頸椎前路微創手術后再次翻修手術的原因分析

孫新立 周非非 孫 宇 張鳳山 張 立 潘勝發

(北京大學第三醫院骨科 脊柱疾病研究北京市重點實驗室，北京 100191)

20世紀80 年代以來，脊柱外科微創手術(minimally invasive spine surgery，MISS)發展迅速[1]。 經皮、內鏡和通道技術是臨床上常用的 3 種微創手術方式[2]。頸椎間盤突出癥的微創術式主要包括：頸椎間盤髓核化學溶解術 (cervical chemonucleolysis，CCN)、頸椎間盤經皮切吸術(percutaneous cervical nucteotomy，PCN)、頸椎間盤經皮激光汽化減壓術(percutaneous laser disc decompression, PCLDD)、頸椎間盤射頻消融髓核成形術 (cervical nucleoplasty，CN)、頸椎間盤臭氧治療術 (cervical oxygenozon therapy, COT)。近年來，頸椎間盤突出癥經皮微創手術尤其是射頻消融髓核成形術在國內外開展如火如荼，然而，對于頸椎前路微創手術并發癥及不良后果的文獻報道很少。本文對2007年1月～2018年6月34例頸椎病在外院行頸椎前路經皮微創手術后再次來我院行翻修手術的原因進行分析和探討，以期進一步提高臨床醫師對頸前路經皮微創手術的認知。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男24例，女10例。年齡27～75歲，(51.0±11.3)歲。30例因頸肩背痛、雙上肢麻木疼痛、雙下肢無力、行走“踩棉”感，4例因頭暈、耳鳴、心慌、惡心等頸椎病相關交感癥狀在外院接受頸椎前路經皮微創手術。術式包括CN 27例，PCLDD 3例，COT 4例，CCN 2例，PCN 1例，其中行2種微創手術3例；單節段手術28例，2個節段手術2例，3個節段手術4例。術前診斷脊髓型頸椎病22例，神經根型頸椎病4例，混合型頸椎病7例，無骨折脫位型頸脊髓損傷1例。根據患者微創術后癥狀緩解程度分為無改善、術后即刻部分改善及癥狀加重三類，分別為14、11、9例(頸肩痛、上肢痛癥狀、肢體麻木加重6例，術后雙下肢行走不穩、踩棉感加重2例、1例小便費力)。術后感染6例，其中4例合并嚴重神經功能障礙，1例并發食管漏；術后椎管內血腫1例；術后頸椎節段不穩定3例。合并發育性椎管狹窄5例，頸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)5例，頸椎椎間不穩4例(微創手術后出現手術節段不穩定3例)，頸椎先天性椎體分隔不全1例。34例主要表現為頸肩痛加重，四肢麻木、無力，手部精細活動不靈活，走路不穩踩棉感，5例存在二便功能障礙，嚴重影響生活。

頸椎前路經皮微創手術至再次翻修手術的間隔2周～6年，其中7例術后1個月內，10例術后1～3個月，5例術后3～6個月，5例術后0.5～1年，4例術后1～3年，3例超過3年。翻修手術的原因：14例癥狀無改善，9例癥狀加重，6例頸椎感染，1例椎管內血腫，3例穿刺節段頸椎不穩定，1例微創術前合并頸椎不穩。

病例選擇標準：因頸椎病在外院先行頸椎前路經皮微創手術，術后四肢感覺及運動癥狀明顯加重來我院再次行翻修手術，外院頸椎前路經皮微創術式包括CCN、PCN、PCLDD、CN、COT。

1.2 方法

28例無感染者行一期開放頸椎翻修手術，包括頸椎前路間盤切除、椎間融合、鈦板內固定術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)；頸椎前路間盤切除、椎體次全切除、鈦板內固定術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)；頸椎后路單開門椎管擴大成形術(保留后方肌肉韌帶復合體或錨定法)，合并頸椎不穩者聯合側塊螺釘固定術。6例感染者采用一期或分期清創、頸椎前或后路減壓、融合固定翻修手術。

頸椎前路翻修手術(26例)：氣管插管全麻，仰臥位。右側頸前橫行切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，向上、下游離頸闊肌皮瓣，暴露胸鎖乳突肌，沿其內側緣向上、下銳性分離，找到血管鞘并予以手指保護，條剝離子鈍性分離達頸前筋膜，氣管牽拉至左側。透視定位手術節段，用小刀及刮匙切除責任間盤至后縱韌帶和相鄰椎體軟骨板，切除后縱韌帶取出游離髓核，后方骨贅增生或有后縱韌帶骨化者，刮匙或超聲骨刀予以切除減壓，椎體間撐開器撐開椎間隙，選擇合適Cage植骨融合，安放鈦板。需行椎體次全切除者，先行上、下椎間隙減壓后再行椎體次全切，安放裝有自體骨或異體骨鈦網或3D打印人工椎體，安放鈦板。

頸后路翻修手術(8例)：氣管插管全麻，俯臥頭低位，屈頸，Mayfield頭架顱骨牽引，上身抬高約30°。頸后正中切口，鈍性分離椎旁肌，右側相應節段椎板小關節內側切除椎板外側皮質，開槽做門軸，再于左側相應節段椎板小關節內側切斷椎板全層，作為開門側，左向右開門行椎管擴大減壓，傳統用帶線錨釘固定防止再關門，后期經過改良后均采用保留后方肌肉韌帶復合體方式，鈍性分離左側椎旁肌，于相應節段(C3～7)棘突根部切斷棘突，并于棘突根部預打孔，連同肌肉一同翻向右側，顯露右側椎板，左側椎板掀開后打孔，穿過鈦纜再經棘突根部預打孔將相應椎板與棘突固定，抽緊線纜，張力約為5磅，確保門軸牢固。合并頸椎不穩者，于相應不穩節段頸椎側塊擰入側塊螺釘，連接固定棒固定不穩定節段。

感染患者一期或分期行頸椎感染清創，再行上述術式進行翻修。

1.3 評價指標

采用改良日本矯形外科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)17評分、疼痛視覺模擬評分 (Visual Analogue Scale，VAS)和歐洲五維健康量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ5D)對翻修手術前后神經功能、頸部和上肢疼痛情況、生活質量情況進行評價，并利用包含各個維度的系數和常數項的時間權衡法(time trade-off method,TTO)進行健康效用值換算。

改良JOA17評分表包括手指、肩肘關節、下肢運動功能、上肢、軀干、下肢感覺功能及膀胱功能予以評分。VAS評分包括頸痛、上肢痛VAS評分，即患者根據自我疼痛感覺圖表上畫線，以示疼痛水平(0分代表無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛)。EQ5D包括行走能力、生活自理、特殊活動、疼痛/難受、緊張/焦慮5個方面。中國和日本同處于東亞，人種特征和對健康的偏好更接近，故選用日本TTO積分換算表得到的EQ5D 指數得分，應該與中國人群的生存質量擬合度更高，此換算表產生的分值為-0.11～1.00。

1.4 統計學處理

2 結果

34例均順利完成手術。根據患者脊髓受壓部位及責任節段，26例行頸前路翻修手術(ACDF 19例，ACCF 7例)：手術時間65～115 min，(90.5±12.6) min；術中出血量20～400 ml，中位數45 ml；住院時間2～27 d，中位數6 d。8例行頸椎后路翻修手術(單純頸后路單開門椎管擴大成形術4例，4例合并椎間不穩定行頸后路單開門椎管擴大成形術聯合側塊螺釘固定)：手術時間100～155 min，(128.3±25.7) min；術中出血量30～150 ml，中位數60 ml；住院時間6～24 d，中位數7 d。術后切口均一期愈合。2例頸后路手術后出現短期C5神經根性疼痛癥狀，術后3周內恢復正常，余32例無手術相關并發癥出現。31例翻修手術后隨訪1～12年，中位數4.5年，隨訪期間未出現門軸斷裂、再關門及內固定相關并發癥。翻修術后所有患者JOA評分、頸部及上肢疼痛VAS評分及EQ5D指數得分較翻修術前明顯改善(P<0.05)，見表1、2。

表1 翻修術前與術后3個月比較

表2 翻修術前與末次隨訪的比較

3 討論

3.1 頸椎前路經皮微創手術的適應證

頸椎病的致病因素及病理來源是多種多樣的，包括椎間盤突出、椎管狹窄、骨贅增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、節段性不穩定、血管因素等。頸椎間盤突出癥微創手術均需在 C形臂X線或 CT監視下, 經皮穿刺操作,工作原理均是通過溶解或消融髓核,達到椎間盤內減壓,不能直接解除突出間盤髓核對脊髓及神經根的壓迫,因此，如何精準把握手術適應證是提高療效的關鍵。此類治療方法的主要適用范圍是椎間盤突出較輕、年齡不大的病人，即椎間盤退變早期纖維環尚有一定的彈性回縮能力，患者一般選擇55～60歲以內為宜。 隨著新技術及新醫療器械的發明應用,髓核化學溶解術、椎間盤經皮切吸術等方法已較少使用。目前，國內外應用較為廣泛的是PCN。經皮等離子消融術主要針對有癥狀的單節段頸椎間盤突出癥患者，并且椎間盤退變程度較為輕微；禁忌證包括：椎間盤脫出游離、椎管或神經根管狹窄、原發或轉移性頸椎腫瘤、終板變性、椎間盤鈣化、骨贅壓迫、椎間隙高度降低大于50%、手術節段有手術史、凝血功能障礙、懷孕等[2]。由此可知，頸椎前路經皮微創手術主要處理椎間盤，且要求為單節段輕度突出的椎間盤突出，治療機制是間接減壓，因此，此類微創手術并不能完全解除所有的致病因素、消除所有的病理來源，適應證范圍狹窄，作用機制有限，若適應證選擇不當肯定影響手術效果。

本組微創手術后再次翻修手術年齡>60歲3例，脊髓型頸椎病22例，神經根型頸椎病4例，混合型頸椎病7例，無骨折脫位型頸脊髓損傷1例。合并發育性椎管狹窄5例，頸椎后縱韌帶骨化癥5例，頸椎椎間不穩4例(微創術后出現手術節段不穩定3例)，頸椎先天性椎體分隔不全1例，即17例(50.0%)除存在頸椎間盤退變因素外尚存在其他致病因素。癥狀無改善患者考慮與適應證選擇不當有關，由于間盤退變較重或合并發育性椎管狹窄、OPLL等因素，手術未能起到降低盤內壓力減輕神經壓迫的作用。因此，經皮微創手術適應證的選擇至關重要，年齡可能是其中一個次要因素，術前應結合患者癥狀、體征及影像學表現綜合判斷患者疾病情況，嚴格把握適應證。我們認為適應證為經保守治療4～6周以上無效，為“包容性”間盤突出或輕度間盤突出，與臨床癥狀相符合，MRI顯示明顯的椎間盤變性，T2 信號減低，X 線片、CT示突出的椎間盤無鈣化，后縱韌帶無鈣化及骨化，不伴有發育性椎管狹窄、椎間孔骨性狹窄或椎間隙塌陷，無頸椎失穩，無頸椎先天發育異常。對于陳舊性無骨折脫位型頸脊髓損傷患者不建議微創手術。

3.2 微創手術后翻修原因的分析

本組14例微創手術后癥狀無改善行翻修手術，考慮與適應證選擇不當有關，11例在微創手術后短期內癥狀部分改善，雖然手術當時減輕盤內的壓力有一定的神經功能改善，但并沒有解決椎管狹窄、后縱韌帶骨化等這些致病因素，后期隨著年齡的增長、退變加重最終再次行翻修手術。微創手術后9例癥狀加重行翻修手術。既往文獻[2～6]報道頸椎經皮微創手術后并發癥包括穿刺部位疼痛、聲音嘶啞、血管損傷、神經癥狀無改善、神經癥狀加重、術后椎間盤退變加速、術后椎間隙高度降低等。術后頸椎感染的文獻報道微乎其微。Eichen等[7]meta分析638例頸椎PCN，結果顯示頸椎射頻消融髓核成形術后并發癥發生率為0.8%，并發癥主要包括穿刺部位疼痛、椎間隙高度降低等，未出現癱瘓、死亡等嚴重并發癥，其中1例是由于儀器故障引起的并發癥。Wullems等[8]對823例射頻消融術治療頸椎間盤突出癥進行回顧性研究，指出椎間盤炎是此類手術1種比較常見的并發癥，應用抗生素可有效治療椎間盤炎。Kim等[9]2015年報道1例因PCN穿刺導致甲狀腺下動脈損傷。陳瑞強等[10]報道74例頸椎PCN至少1年的隨訪結果，5例相關并發癥，其中2例(2.7%)出現椎間盤炎，經抗生素治療后均痊愈，其他3例術后出現暫時性頸部疼痛等不適，經服用非甾體抗炎藥和肌肉松弛藥后緩解，術中無神經并發癥及血管損傷，術后隨訪無嚴重不良反應，且此后再沒有病人接受脊柱翻修融合術。

術后癥狀加重9例均為接受CN者，考慮與穿刺損傷神經及射頻過程中神經熱損傷有關。由于術前頸脊髓均有一定程度的壓迫，脊髓耐受性較差，在椎間隙操作過程中均有可能對脊髓造成一定的影響或損傷。術后頸椎感染6例，其中4例出現四肢癱瘓及二便障礙，1例合并食管漏。術后椎管內血腫1例，考慮與穿刺過深損傷椎管內靜脈叢出血有關，另外，此患者合并原發性高血壓，平日口服阿司匹林腸溶片，不除外與藥物易發出血有關。經皮穿刺過程也屬于有創操作，有創可能出現感染。除患者身體狀況、合并疾病等自身原因外，客觀條件也至關重要。穿刺過程需要在C形臂或CT監測下進行，術中無菌操作、C形臂機的無菌防護、手術室的操作環境、術者的熟練程度都有可能是導致術后頸椎感染的風險因素。因此，應特別注意圍術期病人的管理、內科疾病的調控，術中的無菌操作；盡量減少穿刺頻數及時間，降低感染風險。6例感染均于術后3～7 d內出現神經癥狀加重，伴不同程度發熱，3例甚至經歷2～3次翻修手術。因此，微創并不等于安全，如果操作不當有可能造成嚴重后果。另外，穿刺過程也是造成術后椎間盤退變加速及椎間隙高度降低的一個重要原因。Cuellar 等[11]報道12例CN，術后半年5例穿刺間隙出現不同程度的退變加速情況。髓核組織無血液供應，靠組織液的滲透作用和外層纖維環血管進行物質交換，手術操作過程中對椎間盤纖維環等組織的穿刺及損傷，使本身退變的椎間盤再次受到損傷，從而造成椎間盤退變的加速。本組3例6個穿刺間隙(13.6%，6/44)術后出現穿刺節段頸椎不穩定。因此，如果間盤突出較重，微創可能不能充分減壓，術后癥狀改善不明確；若消融或汽化、溶解過度或不當，又會造成椎間高度降低、椎間盤退變加速等并發癥的出現， 后期必然會再次翻修手術。

3.3 翻修手術的術式選擇

本組3個月之內翻修率50.0%(17/34)，半年內翻修率64.7%(22/34)，1年內翻修率79.4%(27/34)。雖然翻修手術的時間與患者耐受程度、就診時間及微創手術節段、疾病病情嚴重程度均有關，但本研究顯示不恰當的微創手術導致術后再次翻修手術的幾率明顯增加。34例翻修手術中，行頸前路翻修手術26例，其中行ACDF 19例，行ACCF 7例;頸后路翻修手術8例，其中單純行頸后路單開門椎管擴大成形術4例，合并椎間不穩釘行側塊螺釘固定4例。6例感染中,3例因感染較重、病情復雜行多次手術，1例微創術后3 d出現脊髓功能嚴重障礙，體溫正常，但化驗指標顯示感染征象，仍給予抗炎、激素、脫水、營養神經及高壓氧治療2個月，無效后來我院行頸前路翻修手術，延誤手術時機。因此，對于頸椎微創手術一定要嚴格執行無菌原則，術前一定要控制好患者血糖等指標，并排除其他系統如皮膚軟組織、肺部及泌尿系等感染源存在，對于有感染傾向的患者及時采取有效措施及時處理，避免發生嚴重后果。曹鵬等[12]報道9例頸椎射頻消融術后椎間隙感染采用頸椎前路病灶清除+植骨融合內固定手術，3例ACCF,6例ACDF，術后均獲得滿意效果。李野等[13]報道采用一期前路病灶清除聯合后路固定治療頸椎椎間隙感染7例，術后亦獲得滿意療效。

綜上所述，頸前路針對椎間盤經皮微創手術尤其是射頻消融術，具有創傷小、應用簡便、術后恢復快等諸多優點，但是由于頸椎前路射頻技術學習曲線較長，再加上有些醫務人員對此技術認識不足，各個醫院技術水準參差不齊，療效和手術安全性存在潛在的不確定性。我們既要看到頸前路經皮微創手術的優越性，又要充分認識和高度警惕由于適應證選擇不當或操作技術原因導致的不良后果。術前應嚴格評估椎間盤退變程度及有無其他致病因素，嚴格掌握手術適應證，否則療效不確切，甚至操作還會引發不必要的副損傷，不僅增加患者痛苦和醫療費用，而且有可能加速患者頸椎退變。對于術后相關的并發癥也不可忽視， 如術后發生椎間隙及椎管內感染可造成嚴重后果。此類微創手術后無效、癥狀加重甚至出現感染、椎管內血腫等并發癥情況下應及時予以翻修，臨床療效確切。對于術后并發癥一定要有高度警惕，及早辨識，及早治療。

由于本研究是回顧性研究，并沒有對微創手術后再次行翻修手術的手術策略提出詳細準確的方案，有待在以后的臨床工作中做進一步深入研究。