加味血府逐瘀湯聯(lián)合胺碘酮對(duì)急性心肌梗死后室性心律失常患者臨床療效的影響

張 秋 周慧君 林 楠 黃 健

（遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

室性心律失常指起源于心室的心律失常，屬于臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，主要分為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)［1-3］。室性心律失常可單獨(dú)存在，也可繼發(fā)于多種心血管疾病，其中以急性心肌梗死合并心律失常最為常見(jiàn)，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素［4］。胺碘酮為臨床上常用的抗心律失常藥物，但存在一定程度的不良反應(yīng)，且抗心律失常藥物常具有負(fù)性肌力及負(fù)性傳導(dǎo)作用，可阻滯心臟傳導(dǎo)及降低心肌收縮力導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果［5-6］。血府逐瘀湯為臨床常用理血?jiǎng)谢钛觥⑿袣庵雇吹墓πВ嘤糜谥委熜刂醒鲎C，多項(xiàng)研究證實(shí)該方可用于急性心肌梗死性心律失常的治療，筆者在此基礎(chǔ)上加人參、黃芪以大補(bǔ)元?dú)猓鸬綒馔鷦t血行，血行則瘀除的作用，同時(shí)加入薤白辛溫通陽(yáng)，瓜蔞皮開(kāi)胸散結(jié)，以增強(qiáng)理氣寬中的作用［7］。本研究旨在分析加味血府逐瘀湯聯(lián)合胺碘酮對(duì)急性心肌梗死性心律失常患者臨床療效，并對(duì)心功能指標(biāo)進(jìn)行分析，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、心動(dòng)圖等檢查確診為急性心肌梗死性心律失常；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中胸痹氣虛血瘀證的相關(guān)診斷；發(fā)病24 h入院，期間可順利配合進(jìn)行治療；患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)治療藥物過(guò)敏者；合并其他心血管疾病的患者；惡性腫瘤患者；肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2017年2月至2019年6月在我院收治的急性心肌梗死后室性心律失常患者86例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各43例。其中對(duì)照組男性22例，女性21例；年齡47～65歲，平均（58.19±7.26）歲；室性早搏17例，室性心動(dòng)過(guò)速15例，心室顫動(dòng)11例；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例。觀察組男性20例，女性23例；年齡44～63歲，平均（57.83±6.95）歲；室性早搏15例，室性心動(dòng)過(guò)速16例，心室顫動(dòng)12例；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)9例。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者在入院后參照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》［9］給予鎮(zhèn)痛、減輕心臟負(fù)擔(dān)、抗凝、溶栓、PCI等治療。待血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定后對(duì)照組給予鹽酸胺碘酮片［賽諾菲安萬(wàn)特（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254］口服，第1周0.2 g/次，每日3次；第2周0.2 g/次，每日2次；第3周開(kāi)始0.2 g/次，每日1次。觀察組在此基礎(chǔ)上加血府逐瘀湯治療，藥物組成：人參15 g（另煎），黃芪35 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，桃仁12 g，紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，柴胡3 g。每日1劑，加水500 mL煎至300 mL，煎煮2次混合后分2次飯前服用。兩組均治療7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組患者急性心肌梗死療效、室性心律失常療效、心功能、證候評(píng)分及不良反應(yīng)。1）急性心肌梗死療效標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)：患者胸悶、胸痛等癥狀消失，心電圖及心肌酶譜檢查恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀得的明顯緩解，心電圖趨于穩(wěn)定，心肌酶譜檢測(cè)基本正常。無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善甚至加重，心電圖、心肌酶譜檢查未見(jiàn)改善。2）室性心律失常療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖檢查心律失常事件下降90%以上，NYHA心功能評(píng)分升高2級(jí)及以上。有效：心律失常事件下降50%～89%，NYHA評(píng)分升高1級(jí)但不及2級(jí)者。無(wú)效：心律失常事件下降不足49%，NYHA評(píng)分升高不足1級(jí)。3）心功能指標(biāo)：治療前后由同一組醫(yī)護(hù)人員采用飛利浦CV650型彩色多普勒超聲對(duì)患者左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期橫徑進(jìn)行檢測(cè)。4）中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后《中藥新藥臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》中胸痹氣虛血瘀證候進(jìn)行評(píng)分。主證為胸脅作痛、心悸；次證為面色晦暗、唇甲青紫、乏力；主證根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～6分，次證計(jì)0～3分。5）記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2，計(jì)量資料以（±s）表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急性心肌梗死療效比較 見(jiàn)表1。觀察組患者急性心肌梗死總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組急性心肌梗死療效比較（n）

2.2 兩組心律失常療效比較 見(jiàn)表2。觀察組心律失常總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組心律失常療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組患者左心射血分?jǐn)?shù)均明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高幅度更大（P＜0.05）；兩組治療后NT-proBNP水平均明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后左室射血分?jǐn)?shù)（%）32.23±4.18 42.58±6.11*△33.13±4.82 38.20±5.71*NT-proBNP（pg/mL）1 571.08±491.72 520.18±109.84*△1 589.20±429.17 795.93±274.10*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后兩組患者胸脅作痛、心悸、面色晦暗、唇甲青紫及乏力中醫(yī)證候評(píng)分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 胸脅作痛 心悸 面色灰暗 唇甲青紫 乏力觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）治療前治療后治療前治療后4.69±1.33 1.75±0.26*△4.72±1.25 2.19±0.33*4.74±1.30 1.92±0.33*△4.81±1.27 2.30±0.26*2.57±0.39 1.71±0.30*△2.61±0.42 2.09±0.27*2.47±0.31 1.62±0.28*△2.54±0.38 2.03±0.25*2.36±0.33 1.82±0.27*△2.41±0.29 2.11±0.24*

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組共出現(xiàn)5例不良反應(yīng)（11.63%），其中震顫2例，胃腸道反應(yīng)2例，皮疹1例；觀察組共出現(xiàn)4例不良反應(yīng)（9.30%），震顫1例，胃腸道反應(yīng)1例，皮疹2例，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

室性心律失常為急性心肌梗死的重要臨床表現(xiàn)之一，臨床上75%～95%的急性心肌梗死患者有室性心律失常的表現(xiàn)，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上用于治療心律失常的藥物不良反應(yīng)率較高［10-12］。中醫(yī)以多靶點(diǎn)、多途徑治療的特點(diǎn)在急性心肌梗死后心律失常治療方面有顯著優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)并無(wú)急性心肌梗死心律失常一說(shuō)，根據(jù)癥狀與“真心痛”并發(fā)“心悸”有關(guān)。《素問(wèn)·痹論》中寫(xiě)道“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不同，煩則心下鼓”，可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)對(duì)于該病早有認(rèn)識(shí)［13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)多因素體陽(yáng)虛、年老體衰等原因致氣機(jī)循環(huán)失去陽(yáng)氣溫煦、鼓動(dòng)而在胸口瘀阻，加上外感邪氣而發(fā)病，同時(shí)還與心虛膽怯、心血不足、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)，辨證多以氣虛血瘀為主，治療上應(yīng)以活血化瘀、益氣強(qiáng)心為主［14］。

血府逐瘀湯為清代著名醫(yī)家王清任主治瘀血的基礎(chǔ)方，方中以桃仁為君藥，可破血逐瘀，加以當(dāng)歸、川芎、紅花加強(qiáng)活血化瘀的功效，牛膝在活血化瘀的同時(shí)，還可通利血脈，引瘀血下行，加以柴胡疏肝理氣、桔梗開(kāi)宣肺氣、枳殼開(kāi)胸行氣，體現(xiàn)氣行則血行的治療理念，另外還可達(dá)到活血而不耗血的作用，同時(shí)加以當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，甘草調(diào)和諸藥。上述藥物共奏活血化瘀，行氣止痛之效，促進(jìn)血脈復(fù)常，使?fàn)I氣得行，心神得養(yǎng)，心悸得寧［15-16］。本研究在此基礎(chǔ)上加入人參、黃芪以大補(bǔ)元?dú)猓_(dá)到暢旺血行，血行則瘀除以治其本，加上薤白可通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，與補(bǔ)氣藥通用可達(dá)到補(bǔ)氣不留滯的效果，加瓜蔞皮可清肺化痰、理氣散結(jié)，全方可加強(qiáng)益氣通陽(yáng)、活血通脈的作用而加速改善患者急性心肌梗死及心律失常癥狀達(dá)到提高療效的作用。

室性心律失常指心臟正常節(jié)律出現(xiàn)異常，此類(lèi)改變多由心電圖或心電生理檢查所發(fā)現(xiàn)，在心臟血流動(dòng)力學(xué)上可主要表現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)等心排量指標(biāo)下降，同時(shí)患者出現(xiàn)心慌、心悸、心跳間歇等臨床表現(xiàn)。急性心肌梗死后室性惡性心律失常是患者死亡的重要原因，若得不到及時(shí)有效的治療，可致患者在3～5 d后死亡［17］。BNP為腦組織及心肌中具有較高含量的生物活性激素類(lèi)物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)血壓、水鈉平衡等作用。NT-proBNP為BNP釋放入血被裂解的產(chǎn)物，當(dāng)心肌組織受損后可釋放大量自由基而刺激體內(nèi)釋放NT-proBNP，且其濃度越高，心肌損傷越嚴(yán)重［18］。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者左心射血分?jǐn)?shù)均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，兩組治療后NT-proBNP水平均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)加味血府逐瘀湯中人參含有大量的皂苷類(lèi)活性成分，可達(dá)到提高心排血量及擴(kuò)張外周血管的作用。黃芪則可增強(qiáng)心臟收縮功能，對(duì)于中毒或疲勞而陷于衰竭的心臟作用尤為明顯；桃仁含有豐富的杏仁苷，其水解后可生成氫氰酸而具有較強(qiáng)的抗炎活性，可有效減輕因急性心肌梗死過(guò)程中產(chǎn)生的大量炎癥因子對(duì)心肌造成的損傷；當(dāng)歸中的川芎嗪等活性成分可通過(guò)抑制COX-2 mRNA，減少PEG2分泌而抗炎，同時(shí)還可有效擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；紅花中的活性成分紅花黃素則可有效抑制動(dòng)物模型中炎癥所引起的毛細(xì)管通透性增加及棉球肉芽腫形成而被證實(shí)可抗炎，同時(shí)還具有輕度興奮心臟及增加冠脈流量的作用；柴胡中的柴胡皂苷等成分有刺激腎上腺素釋放，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能功能的作用，而達(dá)到興奮心臟的作用；赤芍中芍藥苷及丹皮酚可對(duì)多種原因所致毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)、水腫及免疫性炎癥均有抑制作用；甘草具有保泰松或氫化可的松類(lèi)抗炎作用，同時(shí)還可興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)皮質(zhì)激素分泌而起到抗炎的作用。以上藥物共同作用達(dá)到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高冠脈流量，緩解急性心肌梗死引起的炎癥反應(yīng)，共同達(dá)到改善心功能的作用，至于具體的分子作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究［19-20］。

綜上所述，加味血府逐瘀湯聯(lián)合胺碘酮較單獨(dú)使用胺碘酮可明顯提高急性心肌梗死后室性心律失常患者療效，改善患者心功能及中醫(yī)證候評(píng)分且具有較高的安全性。