教師引入自變量與因變量、無關變量與額外變量的概念進行歸納總結。學生理解各類變量概念以及變量之間的關系，學會確定變量。

2.3.2 住院費用兩項研究[14，20]比較了患者住院費用，共納入263例患者進行Meta分析，ERAS組132例，Non-ERAS組131例。χ2檢驗顯示兩項研究不存在異質性(P=0.50，I2=0%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并MD值為-0.59，95%CI：-0.69～-0.49。結果顯示，與傳統經典康復組相比此方式能明顯降低患者住院費用，且差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見圖5。

圖2 偏倚風險評估圖

圖3 偏倚風險總結圖

圖4 ERAS和傳統經典康復患者住院時間比較森林圖

圖5 ERAS和傳統經典康復患者住院費用比較森林圖

2.3.3住院期間滿意度5項研究[14-17，19]比較了患者住院期間滿意度，共納入409例患者進行Meta分析，ERAS組207例，Non-ERAS組202例。χ2檢驗顯示5項研究異質性較大(P＜0.05，I2=100%)，故采用隨機效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并MD值為12.28，95%CI：6.04～18.52。結果顯示，與傳統經典康復組相比此方式能明顯提高患者住院期間滿意度，且差異有顯著性意義(P＜0.01)，見圖6。

圖6 ERAS和傳統經典康復患者住院期間滿意度比較森林圖

2.3.4 惡心嘔吐(PONV)發生率兩項研究[13，15]

比較了患者PONV發生率，共納入180例患者進行Meta分析，ERAS組91例，Non-ERAS組89例。χ2檢驗顯示兩項研究無異質性(P=0.51，I2=0%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并OR值為-0.29，95%CI：0.11～0.74。結果顯示，應用ERAS理念較傳統經典康復理念更能降低患者PONV發生率，且差異有顯著性意義(P＜0.01)，見圖7。

圖7 ERAS和傳統經典康復患者PONV發生率比較森林圖

2.3.5 下肢深靜脈血栓(LEDVT)發生率4項研究[13-14，17，20]比較了患者LEDVT發生率，共納入417例患者進行Meta分析，ERAS組210例，Non-ERAS組207例。χ2檢驗顯示4項研究不存在異質性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組 的 合 并OR值 為0.21，95%CI：0.04～0.98，P=0.05。結果顯示，應用ERAS理念與傳統經典康復理念對LEDVT的發生率差異有統計學意義，但處于統計學意義邊緣，尚待擴大樣本量后行進一步分析，見圖8。

2.3.6 肺部感染率4項研究[13-14，17，20]比較了患者肺部感染率，共納入417例患者進行Meta分析，ERAS組210例，Non-ERAS組207例。χ2檢驗顯示兩項研究無異質性(P=0.97，I2=0%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vs Non-ERAS組的合并OR值為0.23，95%CI：0.06～0.84。結果顯示，應用ERAS理念較傳統經典康復理念更能降低患者肺部感染率，且差異有統計學意義(P＜0.05)，見圖9。

圖8 ERAS和傳統經典康復患者LEDVT發生率比較森林圖

圖9 ERAS和傳統經典康復患者關節功能障礙發生率比較森林圖

圖10 ERAS和傳統經典康復患者關節功能障礙發生率比較森林圖

2.3.8 總體并發癥發生率7項研究[13，17，19-20]比較了患者術后總體并發癥發生率，共納入699例患者進行Meta分析，ERAS組352例，Non-ERAS組347例。χ2檢驗顯示7項研究不存在異質性(P=0.94，I2=0%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并OR值為0.13，95%CI：0.07～0.25。結果顯示，與傳統經典康復組相比此方式能明顯降低患者術后總體并發癥發生率，且差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見圖11。

2.3.9 術后輸血率兩項研究[15，17]比較了患者術后輸血率，共納入154例患者進行Meta分析，ERAS組79例，Non-ERAS組75例。χ2檢驗顯示兩項研究不存在異質性(P=0.61，I2=0%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并OR值為0.17，95%CI：0.07～0.42。結果顯示，與傳統經典康復組相比此方式能明顯降低患者術后輸血率，且差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見圖12。

圖11 ERAS和傳統經典康復患者術后總體并發癥發生率比較森林圖

圖12 ERAS和傳統經典康復患者術后輸血率比較森林圖

2.3.10術后髖關節Harris評分3項研究[15，17-18]比較了患者術后髖關節Harris評分，但由于研究之間測量工具和方法有差異，只能對以下2項[15，18]數據進行合并分析。共納入151例患者進行Meta分析，ERAS組78例，Non-ERAS組73例。χ2檢驗顯示2項研究異質性較小(P=0.22，I2=34%)，故采用固定效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并MD值為3.26，95%CI：0.47～6.04，P＜0.05。結果顯示，與傳統經典康復組相比此方式能明顯提高患者術后髖關節Harris評分，優化患者髖關節功能狀態，且差異有統計學意義，見圖13。

2.3.11 術后NRS評分兩項研究[13，15]比較了患者術后NRS評分，共納入180例患者進行Meta分析，ERAS組91例，Non-ERAS組89例。χ2檢驗顯示兩項研究異質性較大(P＜0.05，I2=88%)，故采用隨機效應模型計算ERAS組vsNon-ERAS組的合并MD值為-1.34，95%CI：-2.17～-0.52。結果顯示，與傳統經典康復組相比此方式能明顯降低患者術后NRS評分，減輕患者術后疼痛，且差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見圖14。

圖13 ERAS和傳統經典康復患者術后髖關節Harris評分比較森林圖

圖14 ERAS和傳統經典康復患者術后NRS評分比較森林圖

2.4 敏感性將隨機效應模型與固定效應模型相互轉化后對比兩種模型的敏感性分析結果，結果顯示其敏感性未發生實質性改變。例如2.3.8項總體并發癥發生率的比較，隨機效應模型的OR=0.13，95%CI：0.07～0.26，固定效應模型OR=0.13，95%CI：0.07～0.25，其結果無實質性變化，故認為評價結果可靠。

2.5 發表偏倚本研究以納入術后總體并發癥發生率為結局指標的7項研究觀察發表偏倚，在倒漏斗圖可見7項研究均集中在漏斗圖中線附近，且圖形較為對稱，表明納入研究的發表偏倚程度偏低，見圖15。

圖15 納入研究發生偏倚程度的倒漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量本研究目的是系統評價ERAS結合人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折的療效。由于ERAS理念的實施很難做到對實驗組及受試者的盲法，本次納入的8項研究中僅1項對分配隱藏及盲法的實施進行了說明，2項研究具體描述了隨機分組方法，8項研究中均未對研究結果進行盲法評價，總體納入的8項研究方法學質量不高。

3.2 ERAS結合人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折的療效評價針對高齡股骨轉子間骨折，早期手術治療是多數醫師的共識，手術類型包括髖關節置換術、閉合復位PFNA內固定、DHS、DCS、股骨近端解剖鋼板等方式。而髖關節置換術的指征目前主要包括以下幾點：①嚴重骨質疏松患者；②嚴重粉碎性骨折，采用常規內固定無法有效固定；③患者全身情況差，預期壽命較短且無法耐受長期臥床。而對于高齡患者而言，由于多合并復雜內科疾病且預期壽命均不長，同時早期下床活動不僅能降低臥床相關并發癥發生率，還能增強其恢復生活自理能力的信心，這為該治療方案提供了依據。該方案能夠為骨折患者提供更早的初始穩定性，術后可早期下床行功能鍛煉，緩解了高齡患者由于疼痛及髖關節活動受限而引起的對行走的恐懼心理。同時，避免長期臥床帶來的危害及內固定失效、松動需再次手術等風險。ERAS理念的目標在于減少患者圍手術期并發癥及實現早期的快速康復，減輕患者及家庭的經濟及心理負擔、減少圍術期輸血率及下肢深靜脈血栓發生率等，這與高齡患者的治療目標相符合。因而兩者結合在高齡股骨轉子間骨折患者中的應用具有良好的社會及經濟學效益。目前國內外已開始嘗試將ERAS理念與人工髖關節置換術相結合治療高齡股骨轉子間骨折。本研究基于8項中等質量的RCT及CCT的Meta分析結果顯示，與傳統經典康復組相比ERAS理念結合人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折能顯著縮短住院時間并節約住院費用，降低患者惡心嘔吐、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染及關節功能障礙等并發癥發生率；同時降低患者術后輸血率，減輕患者的心理及經濟負擔；能顯著提高患者術后髖關節Harris評分，優化患者髖關節功能狀態，降低患者術后NRS評分，減輕患者術后疼痛，提高患者滿意度。

3.3 本系統評價的局限性及對未來研究的啟示本研究主要通過計算機檢索已公開發表的中英文文獻，可能對其他語種及未發表的相關文獻檢索不全。另外，由于目前國內外學者對于人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折的方式尚存在一定爭議，能夠將其與ERAS理念相結合的研究相對較少，因此能夠納入本系統評價的研究數量有限，且均為國內文獻，可能存在測量偏倚和選擇偏倚，在一定程度上對本研究的論證強度造成影響。但隨著人工關節置換術的優勢越來越明顯，臨床骨科醫師對其關注程度的提高，有望期待未來更多大樣本、高質量及多中心臨床研究的開展，以供下一步深入探討。

綜上所述，ERAS理念結合人工髖關節置換術在治療高齡股骨轉子間骨折中有著積極影響，充分發揮兩者的優勢，可最大程度地縮短住院時間、節省住院費用，同時能早期下床活動，加速患者康復過程，進而減少圍術期并發癥，提高手術滿意效果和患者術后生活質量。但由于納入本研究文獻數量不多，質量中等，因此對本研究結論應持審視態度。同時，建議今后的研究應進一步針對圍術期高齡股骨轉子間骨折行人工髖關節置換術患者規范ERAS理念干預方案，如加強對實驗組進行ERAS理念的集中培訓與考核，尤其是術前禁食水、術后疼痛與睡眠管理及導管評估與管理方面，以提高各研究之間的一致性，為今后的大樣本、高質量系統評價提供條件，為臨床工作人員提供更全面科學的理論支撐。此外，本研究未對ERAS理念的具體措施進行亞組分析，在今后的研究中可就此進一步分析，為臨床高齡股骨轉子間骨折患者行人工髖關節置換術治療和管理提供更多循證證據。