乳腺癌合并重度冠狀動脈狹窄的治療

魏常勝 駱成玉 張樹琦 郭 洋 王長華 張可心 于 洋

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

腫瘤患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)不僅二者共有心血管危險因素，而且腫瘤的治療促進冠狀動脈粥樣斑塊的進展或誘發(fā)急性血栓的形成[1]。乳腺癌在女性惡性腫瘤發(fā)病占首位，手術仍然是治療乳腺癌的基本手段。部分乳腺癌患者合并冠心病，甚至重度冠狀動脈狹窄，手術治療的安全性受到嚴重影響，選擇合理的治療方案，既能降低手術風險又不延誤腫瘤的治療，進而獲得滿意的療效。結合我院心臟疾病治療的特長，2014年1月～2019年1月我們對18例乳腺癌合并重度冠狀動脈狹窄先行介入支架置入(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI術后4～6周實施乳腺癌手術，獲得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為女性。年齡60～76歲，平均67.3歲。3例完成冠狀動脈支架置入術后1個月內發(fā)現(xiàn)乳房腫物，15例體檢或無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫物。病程2～24周，中位數(shù)11周。腫瘤位于外上象限7例，乳房中央?yún)^(qū)4例，內下象限2例，外下象限2例，內上象限3例。均為單發(fā)病灶，腫瘤大小1.0～3.8 cm，平均2.3 cm；T1 期7例，T2期10例，T4期(局部皮膚侵犯)1例。粗針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)病理結果為乳腺癌，術前檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移證據(jù)。臨床分期：0期(導管原位癌)1例，Ⅰa期6例，Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例，Ⅲb期1例。3例PCI術后1個月內發(fā)現(xiàn)乳房腫物者均為雙支病變(前降支和右冠狀動脈病變1例，前降支和回旋支病變1例，回旋支和右冠狀動脈病變1例)，均狹窄超過90%。15例體檢或無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫物者術前冠狀動脈CT造影：單支病變3例(均為前降支)，雙支病變7例(前降支和回旋支病變4例，回旋支和右冠狀動脈病變2例，前降支和右冠狀動脈病變1例)，3支病變5例(前降支、回旋支及右冠狀動脈病變)，狹窄75%～90%，中位數(shù)90%。手術前經(jīng)麻醉科及心內科會診討論不能耐受手術及麻醉，轉入心內科治療。

病例選擇標準：①乳腺癌診斷明確，無遠處轉移；②不接受新輔助化療；③冠狀動脈造影檢查冠狀動脈重度狹窄需要PCI治療；④心臟功能正常，無心力衰竭史。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影及PCI 均在我院心臟內科實施冠狀動脈造影及PCI，根據(jù)冠狀動脈病變特點、定量冠狀動脈造影測定結果以及支架置入第一術者的判斷確定置入支架類型，其中12例置入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，6例置入金屬裸支架(bare metal stent，BMS)。術后常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg每日一次。使用抗血小板藥物時應根據(jù)患者的年齡、體重和腎功能調整抗血小板藥物類型和劑量，積極糾正貧血，保護腎功能，并預防使用質子泵抑制劑以降低消化道出血的發(fā)生。

1.2.2 圍術期處理 術前5 d停止口服阿司匹林及氯吡格雷，開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，每12 h 1次，術前12 h停止皮下注射低分子肝素。為確保術中及術后安全，一般采用氣管插管全身麻醉及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，術中控制心率、穩(wěn)定血壓及血流動力學；重點觀察患者麻醉誘導前、麻醉誘導后、氣管內插管時、切皮時、手術結束時心率、平均動脈壓及不良反應發(fā)生情況。麻醉過程中給予硝酸異山梨酯(靜脈泵入，初始劑量是2 mg/h，隨后逐漸增加1 mg/h，最大至8～10 mg/h)改善心肌血液灌注，維持心肌血氧供需平衡，減輕心肌缺血及術中心功能損害；可同時給予艾司洛爾(0.5～1.0 mg/kg)，控制心率與血壓變化，穩(wěn)定血流動力學，保證手術順利進行。術后常規(guī)入重癥監(jiān)護病房觀察治療。術后持續(xù)泵入硝酸異山梨酯(劑量同前)保護心肌，維持血流動力學穩(wěn)定，穩(wěn)定血壓，防止心動過緩及過速，監(jiān)測腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、高敏C反應蛋白(Hs-CRP)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)變化，監(jiān)測心臟功能。術后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，每12 h一次，控制心率60次/min左右。術后5 d開始按常規(guī)劑量口服雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷，3 d后停止皮下注射低分子肝素。注意觀察心臟事件、術后出血及引流情況。依據(jù)病理類型術后常規(guī)化療、放療、內分泌及靶向治療。

1.2.3 手術方法 根據(jù)患者對手術方式選擇的意愿、年齡、心臟功能、麻醉風險進行綜合判斷選擇手術方式。改良根治術在切除乳房的同時行腋窩淋巴結清掃，一般選擇包含乳頭乳暈的橫梭形切口，在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離上達鎖骨下緣、下達肋弓、內達胸骨、外到背闊肌前緣，將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離；然后在胸小肌深面解剖腋靜脈，清除腋血管周圍淋巴結及脂肪組織，保護胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管；分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將腋窩淋巴結、脂肪組織和乳房整塊切除。行前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)使用亞甲藍(methylene blue，MB)為淋巴結示蹤劑，在乳暈外上乳暈旁選取2個點皮內注射，使用1 ml注射器，總量0.1～0.3 ml。乳房全切時在完成上皮瓣游離后，沿皮下染色淋巴管解剖至腋窩后完成SLNB。保乳患者選擇胸大肌外緣和背闊肌前緣連線做皮膚切口，長度約4 cm，切開皮膚及皮下組織尋找染色淋巴管，循染色淋巴管找到染色淋巴結，完成SLNB。手術后常規(guī)放置胸壁及腋窩引流管，3～7 d 拔除。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

PCI術中支架置入后即刻血管造影顯示血流通暢。PCI術后4～6周行乳腺癌手術治療(4周5例，5周2例，6周11例)，其中改良根治術7例，乳腺全切術+SLNB 4例，單純乳房切除5例，保乳乳腺區(qū)段切除+SLNB 2例，均順利完成乳腺癌手術。手術時間50～145 min，(89.9±27.4)min；術中出血量30～200 ml，(98.3±59.5)ml。術中、術后血壓、心率及血流動力學平穩(wěn)，術前、術后3 d心臟相關指標差異無顯著性(表1)，術后無心臟相關事件發(fā)生。術后恢復抗凝后出現(xiàn)皮瓣下出血3例，均為改良根治術后，通過加強負壓引流及加壓包扎控制，效果滿意。參照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版TNM 分期標準：6例T1N0M0，5例T2N0M0，T2N1M0 和T2N2M0各2例，TisN0M0、T1N1M0和T4N1M0各1例。16例為浸潤性導管癌，1例乳腺導管原位癌，1例黏液癌。住院時間5～8 d，(6.1±1.1)d。18例術后隨訪12～24個月，中位隨訪時間15個月，均無心臟相關事件發(fā)生，無腫瘤復發(fā)及轉移。

表1 乳腺癌手術前后心臟相關指標比較

3 討論

3.1 乳腺癌合并冠狀動脈狹窄PCI術后手術時機的選擇

為防止冠心病PCI術后支架內血栓形成，需要常規(guī)口服抗凝藥物，1年之內一般服用氯吡格雷和阿司匹林2種抗凝藥，這些病人如果要實施非心臟手術常規(guī)在PCI術后1年。PCI與手術間隔時間較短，無論是BMS或是DES，心血管事件發(fā)生率均較高。但是對于冠狀動脈PCI術后合并惡性腫瘤并且需要手術的患者，臨床管理中的難點而更加引起關注[2，3]。惡性腫瘤患者需要限期完成手術，乳腺癌的診斷與治療時間間隔的延長可能會導致患者預后生存較差，因此，在乳腺癌診斷后應盡早開展手術治療[4]。對于嚴重冠脈狹窄的情況下，麻醉及手術造成的打擊會增加急性心肌梗死的發(fā)生，這類病人需要先行PCI治療。惡性腫瘤需要手術的患者為避免腫瘤進展，改善預后，PCI完成后應盡快安排手術。本組患者在乳腺癌同時合并重度冠狀動脈狹窄的情況下，先行PCI，為以后的手術治療及輔助化療奠定基礎，通過低分子肝素橋接抗凝，解決停用氯吡格雷及阿司匹林造成的血栓風險以及手術的出血風險。

3.2 乳腺癌合并冠狀動脈狹窄PCI術后短期手術的安全性

近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，乳腺癌的高危人群患心臟病的比例較高[5]，尤其是合并嚴重心臟疾患的時候，非心臟手術風險增加，有些患者甚至需要在監(jiān)護下實施穿刺活檢。ACC/AHA 指南[6]建議對一些嚴重的心肌缺血患者非心臟手術前進行預防性冠狀動脈血運重建，以降低風險，對于圍術期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，BMS置入30 d內、DES置入12個月之內不推薦擇期非心臟手術。由于BMS置入后再狹窄率較高，國內各大心血管病介入中心應用BMS的比例不超過 5%[7]，心內科醫(yī)生更傾向于選擇DES。對于惡性腫瘤患者，為避免腫瘤擴散，不會等到1年以后手術。本組支架置入術后4～6周實施乳腺癌手術，根據(jù)我院心內科及麻醉科的經(jīng)驗，通過加強圍術期的管理，術中、術后改善心肌供血，麻醉過程中給予硝酸異山梨酯或硝酸甘油及艾司洛爾[8]，術后持續(xù)泵入硝酸異山梨酯，加強血流動力學監(jiān)測，控制心率，注意呼吸管理，防止術后感染，通過監(jiān)測術前后BNP、Hs-CRP、cTnⅠ變化，監(jiān)測心臟功能相關指標，密切觀察，及時處理，BMS與DES置入術后4～6周實施乳腺癌手術是安全的。

3.3 乳腺癌合并嚴重冠狀動脈狹窄PCI術后手術方式的選擇

乳腺癌手術有多種手術方式可以選擇，包括單純乳房切除，SLNB后保乳或乳房切除，改良根治術。本組通過采取不同的手術方式，控制手術及麻醉時間，進而降低手術風險。術后胸部加壓包扎力度適當，過緊會影響呼吸，誘發(fā)心臟不良事件。改良根治手術創(chuàng)面越大，創(chuàng)面滲血越多，患者術后短時間恢復抗凝，術后出血風險增加，本組3例術后出血，均發(fā)生在改良根治手術后，即使術中止血徹底，創(chuàng)面干凈無出血，恢復抗凝后仍出現(xiàn)創(chuàng)面大量滲血，須通過調整引流負壓，增加加壓包扎力量甚至調整抗凝藥物達到止血目的，但這樣會出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，影響心肺功能甚至增加支架內血栓的風險。在改良根治術后，由于手術創(chuàng)面大，腋窩淋巴結清掃后局部加壓包扎常常不滿意，導致術后出血及引流量和時間增加，術后皮下積液合并癥多發(fā)，耽誤進一步治療。長時間、大范圍的手術，麻醉時間相應延長，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定及心臟相關事件的風險隨之增加，如果患者心功能差，不能耐受長時間、大范圍手術，術中失血過多會引起循環(huán)不穩(wěn)定，不應盲目追求根治手術，應盡量縮短手術及麻醉時間，縮小手術范圍，甚至不做SLNB，只行單純乳房切除。本組均在術前行CNB明確診斷，提供有關浸潤性癌的特征性信息，具有指導治療的意義[9]；因為術中冰凍病理會增加手術及麻醉時間30 min以上，術前CNB能夠縮短手術及麻醉時間，降低手術風險。