自擬活血化瘀藥物灸聯合前列地爾治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床觀察

薛智軍 王兆偉 陳 嘯 李 林 王晉軍 張娟子

（山東省青島市中醫醫院，山東省青島市海慈醫院，山東 青島 266033）

下肢動脈硬化閉塞癥（ASOLE）作為動脈硬化閉塞癥（ASO）在下肢的局部表現，其病因主要是由于動脈粥樣硬化所形成的斑塊，造成下肢局部動脈發生狹窄或閉塞，從而引起局部的血運障礙，造成肢端寒涼、麻木、疼痛等感覺異常癥狀，進而發展為間歇性跛行，嚴重者或可造成局部潰瘍或壞死［1-3］。近年來隨著中醫藥研究的逐步深入，中醫在治療ASOLE方面取得了較為理想的臨床療效［4］。本研究采用自擬活血化瘀藥物灸聯合前列地爾治療ASOLE患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［5］對于ASOLE的診斷標準；中醫診斷標準符合《中醫外科學（新4版）》［6］對于血脈瘀阻型脫疽的診斷標準（主癥：患肢局部呈現持續性、漸進性固定疼痛，徹夜難寐，下肢麻木，感寒易涼，局部皮膚可呈現暗紅色或黑紫色，患肢趾端可有瘀斑或瘀點，肌肉萎縮，小腿處可出現游走性紅斑、結節、硬索，步態跛行，趺陽脈消失，舌質紫暗或有瘀斑，舌苔薄白，寸口脈象沉弦澀。次癥：兼見氣短乏力，倦怠疲憊，心悸失眠，脈沉無力）。2）納入標準：符合上述診斷標準，且下肢動脈硬化閉塞癥分期（Fontaine分期［7］）屬于Ⅰ～Ⅲ期；入院時經彩色超聲、CTA、MRA等影像學檢查確診；踝肱指數（ABI）≤0.9；年齡40～75歲，且生命體征穩定；近15 d內未服用任何影響實驗進程的藥物；患者神志清楚，能完成本項研究；簽署知情同意書。3）排除標準：存在下肢感染、潰瘍、壞疽等情況，需要外科手術治療者；血壓、血糖、血脂等安全性指標不能有效控制者；依從性差，不能配合治療或不能收集完成病例者；存在心、肝、腎等多種臟器功能不全者；合并有明顯的精神狀態異常者；對多種藥物存在過敏反應者。

1.2 臨床資料 選擇本院于2018年5月至2019年12月收治的ASOLE患者74例，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各37例，其中觀察組中男性25例，女性12例；年齡45～72歲，平均（66.73±10.84）歲；病程5～12年，平均（8.92±2.47）年；病灶部位：單側27例，雙側10例；危險因素：吸煙23例，高血壓病18例，糖尿病21例，高血脂15例。對照組中男性24例，女性13例；年齡47～75歲，平均（67.84±11.06）歲；病程6～11年，平均（9.08±2.72）年；病灶部位：單側為28例，雙側為9例；危險因素：吸煙22例，高血壓病19例，糖尿病22例，高血脂14例。兩組一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予基礎治療［5］：嚴格控制患者的飲食與活動，低鹽低脂飲食，減少不必要的體育活動，以臥床休息為主，并對患肢進行保暖與戒煙指導，合理運用藥物控制血壓、血糖、血脂等。1）對照組：前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司生產，國藥準字H10980024）10 μg靜脈滴注，每日1次。2）觀察組：在對照組治療的基礎上加用自擬活血化瘀藥物灸。藥物組成：桃仁20 g，紅花20 g，川芎15 g，延胡索20 g，乳香25 g，沒藥25 g，熟地黃15 g，白芍15 g，黃芪20 g，杜仲 15 g，透骨草 10 g，牛膝 10 g，三七粉 6 g，炙甘草10 g。以局部疼痛明顯或瘀滯明顯的阿是穴為主穴，選取患側穴位為輔穴，包括足三里穴、三陰交穴、血海穴、承山穴、申脈穴、委中穴、昆侖穴、環跳穴。將上述諸藥打粉備用，并將冰片20 g加入350 mL的75%酒精中配置出介質溶液，將適量的介質溶液倒入藥粉中調至黏稠，將配置好的外敷藥置于主穴部位，范圍以主穴中點為圓心，5 cm為半徑，厚度約為2 cm左右，貼敷完成后，在主穴與輔穴上加用艾炷，以患者自覺有溫熱感為宜，每次30 min，每日1次。兩組均以7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）中醫證候評分［8］：包括靜息痛、麻木、肢體寒涼、步態跛行4類癥狀，每種癥狀按嚴重程度分成4個等級，即無癥狀計0分，輕度癥狀計2分，中度癥狀計4分，重度癥狀計6分。2）下肢動脈情況：包括踝肱指數（ABI）、趾肱指數（TBI）、足背動脈（血管內徑、峰值流速、血流量）。上述指標均采用超聲檢測儀進行檢測，探頭頻率7.5～12MHz，檢測時間為早中晚各1次，取3次檢測的平均值。3）鎮痛效果：包括疼痛評分（NRS評分［9］）、每日發作頻率、每次持續時間。4）不良反應：包括燒燙傷、局部皮膚過敏、病情進展需要外科手術治療等

1.5 療效評定［10］痊愈：臨床癥狀完全消失，彩超檢查顯示下肢動脈血管恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯好轉，彩超檢查顯示下肢動脈血管狹窄情況明顯好轉；有效：臨床癥狀有所好轉，彩超檢查顯示下肢動脈血管狹窄情況有所改善；無效：臨床癥狀無改善甚至惡化，彩超檢查顯示下肢動脈血管狹窄情況未見改善。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表1。與治療前相比，對照組各項中醫證候評分均有所降低（P＜0.05），而觀察組各項均有顯著降低（P＜0.01），且觀察組的降低程度更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 靜息痛 麻木 肢體寒涼 步態跛行觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后4.56±1.15 1.31±0.16**△4.63±1.21 2.52±0.54*4.24±1.21 1.16±0.19**△4.31±1.18 2.32±0.61*4.74±1.23 1.42±0.21**△4.69±1.26 2.61±0.59*5.03±1.52 1.92±0.22**△5.12±1.61 3.17±0.73*

2.2 兩組下肢動脈情況比較 見表2。與治療前相比，對照組下肢動脈指標均有所改善（P＜0.05），而觀察組均有顯著改善（P＜0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組下肢動脈情況比較（±s）

表2 兩組下肢動脈情況比較（±s）

足背動脈組 別 時 間ABI（%）TBI（%）觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后0.71±0.15 0.96±0.21**△0.73±0.17 0.83±0.19*0.37±0.09 0.64±0.14**△0.35±0.08 0.48±0.10*血管內徑（mm）1.73±0.25 2.46±0.31**△1.71±0.24 2.04±0.28*峰值流速（cm/s）59.73±7.49 40.26±5.81**△60.81±7.52 50.94±6.84*血流量（mL/min）19.97±3.18 30.83±4.23**△20.33±3.24 25.19±4.02*

2.3 兩組鎮痛效果與運動功能比較 見表3。與治療前相比，兩組NRS評分、發作頻率、持續時間均明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）；且觀察組降低更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組鎮痛效果與運動功能比較（±s）

表3 兩組鎮痛效果與運動功能比較（±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時間治療前治療后治療前治療后NRS評分（分）7.74±2.46 1.12±0.24**△7.83±2.52 3.09±0.72*發作頻率（次/d）5.73±1.48 0.92±0.31**△6.05±1.52 2.91±0.86*持續時間（min/次）15.27±3.74 3.15±0.79**△15.43±3.98 5.89±1.42*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。兩組總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），但在愈顯率方面，觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.5 兩組不良反應情況 兩組均未出現嚴重不良反應。觀察組出現3例輕度不良反應，1例為局部皮膚潮紅，2例為口苦咽干，均在對癥治療后消失，未影響正常治療。

3 討 論

ASOLE歸屬于中醫學“脫疽”范疇，其病因多與血瘀、痰濕、寒凝等實邪有關，諸邪停聚于局部，阻閉氣血運行，日久而瘀，發為本病，因此存在多種臨床分型，其中尤以血脈瘀阻型與ASOLE的描述最為接近［6］。筆者認為，雖然血脈瘀阻型脫疽在證型分類上應屬于“實證”范疇，但對于多數老年ASOLE患者來說，依然不可以忽視其素體虛損之基礎。氣虛則不能推動血運，凝滯加劇，因此對于絕大多數老年ASOLE患者來說，其發病機制一般均是以本虛為發病基礎，標實為發病條件，內外因素相互糾結而成，所以治法也需兼顧虛實兩方面因素，既要重視其經絡“不通”之表現，又不可忽視其素體“虛損”之基礎。目前對于ASOLE的臨床治療主要從兩方面入手，一方面為控制患者自身存在的危險因素，另一方面改善患者下肢的局部缺血狀態。而前列地爾作為一種廣泛存在于機體內的前列腺素類活性物質，主要起到擴張血管的作用，其可以通過改變紅細胞的形狀改善微循環，以此來增加局部缺血組織的血氧供給量，從而達到治療ASOLE的目的［11］。有研究顯示，單純應用PGE1在治療ASOLE時，臨床效果不甚理想，且存在一定的副作用與較為明顯的臨床禁忌證［12-13］。

筆者自擬活血化瘀藥物灸以桃仁與紅花為君藥，二者作為活血化瘀常用之藥對，常用于瘀血腫痛之諸癥；再配川芎、延胡索、乳香、沒藥，既可助君藥化瘀之力，又可行氣、活血、止痛；同時增加熟地黃與白芍，以滋陰養血；增加黃芪與杜仲，以達補虛強壯筋骨之效；增加透骨草與牛膝，既可舒筋活絡止痛，又可引藥下行，直達病位；三七化瘀止血、活血定痛；炙甘草可調和諸藥。諸藥配合共奏行氣活血、化瘀定痛、補虛強壯之功［14］。在其穴位選擇上，足三里穴屬于足陽明胃經，可達補虛強壯之效；三陰交穴與血海穴均屬于足太陰脾經，前者為足三陰經之交會，后者為十二經之海，兩者合用可達通調下肢氣血之效；承山穴、申脈穴、委中穴、昆侖穴均屬于足太陽膀胱經，四者合用以治療下肢諸痛證；環跳穴屬于足少陽膽經，是太陽與少陽之交會，有祛風濕、利腰腿之效；再配合局部疼痛較為嚴重的阿是穴，共奏止痛、化瘀、通絡、行氣之功［15］。現代研究發現，艾灸不僅具有熱輻射作用，還具有煙霧效應，可以通過其本身的作用特點來達到溫補與溫通的效果，尤其是對于血瘀與虛證的患者更為確切有效［16］。

本研究表明，單純采用西醫藥物治療的對照組，與治療前相比，不論是在中醫證候評分與下肢動脈情況方面，還是在鎮痛效果與運動功能方面，均有一定程度的降低，而采用中西醫結合治療方式的觀察組，各項指標均有較為顯著的降低，兩組相比，觀察組的療效更為確切，且在臨床愈顯率方面，觀察組更為優秀。提示中醫特色療法在治療ASOLE方面療效確切且安全性亦有保障。