健康干預活動對上海市浦東新區社區輕中度COPD患者焦慮、抑郁情況的影響

常睿阮曉楠邱華肖甜吳抗王娜付朝偉，△

（1復旦大學公共衛生學院流行病學教研室，公共衛生安全教育部重點實驗室，國家衛生健康委員會衛生技術評估重點實驗室（復旦大學）上海200032；2上海市浦東新區疾病預防控制中心上海200136）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種累及氣道和肺實質的具有氣流受限特征的疾病［1］，氣流受限不完全可逆且呈進行性發展，可導致氣道阻塞［2］。WHO報告，現今COPD是全球第4位死亡原因疾病，預計到2030年將成為全球第3位死因疾病。2016年中國死因監測顯示慢性呼吸系統疾病為第4位死因疾病，其中COPD所占比例超過90%。2018年Lancet發文估算中國20歲及以上COPD患者約為1億人［3］。

COPD潛伏時間長，部分患者發病初期僅出現氣喘癥狀，隨著病情的加重，逐漸出現肺通氣量降低的癥狀，導致患者身體機能下降，不得不長期使用制氧機和呼吸機來提高呼吸量［4］。同時，部分患者會出現疲勞的癥狀，導致焦慮、抑郁的產生，而焦慮、抑郁等負面情緒會進一步加重疾病［5］。國內一系列評估干預活動對COPD患者心理狀況影響的研究顯示，針對COPD患者進行干預活動可以降低患者的焦慮、抑郁情況［6-8］。部分研究顯示干預后患者焦慮評分變化較大，抑郁評分未受影響［9］。國外部分研究顯示，干預活動降低了COPD患者的焦慮、抑郁情況，提高了患者的生命質量［10］。但此前的研究大多參與人數較少，且對象多為入院就診已發病患者［7，11］。本次研究針對社區COPD穩定期患者進行干預，評價社區綜合健康干預活動對COPD穩定期患者焦慮、抑郁情況的影響。

資料和方法

研究對象和納入標準2016年6月—12月期間，采用隨機整群抽樣方法抽取浦東新區的10個社區，納入研究社區所有在浦東新區社區COPD管理系統中的輕度和中度患者，以社區為單位將患者隨機分為干預組（大團、三林、上鋼、新場）和對照組（濰坊、合慶、花木、老港、唐鎮、陸家嘴）。納入標準：符 合2015年GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）指 南［12］COPD輕 中 度 臨床診斷標準（舒張后FEV1≥50%預計值）；有肺功能檢測記錄；提供知情同意書；能夠獨立完成調查；在上海連續居住2年及以上；成年中國居民。同時，符合下列條件之一即排除：有不穩定的合并疾病，如冠心病急性發作期、哮喘發病期、糖尿病酮癥酸中毒、腦卒中急性期等；有需要住院治療的嚴重合并疾病，如正在放化療的腫瘤、有需要使用呼吸機輔助呼吸的COPD以外的疾病等；因個人原因無法參與的患者。

樣本量計算其他研究COPD患者焦慮/抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）量表平均焦慮評分3.12，期望干預后下降到2.30。以α=0.05和β=0.20，預期最小樣本量為90人，考慮到失訪，增加20%樣本量，每組樣本量擴大到108人。

調查方法由經過統一培訓的醫務人員入戶進行面對面的問卷調查。問卷調查內容包括人口學信息（姓名、性別、出生日期、婚姻情況等）、社會經濟學特征（收入等）、行為和生活方式（吸煙、飲酒、運動等）。

干預手段以患者為中心，以社區醫師團隊為依托，以社區為據點，據既往研究COPD的相關研究，科研人員利用社區衛生中心的醫療資源，多學科合作，立體化進行管理干預。具體干預手段包括：（1）發放COPD相關健康教育材料、運動處方、營養處方，組織患者進行健康教育學習、腹式呼吸方法教學等。要求干預組對象在6個月內接受6次健康教育。（2）每次干預活動聘請各家醫院營養學、睡眠學、運動學等方面的專家，針對COPD患者提出的需求，組織課堂教學，普及COPD相關知識以及生活常識，在課后進行簡單測驗，進一步提高患者的知識水平和自我管理能力。（3）個體健康教育具體的干預由專職研究人員指導患者家屬，宣教健康相關知識，鼓勵患者參與康復鍛煉；運動訓練的干預手段為建議患者日常到平地步行，每日上午下午各一次，每次30 min。要求患者在呼吸穩定的情況下，盡可能加快步行速度。（4）進行營養支持干預：針對每個患者計算每天所需熱量，進行合理分配，少量多餐，推薦食用高蛋白、高脂肪、低碳水的食物，注意補充維生素礦物質。（5）社區醫師、助理日常與患者以及家屬進行交流，了解患者焦慮抑郁的原因并進行勸解開導，消除悲觀情緒，增強康復信心。（6）6個月間對照組接受1次常規健康教育。

評價方法HADS是一種簡單且普遍使用的自評量表，其包括兩個部分：評價焦慮的HAD-A和評價抑郁的HAD-D。每個部分有7個項目，每個項目涵蓋4個選項及其對應得分（“幾乎無癥狀”為0，“顯著癥狀”為3），每個部分得分范圍為0至21［13-14］，得分越高，焦慮、抑郁的癥狀越嚴重［15-16］。HADS在國內外研究中信度效度良好［17-19］，在臨床及非臨床領域均得到廣泛應用［20］。

質量控制干預前，舉辦專家論證會充分討論并確定完善的干預方案，由課題組進行調查員培訓。此外，課題組主要成員對調查表進行現場復核。調查前對調查員進行統一的培訓和考核。回收的調查表由專人核對，對缺漏項進行補充。數據核對無誤后雙人錄入，建立統一數據庫。

統計學處理采用Epidata軟件雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。使用t檢驗比較不同組焦慮抑郁評分變化；采用多元Logistic多水平回歸模型比較干預組和對照組干預前后生活習慣變化；采用雙重差分模型比較干預活動對輕度中度COPD患者焦慮抑郁評分的影響。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

研究對象基本特征共納入社區輕中度COPD

患者464名，其中干預組242人、對照組222人。6個月后完成隨訪，干預組155人、對照組127人，失訪率39.2%。

研究對象平均年齡（63.6±6.3）歲，干預組和對照組平均年齡相近（表1）。干預組女性占61.94%，高于對照組的40.16%，差異有統計學意義（P＜0.001）。干預組較高家庭人均收入比例42.58%，低于對照組的57.48%，差異有統計學意義（P=0.013），干預組從未吸煙率67.74%，高于對照組的51.18%（P=0.018），干預組飲酒率13.55%，低于對照組的23.62%（P=0.029）。47.10%的干預組對象患有高血壓、15.48%患有糖尿病，分別高于對照組的40.94%和8.66%。兩組間其他變量差異未見統計學意義。干預組基線時平均病程（12.66±12.28）年，長于對照組的（8.97±9.55）年（P=0.006）。干預組近一年內規律服用COPD藥物占29.68%，對照組為32.28%，提示干預組對象在基線時合并疾病的比例較高，規律服藥情況也較對照組差。

干預情況最終干預組男性平均參與（2.30±1.98）次干預，女性平均參與（2.63±1.72）次，差異無統計學意義（P=0.165）。干預后，干預組隨訪率高于對照組（66.53%vs.54.50%），差異有統計學意義（P=0.008）。進一步比較完成最終隨訪的研究對象與失訪對象的特征，失訪組僅低收入比例高于隨訪組，且差異有統計學意義（P＜0.001，表2），其余特征差異無統計學意義。

干預對焦慮和抑郁癥狀的效果干預活動提高了患者的肺功能知曉率和規律用藥率，提高了患者對COPD的認知水平（表3）。雙重差分模型中引入干預與性別的交互項，結果提示性別可能修飾干預對焦慮和抑郁的評分（P焦慮＜0.001和P抑郁=0.133）。

表1 干預組和對照組COPD患者基本情況Tab 1 General information of COPD cases between intervention and control group ［±s or n（%）］

aThere were 12 missing data in the control group.

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雙重差分模型分析顯示，男性焦慮評分的didt值為-0.87（P=0.040），提示干預活動降低了男性干預組焦慮評分，進一步調整協變量后didt值為-0.89（P=0.056），提示相關調整后干預活動對男性組焦慮評分的影響不具有統計學意義；男性抑郁評分didt值為-1.14（P=0.039），提示干預活動也降低了男性干預組抑郁評分，調整協變量后didt值為-1.75（P=0.006）。調整后女性焦慮評分didt=-0.66（P=0.302）、抑郁評分didt=-0.99（P=0.136），P值均大于0.05，提示干預活動對女性的焦慮評分和抑郁評分的影響差異均無統計學意義（表4）。

表2 COPD患者隨訪和失訪情況比較Tab 2 Comparisons between follow-up and lost to follow-up COPD cases ［±s or n（%）］

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討 論

COPD是一種身心疾病，相對于健康人群，COPD患者患上心理相關疾病概率更大。焦慮、抑郁等負面情緒可引起患者自主神經功能紊亂、心境低落，導致人體免疫系統被抑制，從而增加COPD患者被感染概率、急性發作次數，增加患者的住院率及死亡率［21］。

本次干預結果顯示，干預活動降低了男性患者的焦慮、抑郁評分，緩解了男性患者的焦慮、抑郁情況，但對女性人群影響較小，可能與女性患者群體日常更注意健康生活習慣，健康教育活動對其生活習慣影響較小有關。2017年四川調查結果顯示，參加心理干預的組心理健康程度（97.92%）高于未參加心理干預的組（81.25%），差異具有統計學意義［22］，與本次干預結果類似。2015年廣東的研究顯示，通過干預研究，可以提高患者的自我能效管理、日程生活管理、情緒管理，降低焦慮抑郁情況［23］。不同的研究均顯示干預后COPD患者焦慮抑郁情況得到了緩解，但是既往研究鮮有報告男性和女性COPD患者之間心理干預效果的性別差異情況。本次研究中，干預組人群的COPD疾病認知水平和規律用藥水平在干預后得到了提高，可能是干預產生了效果。因此，應該加強社區醫護人員的培訓，提高干預對象對COPD疾病本身和健康生活習慣的認知水平，降低吸煙等危險因素的影響。同時，男性和女性對干預措施敏感程度不同，建議后續按照性別差異開展更有針對性的干預措施。

本次干預活動創新性采用了以社區患者為中心、多學科合作的方式進行立體化管理；針對運動、營養、睡眠、心理等相關領域進行干預，以社區衛生機構為依托，為患者提供個性化的干預方案，根據患者的建議及時修訂健康教育內容，最終達到提高患者生命質量、緩解負面情緒的目的。本研究中密切關注患者的參與度，且采用雙重差分模型比較干預組和對照組的焦慮抑郁情況變化；針對社區輕中度COPD患者進行干預，利用社區衛生中心的醫療資源，多學科合作，立體化管理，對社區COPD患者干預管理模式以及干預成果進行了一定的探索研究。但本次干預活動存在失訪率較高、僅選取了輕中度患者、干預時間較短、患者參與積極性不高等問題，在后續的社區干預活動中可以針對以上情況持續改進，采取更有針對性的干預措施。

表3 COPD患者干預前后行為、認知與急性加重變化Tab 3 Changes of behavior，knowledge and acute exacerbation in COPD cases before and after intervention［n（%）］

表4 雙重差分模型比較干預前后COPD患者焦慮、抑郁評分變化情況Tab 4 The changes of anxiety and depression scale scores of COPD cases before and after intervention compared by difference-in-differences model （±s）

表4 雙重差分模型比較干預前后COPD患者焦慮、抑郁評分變化情況Tab 4 The changes of anxiety and depression scale scores of COPD cases before and after intervention compared by difference-in-differences model （±s）

aAdjusted for age，spouse，income，BMI，hypertension，diabetes，other lung diseases，regular medication，understanding of lung function，smoking and drinking.

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作者貢獻聲明常睿論文構思，數據統計和分析，模型運算，論文撰寫。阮曉楠項目構建，數據采集和解釋。邱華項目構建，數據采集。肖甜，吳抗，王娜數據采集和解釋。付朝偉項目構建，論文構思，數據采集，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。