環(huán)形電刀切除術后宮頸環(huán)扎對妊娠結局與陰道微生態(tài)的影響*

韓 梅 周 旋 周羅綺 賴少陽 葛逸盟 趙 捷**

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產科，武漢 430030)

子宮頸是女性生殖道重要部位，是阻斷陰道內菌群上行感染的重要天然屏障，如果發(fā)生宮頸機能不全可能導致孕中期流產。隨著宮頸病變常規(guī)篩查的普及與篩查技術的發(fā)展，宮頸癌前病變包括宮頸鱗狀上皮內病變和腺上皮的患病率明顯增加并趨于年輕化，對于高級別宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2、3級患者，環(huán)形電刀切除術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)對宮頸的損傷相對小于冷刀錐切術(cold knife cutting cone，CKC)[1]。在育齡期女性，宮頸手術對生育有可能造成影響，是發(fā)生宮頸機能不全的主要原因。宮頸手術后，因宮頸局部解剖結構的改變，不僅可能導致宮頸變短組織變少，而且可能破壞分泌宮頸黏液栓的腺體及引起宮頸瘢痕組織形成，出現(xiàn)宮頸管狹窄、粘連或者組織彈性張力改變，易于在孕期出現(xiàn)宮頸機能不全導致胎兒的中期流產。此外，近年的研究認為陰道微生物生態(tài)系統(tǒng)由陰道內的微生物菌群、內分泌調節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結構和局部免疫系統(tǒng)共同組成，陰道局部微生態(tài)異常不僅與宮頸高危人乳頭狀瘤病毒持續(xù)感染和宮頸癌前病變有關，且陰道內微生物菌群可以影響宮頸的免疫狀態(tài)及機能，可能與孕期反復性陰道炎、宮頸機能不全、胎膜早破及早產等密切相關[2，3]。為探討LEEP術后在孕期進行宮頸環(huán)扎術對妊娠結局及對陰道內菌群的影響，我們進行了回顧性隊列研究。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)華中科技大學同濟醫(yī)院科學研究倫理委員會批準(No: IORG00013548)。選擇2014年1月～2017年12月我科因CIN行LEEP，術后妊娠并進行宮頸環(huán)扎的43例作為LEEP組，另1∶1.5配比選擇同期在醫(yī)院產檢既往無LEEP手術史的宮頸環(huán)扎67例作為對照組。病例選擇標準：①年齡≤40歲；②本次妊娠前宮頸癌篩查正常；③本次妊娠自然單胎受孕。LEEP組額外入組標準：①因宮頸活檢病理明確診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級行宮頸LEEP；②術后病理診斷明確無惡性腫瘤病變，且宮頸切緣干凈。對照組額外納入標準：①既往無宮頸CIN Ⅰ～Ⅲ級病史；②既往未行LEEP或宮頸錐切手術。排除標準：①年齡>40歲；②輔助生育助孕妊娠或多胎妊娠；③合并心臟病、腎功能不全或重度貧血等和未控制良好的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及甲狀腺功能異常；④有急性生殖道感染或者艾滋病、梅毒傳染病。LEEP組宮頸環(huán)扎孕周明顯早于對照組(P<0.05)，宮頸環(huán)扎術前對照組優(yōu)勢菌為乳酸菌的患者比例明顯高于LEEP組(P<0.05)，2組Nugent評分[4]、菌群密集度、菌群多樣性和pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組一般資料及宮頸環(huán)扎術前陰道微生態(tài)比較見表1、2。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

CIN Ⅱ～Ⅲ級患者月經(jīng)結束后3～7 d內行宮頸LEEP。膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及肛門，窺陰器充分暴露宮頸，用復方碘溶液涂抹宮頸，根據(jù)宮頸病變的性質及范圍選擇合適電極，設置電刀功率35～40 W，未著色區(qū)域外0.5 cm用環(huán)狀電極切除病變組織，切除完畢后常規(guī)球形電極止血，并將切除組織送病檢。術后陰道填塞碘伏紗布止血，術后24 h取出[5]。

表2 2組宮頸環(huán)扎術前陰道微生態(tài)比較

1.3 觀察指標

陰道分泌物微生態(tài)形態(tài)學、環(huán)扎孕周、環(huán)扎術后至分娩時間、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重、Apgar評分、宮頸環(huán)扎前后陰道微生態(tài)Nugent評分、菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌群及pH值的情況。

陰道微生態(tài)革蘭染色后形態(tài)學指標[4，6]：①Nugent評分0～3分為正常，4～6分為中間型細菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)，≥7分診斷為BV；②陰道菌群密集度：Ⅰ～Ⅳ級(+～++++)，反映某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少，級別越高反映菌群總生物量越高；③陰道菌群多樣性：Ⅰ～Ⅳ級(+～++++)，反映所有細菌種類的多少，級別越高反映菌群種類越多；④陰道pH值：正常為3.8～4.5；⑤優(yōu)勢菌：菌群中生物量或種群密集度最大的細菌，正常陰道優(yōu)勢菌為乳酸桿菌。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

LEEP組環(huán)扎術后至分娩時間明顯長于對照組(P<0.05)。2組分娩方式和28周后的分娩孕周、新生兒體重和Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、4。

表3 2組環(huán)扎術后至分娩時間和分娩方式的比較

表4 2組28周后分娩孕周、新生兒體重和Apgar評分差異

宮頸環(huán)扎術后LEEP組Nugent評分與對照組有顯著差異(P<0.05)，其中Nugent評分≥7分的患者明顯少于對照組，但Nugent評分0～3分、4～6分例數(shù)較為接近，且菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌群及pH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

LEEP組環(huán)扎后陰道微生態(tài)的Nugent評分≥7分者較術前減少，pH值正常者多于環(huán)扎前，優(yōu)勢菌群為乳酸桿菌者增多，但與術前無明顯差異(P>0.05)，菌群密集度宮頸環(huán)扎術前后無變化(未列表)，見表6。對照組宮頸環(huán)扎術后陰道微生態(tài)在優(yōu)勢菌群及陰道pH值方面亦有明顯改善(P<0.05)，菌群多樣性術前后無變化(未列表)，見表7。

表5 2組宮頸環(huán)扎術后陰道微生態(tài)比較

表6 LEEP組宮頸環(huán)扎術前后陰道微生態(tài)比較(n=43)

表7 對照組宮頸環(huán)扎術前后陰道微生態(tài)比較(n=67)

3 討論

本研究旨在探討有LEEP手術史孕婦在孕期行宮頸環(huán)扎術后對妊娠結局及陰道微生態(tài)的影響，我們的研究證實LEEP組與對照組相比，環(huán)扎孕周明顯提前(Z=-2.712,P=0.007)，宮頸環(huán)扎術后至分娩的間隔時間明顯延長(Z=-2.374,P=0.018)，但是2組在分娩孕周、分娩方式、新生兒體重及Apgar評分差異無顯著性(P>0.05)。對陰道微生態(tài)的影響，本研究結果顯示宮頸環(huán)扎前LEEP組優(yōu)勢菌為乳酸桿菌的患者比例明顯少于對照組，宮頸環(huán)扎后Nugent評分≥7分的患者較對照組明顯減少，LEEP組環(huán)扎后陰道微生態(tài)Nugent評分≥7分的患者較術前明顯減少，pH值正常者多于環(huán)扎前。

近10多年來，隨著宮頸癌前篩查的普及推廣，育齡期女性因宮頸癌前病變行宮頸治療明顯增多，LEEP因手術時間短、出血少、可門診進行和對宮頸創(chuàng)傷相對較小而廣泛應用于臨床[5，7]。亦有研究[8]報道LEEP會影響宮頸黏膜黏液的分泌，破壞宮頸局部免疫屏障，易導致宮頸機能不全，降低子宮容受性。陰道微生態(tài)的研究是近年研究的熱點，認為陰道內菌群的平衡穩(wěn)態(tài)是維持女性生理健康的基本保障[9]。Koedooder等[10]的前瞻性研究認為陰道內優(yōu)勢菌群為乳酸桿菌的女性，行IVF-ET助孕與增高的妊娠成功率相關。懷孕期間因為免疫抑制狀態(tài)，機體免疫力降低感染機會增加，導致陰道微生態(tài)系統(tǒng)失調，嚴重的陰道微生態(tài)失調易引起陰道炎、流產、胎膜早破及急性絨毛膜羊膜炎等妊娠期并發(fā)癥[11，12]，雖然沒有足夠的證據(jù)認為孕期無癥狀的BV需要治療[13]，但是已經(jīng)證實抗生素治療對于孕期合并宮頸機能不全相關的羊膜絨毛膜炎有效，治療后孕期明顯延長[14]。在宮頸機能不全與陰道微生物的研究中，Brown等[15]進行一項前瞻性研究，結果顯示宮頸環(huán)扎后陰道內菌群以乳酸桿菌為主的孕婦，往往預示有較好的環(huán)扎效果，然而該研究只納入20例，尚需要大規(guī)模多中心臨床研究。Fang 等[16]回顧性研究顯示，陰道內乳酸桿菌的缺乏可能顯著增加宮頸環(huán)扎術的失敗風險，然而，他們的研究對象是無宮頸手術史的患者。本研究對象是有宮頸LEEP手術史的患者，同時以無宮頸手術史的患者為對照，比較LEEP術后宮頸在陰道微生態(tài)中的影響。

陰道微生態(tài)正常的定義是陰道內優(yōu)勢菌為乳酸桿菌，清潔度為Ⅰ度、乳酸桿菌功能正常、陰道pH<4.5。陰道菌群的密集程度、多樣性、優(yōu)勢菌群及pH值等指標任何一項出現(xiàn)異常，即可導致微生態(tài)失調狀態(tài)[17]。宮頸LEEP術后，宮頸結構包括長度、寬度和增生導致的組織特性的改變可能導致屏障功能相對減弱，導致陰道內菌群的失衡和上行性感染導致羊膜絨毛膜炎[18]和易于發(fā)生反復的生殖道感染[19]。我們的研究提示，孕期宮頸環(huán)扎手術可以改變陰道內優(yōu)勢菌群，術后陰道內以乳酸桿菌為主的患者增多，同時降低Nugent評分和優(yōu)化陰道內pH值，說明對于宮頸有手術史的患者，孕期環(huán)扎不僅可以直接改變宮頸的物理結構，同時還可以改善陰道內微生態(tài)。此外，我們的研究也提示有宮頸手術史的患者環(huán)扎時間提前，這可能與加強孕期保健，盡早發(fā)現(xiàn)宮頸問題而及時環(huán)扎有關，環(huán)扎后可獲得與對照組一樣的妊娠結局。

本研究為回顧性單中心研究，樣本量較少，如能增大樣本量和進行前瞻性多中心研究，可以獲得更準確詳盡的數(shù)據(jù)，更有說服力和意義。此外，因數(shù)據(jù)的不完善未能比較LEEP組行LEEP時宮頸切除深度與寬度，不能初步分析LEEP手術切除范圍與孕期宮頸環(huán)扎術后妊娠結局和陰道微生態(tài)的關系。

綜上所述，LEEP治療CIN后對宮頸可能有潛在的影響，但孕期加強孕期保健，盡早發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全并及時進行宮頸環(huán)扎手術，可不影響妊娠結局；此外，對照組及LEEP組孕期行宮頸環(huán)扎術后可以部分改善陰道微生態(tài)，特別是優(yōu)勢菌群為乳酸菌的患者增多。該研究對于臨床既往有LEEP手術史患者孕期保健方面提供一定的參考意義。