前內-后外側雙切口入路與前外側單切口入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折的療效比較

孫少美，關亞奇，潘金龍，侯曉偉

河南省職工醫院骨外科，河南鄭州450000

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3處并且累及干骺端及脛距關節面的骨折[1]。Pilon骨折患者大多軀體創傷嚴重，踝關節周圍軟組織損傷，且伴有腓骨骨折，因此術后易出現感染、骨折不愈合或延遲愈合等并發癥[2]。傳統切開復位內固定選取兩入路進行手術，術野范圍較大，給患者造成的創傷更大，加重損傷，同時雙切口導致操作時間較長，皮膚張力長時間增加會導致縫合困難，皮膚易壞死，嚴重損傷時導致骨外漏，影響手術療效及患者術后愈合[3]。常用的腓骨后外側及脛骨前內側雙切口路對骨折端血運干擾較大[4]。前外側單切口入路對骨折端血液供應情況的影響最小[5]。本研究通過對比前內-后外側雙切口入路與前外側單切口入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折患者的療效差異，探尋科學有效的手術治療方法，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月河南省職工醫院骨外科收治且符合以下納入和排除標準的88例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作為研究對象。納入標準：①確診為Pilon骨折合并腓骨骨折者；②年齡18～65歲。排除標準：①病理性骨折、多部位骨折、嚴重開放性骨折者；②具有骨折史者；③精神疾病、嚴重心腦血管疾病者；④關節面內側嚴重粉碎坍塌者。采用系統隨機化法將患者均分為觀察組和對照組各44例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合醫院醫學倫理委員會相關規定，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 手術方法所有患者入院后均給予抬高患肢，術前給予消腫、改善循環，常規應用抗生素。

1.2.1 觀察組該組患者切口平行于腓骨前緣成形似“L”的弧形，遠端朝向第4跖骨基底，近端依據脛骨干骺端的骨折長度。首先復位與固定腓骨遠端骨折，向后沿著深筋膜暴露骨復位骨折后，使用接骨板固定，具體根據骨折位置及骨折程度進行選擇。然后進行脛骨遠端骨折復位，在腓骨上緣切開伸肌上支持帶，向內牽開血管、神經等脛前軟組織，使術野可見脛骨遠端前及前外側面，充分暴露后進行脛骨骨折塊復位，閉合復位內踝、后踝骨塊時根據情況給予克氏針輔助，使用接骨板固定脛骨。對于骺端缺損嚴重的患者進行植骨。C臂機確定復位效果滿意后，常規操作關閉傷口。

1.2.2 對照組應用傳統手術入路，取后外側入路固定腓骨，復位骨折后予以使用鎖定解剖接骨板或重建接骨板。于踝關節前內側，外側切口距離大于7 cm的部位作長約5 cm弧形切口，使術野可見關節面。使用克氏針輔助骨折復位，并進行臨時固定，然后經皮插入接骨板，在接骨板近端切口擰入鎖釘，遠近端各擰入3～4枚雙皮質螺釘固定。其余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標比較兩組患者術后12個月療效、踝關節功能、手術情況(手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間)及復位情況。

1.4 評估標準

1.4.1 療效評估[6]采用Mazur制定的踝關節癥狀與功能評分，將療效根據腫脹、步態等分為優、良、可、差4個等級。優：＞90分，無腫脹疼痛，步行正常不受限；良：80～90分，輕微腫脹疼痛，步行正常；可：70～79分，活動時疼痛，活動度為正常的一半，步態正常；差：＜70分，踝關節腫脹，行走或靜息痛，活動度為正常的一半，跛行。

1.4.2 踝關節功能按照Tornetta等制定的Pilon骨折臨床治療結果評價標準[7]，從關節疼痛情況、屈伸角度、內外翻角度進行評價，將患者踝關節功能分為優、良、可、差4個等級。

1.4.3 復位情況術后8周，使用Burwell-Charnley影像學評價標準[8]將骨折復位情況分為解剖復位，復位一般及復位差。

1.5 統計學方法應用SPSS22.0統計軟件分析數據，治療效果、踝關節功能及復位情況等計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，手術情況等計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較術后12個月，兩組患者的治療效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的踝關節功能比較術后12個月，觀察組患者的踝關節功能優良率為95.45%，明顯高于對照組的81.82%，差異有統計學意義(χ2=4.062，P=0.044＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

表3 兩組患者的踝關節功能比較(例)

2.3 兩組患者的手術情況比較觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的復位情況比較術后8周，觀察組解剖復位率為65.91%，明顯高于對照組的45.45%，差異有統計學意義(χ2=1.979，P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者的手術情況比較(±s)

表4 兩組患者的手術情況比較(±s)

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表5 兩組患者的復位情況比較[例(%)]

3 討論

Pilon骨折伴有腓骨骨折是由強烈創傷導致的常見骨折類型，通常伴有嚴重的軟組織損傷及多種并發癥，術后風險增加，影響患者預后[9]。有研究建議將手術分成外固定架和切開進行內固定兩次進行，但這樣的手術方式也存在針道部位感染、關節及軟骨恢復效果受影響等問題[10]。因此，探尋療效更好的手術治療方案對于Pilon骨折合并腓骨骨折患者具有重要的意義。

脛骨遠端部位皮膚血運較差，其作為皮下骨軟組織覆蓋較少，出現創傷會導致腫脹，同時手術造成的創傷也會破壞血運加重腫脹，當手術切口多個時，造成的水腫更為嚴重，進而影響術后正常恢復過程[11]。在手術中，需放置鋼板進行固定，但此舉會增加皮膚張力，同時對于縱向切口的縫合同樣會拉扯皮膚，進一步加大皮膚張力，多個間距過窄的縱向切口會破壞血運，皮膚易出現壞死[12]。Pilon骨折伴有腓骨骨折患者的傳統手術方法為雙切口入路，使用不同切口處理不同的骨折部位，其優點為對應骨折部位直接入路進行處理，術野暴露完全，利于操作。但雙切口增加手術時間，操作較為復雜，且雙切口會加重骨折部位的腫脹，不適用于本身皮膚狀態較差或肢體較細的患者，另外，處理Pilon骨折的前內側切口限制了外側柱的Chaput骨塊的暴露情況[13]。Pilon骨折伴有腓骨骨折患者固定鋼板通常置于脛骨外側，糾正踝關節的外翻性損傷，傳統前內側入路放置較為困難，同時前內側切口下方皮膚及軟組織覆蓋少，受到固定鋼板的刺激后易出現軟組織壞死。而前外側單切口入路由于單個切口對機體的創傷減小，能夠在同一切口處理所有骨折，皮膚狀態較差的患者也能夠耐受，最大程度保護軟組織血運，降低皮膚受到損傷出現壞死的風險[14]。同時，單一切口能夠一次性解決術野的充分暴露問題，并給予充分減壓，避免多處切口[15]。

本研究結果中，兩組療效比較無顯著差異，兩種手術方法均具有良好療效。但觀察組踝關節功能恢復情況及復位效果均明顯優于對照組。分析原因，前外側單切口入路是踝關節的萬能功能入路，能夠很好地暴露脛骨下關節面，在直視下復位關節面，利于骨折的復位。由于其為伸肌支持帶的止點部位，暴露時掀起然后進行操作，術后無需刻意重建。前外側切口長度可根據患者骨折情況調整長度，使其獲得最好的骨折復位效果。除內側關節面嚴重粉碎外，當患者有后方關節面骨折的問題，可同時給予撐開器術中透視和閉合復位等技術解決。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量均明顯低于對照組。是因為單切口操作較雙切口簡便，對患者的創傷較小，因此手術時間較短，術中出血量及術后引流量也較小，降低患者損傷。

綜上所述，前內-后外側雙切口入路與前外側單切口入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折患者的療效對比無顯著差異，但前外側單切口入路治療有利于患者復位情況及踝關節功能的恢復，具有創傷較小、操作簡便的優點。