左右側胸腔鏡肺上葉切除術后胸腔引流情況的對照研究*

查 鵬 陳艷艷 張蔚萱 梁 正

(北京大學國際醫院胸外科，北京 102206)

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是胸外科標準手術方式，肺葉切除術常用于治療肺癌、肺結核等良惡性疾病[1～3]。良好的胸腔引流是肺葉切除術后順利恢復的關鍵。雙管引流可以同時引流氣體和液體，效果可靠，但疼痛明顯，影響術后活動。目前肺中葉、下葉切除術后多選擇單管引流；而上葉切除術后多選擇雙管引流。與右側相比，左側僅有2個肺葉，且上葉較大，左肺上葉切除術后的殘腔較大，左右側術后引流情況有無差異研究較少。本研究回顧性分析2016年1月～2020年9月53例三孔胸腔鏡肺上葉切除術資料，對比左右側胸腔鏡肺上葉切除術后雙管胸腔引流情況，指導優化胸腔引流策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院生物醫學倫理委員會批準[2020-063(BMR)]。

納入標準：2016年1月～2020年9月因肺癌行三孔VATS肺上葉切除術，年齡18～79歲，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級，第1秒用力呼氣容積≥1.5 L；無手術禁忌。

剔除標準：中轉開胸；行擴大肺葉切除術或聯合肺葉切除術；同時行其他手術；單管引流。

共納入53例，男24例，女29例，年齡35～76歲，(58.7±8.1)歲。ASA Ⅰ級14例，Ⅱ級39例。均行胸部CT檢查，病灶位于左肺上葉30例，右肺上葉23例，長徑0.5～5.0 cm，(2.20±1.00)cm。術前確診肺癌10例(左肺上葉組7例，右肺上葉組3例)，包括經皮肺穿刺5例，氣管鏡3例，超聲氣管鏡1例，顱內寡轉移灶手術切除1例；其余43例術中冰凍病理診斷。腹部超聲或CT、頭顱MRI、全身骨掃描或PET-CT排除遠處轉移。均做心電圖、肺功能等檢查評估心肺功能。左、右肺上葉切除術一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術由同一團隊完成，左右肺操作相同。靜吸復合全麻，雙腔氣管插管，行健側單肺通氣。腋中線或腋后線第7或8肋間1 cm切口為觀察孔；腋前線第4或5肋間2～5 cm切口為主操作孔，置入切口保護套，不使用肋骨牽開器；腋后線或肩胛下角線第7或8肋間1 cm切口為副操作孔。使用Stryker 10 mm 30°胸腔鏡，完全鏡下操作，行肺葉切除+淋巴結清掃術[4,5]，分離并離斷肺靜脈，分離暴露肺葉動脈各分支，分別離斷，游離并離斷肺葉支氣管，以取物袋取出標本，清掃淋巴結包括左側L5～11組，右側R2～4組，7～11組。

1.2.2 胸腔引流方法[6]均留置2根硬質聚氯乙烯材料引流管(PAHSCO胸腔引流管，太平洋醫材股份有限公司)，經副操作孔留置32號引流管沿后胸壁到胸頂，經觀察孔留置28號引流管到胸骨后間隙，連接閉式引流箱。術后觀察有無皮下氣腫，咳嗽有無氣泡，記錄每日引流量；定期復查胸片。如果肺復張欠佳、肺漏氣或皮下氣腫嚴重，行負壓吸引(壓力-12 cm H2O)。拔管后如胸腔積液深度≥3 cm(超聲提示)，行胸腔穿刺或再次置管。

1.2.3 術后鎮痛 手術結束前，麻醉科給予患者自控鎮痛泵。如無禁忌則術后鎮痛治療：氟比洛芬酯50 mg每日3次或100 mg每12小時1次。每日采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛評估，如果VAS評分>3分或患者主訴疼痛，加用氨酚羥考酮1片每日4次。

1.3 觀察指標

1.3.1 引流指標 包括術后引流時間、術后引流總量、肺復張時間、術后住院時間，以及延遲拔管、負壓吸引、胸腔穿刺再次置管的比例。以無持續肺漏氣、嚴重皮下氣腫或胸腔積液，胸片顯示肺上緣與胸頂距離<1個肋間或殘腔<一側胸腔5%為理想肺復張標準。拔管指征：無嚴重皮下氣腫，咳嗽時無氣泡逸出，24 h引流量<200 ml且顏色正常，復查胸片無肺不張、較大殘腔及包裹性胸腔積液。術后引流>7天為拔管延遲[7]。出院標準：①VAS<3分，口服鎮痛藥可緩解；②可正常活動或活動能力與術前類似，特別是術側上肢；③能夠正常經口進食；④胸腔引流管已拔除；⑤化驗、胸片大致正常。

1.3.2 手術和病理指標 包括手術時間、麻醉時間、術中出血、異常出血、清掃淋巴結、病理類型、病理分期(第8版肺癌TNM分期)、術后并發癥。手術時間、麻醉時間及術中出血為麻醉單記錄。異常出血指手術記錄中提及肺動脈或肺靜脈出血，且術中出血>500 ml。根據Dindo-Clavien并發癥分級系統[8]，以3～5級為嚴重并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 引流指標比較

2組引流指標比較見表2。左肺上葉術后引流時間及術后住院時間長于右肺上葉，但差異無統計學意義(P>0.05)；左肺上葉肺復張時間顯著長于右肺上葉(P<0.05)；2組術后引流總量差異無統計學意義(P>0.05)。拔管延遲19例(19/53,35.8%)，左肺上葉拔管延遲比例高于右肺上葉，但差異無統計學意義(P>0.05)。拔管延遲原因：肺漏氣12例，引流量多7例(含乳糜胸1例)。負壓吸引15例，2組負壓吸引比例差異無統計學意義(P>0.05)。拔管后胸腔積液10例，均無需二次置管。

表2 2組引流指標比較

2.2 手術和病理指標比較

53例均順利完成手術，R0切除率98.1%(52/53)，左肺上葉1例為R2切除。2組手術時間、麻醉時間、術中出血量、異常出血、術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。10例異常出血原因為淋巴結粘連3例，胸膜粘連3例，意外損傷4例。2組病理指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

術后并發癥32例(32/53，60.4%)，其中Dindo-Clavien 1級23例，包括肺復張欠佳或存在殘腔19例(35.8%)，肺漏氣14例(26.4%)，皮下氣腫15例(28.3%)；2級9例，包括肺部感染及輸血各2例，容量超負荷利尿、輸注白蛋白、乳糜胸、尿潴留導尿及咯血各1例。無3～5級嚴重并發癥或圍手術期死亡。

表3 2組手術指標比較

表4 2組病理指標比較

3 討論

肺葉切除術后形成的殘腔通過膈肌上抬、縱隔移位、殘肺擴張等消除，良好的胸腔引流是關鍵。引流管可以引流胸腔液體和氣體，重建胸腔負壓，促進肺膨脹，預防胸腔感染，也可觀察術后有無漏氣、出血[9,10]。對引流管數量，中、下葉切除術后多選擇單管引流；上葉切除術后多選擇雙管引流，因為雙管引流效果可靠，同時引流氣體和液體，避免出現殘腔、氣胸或胸腔積液[6,9～12]，缺點是疼痛劇烈及活動不便，增加肺部感染、靜脈血栓及肺栓塞風險[13～15]。左肺只有兩個肺葉，而且上葉較大，解剖上相當于右肺上葉及中葉，與右肺相比，左肺上葉切除術后形成的殘腔較大，下葉代償能力較差，臨床工作中我們觀察到左肺上葉切除術后出現殘腔或拔管后胸腔積液風險較高，因此本研究對VATS右肺上葉及左肺上葉切除術后胸腔引流情況進行對比，針對雙側肺上葉切除術后引流情況差異，總結經驗教訓，制定個體化引流方案，指導優化胸腔引流策略。

本研究中右肺上葉與左肺上葉手術時間、麻醉時間、術中出血量、清掃淋巴結、并發癥發生率差異無統計學意義，提示2組手術情況相近。左肺上葉術后引流時間及術后住院時間長于右肺上葉，但差異無統計學意義，可能與樣本量少有關；左肺上葉肺復張時間顯著長于右肺上葉。提示VATS右肺上葉切除術后達到理想肺復張標準所需時間較短，術后引流時間和術后住院時間短。

本研究中，延遲拔管19例(35.8%)，原因為肺漏氣12例，引流量多7例(含乳糜胸1例)；術后肺漏氣14例(26.4%)，其中合并胸膜粘連8例。提示VATS肺上葉切除術后即使行雙管引流，出現肺復張欠佳、殘腔或拔管后出現胸腔積液風險仍較高，有待于進一步優化。胸膜粘連及游離胸膜粘連繼發損傷引起的術后肺漏氣及大量滲出，是拔管延遲的主要原因。我們的經驗：采用無肺裂技術有助于減少肺漏氣[16,17]；如果術中肺漏氣明顯，及時修補是減少術后漏氣的關鍵；如果廣泛漏氣無法縫合，局部覆蓋奈維、噴灑生物蛋白膠有助于減少肺漏氣；如果術后肺復張欠佳，胸腔引流接負壓吸引有助于改善肺復張情況；如果術后持續漏氣，經胸腔引流注入50%葡萄糖溶液等有助于減少漏氣。Wang等[18]的meta分析顯示，數字化引流有助于減少肺漏氣(RR=0.54,95%CI:0.40～0.73,P<0.0001)，縮短引流時間(標準化均數差SMD=-0.35,95%CI:-0.60～-0.09,P=0.008)和術后住院時間(SMD=-0.35, 95%CI:-0.61～-0.09,P=0.007)。

綜上，較之左肺上葉，胸腔鏡右肺上葉切除術后肺復張快，有助于縮短引流時間和術后住院時間。對于右肺上葉切除術，在保證安全前提下，可以進行單管引流等積極探索，優化胸腔引流策略；對于左肺上葉切除術，雙管引流方案更為穩妥。不過本研究是單中心小樣本回顧性研究，有待于前瞻性隨機對照研究驗證。