宮腔灌注HCG對反復種植失敗患者妊娠結局的影響

季曉媛,蘇雁,李欣,季慧,凌秀鳳,趙純,張軍強,王培

(南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院 生殖醫學中心，江蘇 南京 210004)

目前體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF- ET)的成功率逐漸提高，但部分患者仍出現反復種植失敗(repeated implantation failure，RIF)。RIF較為公認的定義[1]是:經歷3次及以上移植周期，且累積移植至少4枚卵裂期優質胚胎或不少于2枚囊胚而未獲臨床妊娠。胚胎移植后能否獲得妊娠的影響因素包括胚胎質量、子宮內膜容受性、母-胎間的相互識別、免疫耐受和血液營養供應等[2]。如何在胚胎質量良好的情況下，通過調節宮腔微環境進而改善子宮內膜容受性，提高胚胎種植率，使不孕癥患者獲得滿意的妊娠結局已經成為生殖醫學關注的熱點。在影響胚胎種植的眾多重要因素中，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)是與其關系最為密切的分子信號[3]。已有研究[4]顯示，宮腔灌注HCG共培養自體外周血單個核細胞對原因不明復發性流產患者可顯著改善其妊娠結局。在凍融胚胎移植(freeze- thawed embryo transfer，FET)前行HCG宮腔灌注對RIF患者妊娠率是否有類似的影響？本研究對2017年1月至2018年6月于南京醫科大學附屬婦產醫院生殖中心行FET的218例RIF患者的病歷資料進行回顧性分析，比較RIF患者在FET前行HCG宮腔灌注對妊娠結局的影響, 旨在為RIF患者助孕方案的選擇提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究匯總了2017年1月至2018年6月于南京醫科大學附屬婦產醫院生殖中心行FET的218例RIF患者的病歷資料。

納入標準:(1) 既往鮮胚或凍胚移植著床失敗≥3次，且累積移植至少4枚優質卵裂胚或2枚優質囊胚；(2) 患者行常規IVF- ET或卵胞漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)治療；(3) 患者無移植困難史；(4) 雙方染色體均正常；(5) 接受IVF- ET或ICSI治療的原因主要包括盆腔輸卵管因素、男性因素等。排除標準：(1) 有中、重度宮腔粘連病史；(2) 存在輸卵管積水、子宮內膜息肉等占位性病變；(3) 有嚴重內分泌疾病；(4) 有子宮畸形、子宮肌瘤等器質性病變。

1.2 分組和操作方法

根據移植前是否行宮腔灌注分為觀察組(80例)和對照組(138例)。觀察組操作方法：將250 μg HCG(艾澤，默克雪蘭諾公司)溶于0.5 ml生理鹽水，使用前30 min置于37℃恒溫箱保存，胚胎移植前30 min抽取40 μl配制好的HCG注射液距宮底2 cm處緩慢注入宮腔。

1.3 胚胎評分

第3天卵裂期胚胎評分按照Peter卵裂期胚胎評分系統[5]評估卵裂期胚胎質量。第5～6天囊胚評分根據Garnder囊胚分級法[6]對形成的囊胚進行分級和評分，并將第5～6天評分≥3 BB的囊胚定為優質囊胚。

1.4 胚胎移植及黃體支持

所有胚胎均采用玻璃化冷凍，復蘇后16 h觀察，選擇存活的胚胎移植，移植后予黃體酮40 mg肌內注射或雪諾同90 mg陰道用藥加強黃體支持。

1.5 妊娠結局判斷

移植后14 d抽血查β- 人絨毛膜促性腺激素(β- HCG)，若β- HCG>50 mIU·ml-1為陽性。移植28 d后超聲檢查見孕囊定義為臨床妊娠，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/所有移植周期數×100%。發生在妊娠12周前的妊娠丟失定義為早期流產，早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。一次妊娠宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒定義為多胎妊娠，多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=活產的分娩數/所有移植周期數×100%。

1.6 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann- WhiteyU檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，組間率的比較采用行×列表資料的χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者的年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎性激素[黃體生成激素(LH)、 卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)]水平、轉化日子宮內膜厚度、移植胚胎數目、移植優質胚胎數目、移植優質胚胎率間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組妊娠結局比較

觀察組臨床妊娠率(53.750%)、胚胎種植率(31.677%)、活產率(41.250%)均高于對照組(34.783%、21.456%、23.913%)，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組早期流產率(13.953%vs22.917%)、異位妊娠率(2.326%vs6.250%)、多胎妊娠率(18.605%vs16.667%)差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠結局比較%Tab 2 Comparison of the clinical outcomes of the patients in the two group%

2.3 兩組卵裂期胚胎移植患者妊娠結局比較

行卵裂期胚胎移植的RIF患者中觀察組臨床妊娠率(48.889%vs31.818%)、胚胎種植率(24.510%vs18.440%)、活產率(40.000%vs22.727%)均優于對照組，但各指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組卵裂期胚移植患者妊娠結局比較%Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes in cleavage embryo transfer group%

2.4 兩組囊胚移植患者妊娠結局比較

行囊胚移植的RIF患者中觀察組臨床妊娠率(60.000%vs37.500%)、胚胎種植率(44.068% vs 25.000%)均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；早期流產率(14.286%vs29.630%)、異位妊娠率(0vs3.704%)、多胎妊娠率(23.810%vs11.111%)及活產率(42.857%vs25.000%)差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組囊胚移植患者妊娠結局比較%Tab 4 Comparison of pregnancy outcomes in blastocyst transfer group%

3 討 論

雖然臨床上超促排卵方案不斷改進、胚胎實驗室技術不斷提高，但有5%～10%不孕癥患者仍然出現RIF[7]。胚胎著床失敗的原因復雜，包括胚胎質量、子宮內膜容受性、免疫因素、移植技術及外界環境等，其中子宮內膜容受性是影響妊娠成功的重要因素，決定著胚胎能否植入和繼續發育。然而子宮內膜只在短時間內允許胚胎種植，稱為子宮的“種植窗”。此時多種體液因子及細胞參與調節，其中HCG起到至關重要的作用[8]。HCG是第一個已知的人類胚胎來源的影響免疫耐受和母胎界面血管生成的信號。研究[9]顯示，HCG在胚胎培養基中的濃度與胚胎植入率呈正相關，提示早期胚胎的HCG分泌有益于胚胎種植。子宮腔內灌注HCG與處于種植窗口期的內膜變化顯著相關，灌注后可上調胚胎植入相關蛋白，有利于胚胎種植，從而顯著提高臨床妊娠率[10]。

本研究結果顯示，對擬行FET的RIF患者移植前宮腔灌注HCG有利于胚胎著床，提高臨床妊娠率，改善RIF患者妊娠結局。針對RIF患者，宮腔灌注操作對子宮內膜起到機械刺激的作用，有利于胚胎著床。黃品秀等[11]使用隨機對照單盲方法在FET前宮腔內灌注HCG、集落刺激因子、單核細胞、生理鹽水，發現均可明顯提高RIF患者的臨床妊娠率，說明宮腔灌注的操作起了重要的作用。目前已證實，宮腔灌注治療能使母胎界面的Th1/Th2細胞因子平衡傾向于Th2，同時還能抑制子宮內膜局部促炎因子的產生、促進抑炎因子的分泌，使抑炎因子占優勢，有利于成功妊娠[12]。胚胎著床與HCG介導的免疫反應密切相關。研究[4]顯示，HCG直接調節內皮細胞對白細胞介素- 1的反應性，并放大細胞因子介導的對細胞增殖、遷移和血管生成因子釋放的影響，而胚胎著床需要母胎界面廣泛的血管生成。Diao等[13]認為,HCG發揮調節外周Foxp3+調節性T細胞(Tregs)分化的作用，該循環Tregs的改變可能對有RIF病史的患者妊娠結局產生積極影響。CD4+CD25+Foxp3+Tregs是一類具有免疫應答負調節功能的CD4+T淋巴細胞亞群，對機體維持外周T細胞內環境穩定和免疫耐受狀態起著重要作用。宮腔灌注HCG能提高RIF及復發性流產患者種植窗期外周血Tregs百分比，誘導免疫耐受，促進胚胎植入，降低流產率[14]。2019年Liu等[15]的研究結果顯示，宮內注射HCG可通過增加Tregs顯著改善RIF患者在FET周期中的臨床妊娠率、植入率和活產率。

凍融胚胎包括卵裂期胚胎和囊胚，囊胚可以更直觀地反映胚胎發育潛能[16]。對RIF患者是在卵裂期胚胎移植還是囊胚移植前行HCG宮腔灌注，哪種方式對改善妊娠結局更有利？這方面目前依然存在爭議。在卵裂期凍融胚胎移植之前宮腔內注射500 IU HCG并不明顯提高妊娠率[17]。但也有研究結果[18]顯示，在卵裂期胚胎移植周期中移植3 d前灌注500 IU HCG是首選的改善妊娠結局的灌注方式。本研究結果顯示，相較于卵裂期胚胎移植的RIF患者，行囊胚移植HCG灌注的觀察組臨床妊娠率、胚胎種植率均優于對照組。因此，RIF患者在囊胚移植時行HCG宮腔灌注較卵裂期胚胎移植時優勢可能更明顯。近期有學者[15]研究亦表明，接受囊胚移植的RIF患者行HCG灌注治療后的臨床妊娠率、著床率和活產率顯著提高，并推測與調節性T細胞密切相關。

綜上所述，對于擬行FET的RIF患者，移植前行HCG宮腔灌注有利于胚胎著床，提高臨床妊娠率，對改善RIF患者妊娠結局有一定積極意義。同時發現，在囊胚移植時宮腔灌注HCG較卵裂期胚胎移植時灌注可能存在更明顯的優勢。但本研究樣本量較少，下一步將擴大樣本量，并對其機制進行更深入的研究。