我們需要什么樣的醫(yī)療保障體系？

申曙光

一、引言

疾病不僅對個體生命健康造成嚴(yán)重的威脅，也對個人和家庭的工作與生活狀態(tài)產(chǎn)生多方面的不利影響，從而制約著國家與社會的和諧發(fā)展。因此，現(xiàn)代國家都高度重視疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范與應(yīng)對問題。1883年，德國政府頒布《疾病社會保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著醫(yī)療保障作為一種強(qiáng)制性社會保障制度的開始，①李宏：《德國的社會保險(xiǎn)制度概況及其危機(jī)與改革》，《技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2007年第5 期。開啟了疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范與應(yīng)對走向制度化建設(shè)的階段。自此以后，多數(shù)國家建立了某種形式的醫(yī)療保障制度。從本質(zhì)上來看，醫(yī)療保障是提供疾病風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用保障的一種社會互助機(jī)制。但實(shí)際上，醫(yī)療保障不只是提供疾病風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)保障，還對醫(yī)療衛(wèi)生乃至相關(guān)行業(yè)、產(chǎn)業(yè)和經(jīng)濟(jì)部門都產(chǎn)生著重大的影響。到如今，現(xiàn)代醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一百多年的發(fā)展，其內(nèi)容不斷豐富，形式日趨多樣化，并隨著人類對健康的需求升級，內(nèi)涵也不斷深化，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會保障體系乃至人類文明的重要組成部分。

我國在20世紀(jì)50—60年代建立了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療及農(nóng)村合作醫(yī)療三種覆蓋不同群體的醫(yī)療保障制度。改革開放以后，這些制度不再適應(yīng)新的社會經(jīng)濟(jì)形態(tài)。為此，在全國范圍內(nèi)開啟了醫(yī)療保障制度改革的探索和試點(diǎn)。1994年，國家在“兩江”（江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）等地改革模式的基礎(chǔ)上確立了建立社會型醫(yī)療保險(xiǎn)的整體思路，隨后逐步建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)制度也在這個過程中發(fā)展起來。由此，我國的全民醫(yī)保體系得以初步建成。

2007年，黨的十七大報(bào)告提出了民生“五有”——“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”的發(fā)展目標(biāo)；2017年，黨的十九大報(bào)告進(jìn)一步提出了民生“七有”——“幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶”的發(fā)展目標(biāo)。實(shí)際上，“病有所醫(yī)”正是新中國成立后醫(yī)療保障發(fā)展的基本目標(biāo)。經(jīng)過七十余年的努力，我國終于建成了世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障體系，并在總體上基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。①申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，《社會保障評論》2018年第3 期。任何事物的發(fā)展都有自己的內(nèi)在規(guī)律和一定的階段性。在全民醫(yī)保體系初步建成、“病有所醫(yī)”的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)以后，在我國開啟“第二個百年奮斗目標(biāo)”新征程之際，我們必須回答一個問題，我國醫(yī)療保障進(jìn)一步發(fā)展的方向與目標(biāo)是什么？我們需要一個什么樣的醫(yī)療保障體系？顯然，這是一個需要深入探討的重要話題。對這個問題的回答，不但在中短期影響著我國醫(yī)療保障改革與發(fā)展的方向和戰(zhàn)略決策，也在中長期決定了我國醫(yī)療保障發(fā)展道路的選擇。我們認(rèn)為，從我國醫(yī)療保障發(fā)展的歷程、趨勢和外在環(huán)境與要求來看，我國的醫(yī)療保障發(fā)展可以分為三個階段：第一，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”發(fā)展目標(biāo)的階段；第二，實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”發(fā)展目標(biāo)的階段；第三，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保發(fā)展階段。我國過去七十余年的醫(yī)保實(shí)際上走過了一條以“病有所醫(yī)”為目標(biāo)的發(fā)展之路，下一步應(yīng)當(dāng)發(fā)展和完善“病有良醫(yī)”型醫(yī)療保障體系。然而，病有良醫(yī)并非最終目標(biāo)，最終目標(biāo)應(yīng)該是建立以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障體系。當(dāng)然，三個階段的劃分不是絕對的區(qū)分，三種形態(tài)的醫(yī)療保障也不可能是孤立或“純粹”的存在。由于醫(yī)保制度和體系的復(fù)雜性，更由于區(qū)域發(fā)展的不平衡性，在未來一段時期，病有良醫(yī)型醫(yī)療保障是我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的主體內(nèi)容，與此同時，必然交織著病有所醫(yī)型醫(yī)療保障的進(jìn)一步發(fā)展與完善，也內(nèi)含著、并會逐步地過渡到以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障體系的興起與發(fā)展。

二、“病有所醫(yī)”與全民醫(yī)保的發(fā)展

1998年正式建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與隨后逐步建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，共同構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的主體。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系在此基礎(chǔ)上得以建立，并成為“病有所醫(yī)”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要制度基礎(chǔ)。

（一）“病有所醫(yī)”目標(biāo)下醫(yī)療保障發(fā)展的成效與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)機(jī)制

“病有所醫(yī)”是對“看病難、看病貴”社會現(xiàn)象的回應(yīng)，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和費(fèi)用保障為出發(fā)點(diǎn)，立足于滿足民眾在患病時能夠就近便捷抵達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病、且不會造成嚴(yán)重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實(shí)訴求。由此可見，“病有所醫(yī)”有兩個具體任務(wù)：一是解決醫(yī)療資源和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足的問題，滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求；二是解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需求。

改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保障事業(yè)取得了巨大成效，“病有所醫(yī)”的目標(biāo)基本上得以實(shí)現(xiàn)。一是醫(yī)療衛(wèi)生資源供給顯著增加，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升。2009年至2019年的10余年間，全國醫(yī)院總數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)以及衛(wèi)生人員總數(shù)均有大幅度增長，年均增長率分別達(dá)到5.41%、7.15%和5.20%；每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2009年的3.31 張?zhí)岣叩?019年的6.30張，為人民群眾獲取醫(yī)療服務(wù)提供了基礎(chǔ)資源（表1）。在醫(yī)療衛(wèi)生資源供給增加的同時，醫(yī)療服務(wù)水平也得到提升。新醫(yī)改后醫(yī)院平均住院日連年下降，由2010年的10.49 天下降到2019年的9.1 天。①數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生（健康）統(tǒng)計(jì)年鑒（2011—2020）》。住院患者總死亡率由2005年的1.10%下降至2018年的0.44%，穩(wěn)定在較低水平。②國家衛(wèi)生健康委：《中國住院患者總死亡率逐步下降》，中國新聞網(wǎng)：https://www.chinanews.com/shipin/cns-d/2019/10-09/news834014.shtml，2019年10月9日。二是多層次醫(yī)保體系得以建立。全民醫(yī)保將絕大多數(shù)人納入到不同類型的醫(yī)療保障制度下，使全民看病就醫(yī)有了基礎(chǔ)性的經(jīng)濟(jì)保障。為解決仍有部分貧困家庭容易陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出困境的難題，國家還建立了醫(yī)療救助制度和大病保險(xiǎn)制度為其提供托底保障。同時，國家鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。③仇雨臨：《中國醫(yī)療保障70年：回顧與解析》，《社會保障評論》2019年第1 期。三是全民參保得以基本實(shí)現(xiàn)。“全民醫(yī)保”體系的建成主要體現(xiàn)在制度層面實(shí)現(xiàn)了參保人員的全覆蓋，參保率穩(wěn)定在95%以上，④申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第2 期。“不敢看病、看不起病”的狀況有明顯好轉(zhuǎn)。四是醫(yī)療保障水平持續(xù)提高。受益于統(tǒng)籌層次提升、醫(yī)保支付比例提高、醫(yī)保藥品目錄優(yōu)化調(diào)整、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展、大病保險(xiǎn)制度實(shí)施、醫(yī)療救助托底及健康扶貧工程的開展，參保人員待遇水平不斷提升，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)降低，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例在2019年分別達(dá)到85.8%和68.8%。⑤《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html，2020年6月24日。此外，截至2019年底，醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口近2 億人次，幫助418 萬因病致貧人口實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)脫貧。⑥參見李紅梅：《醫(yī)保幫扶418 萬因病致貧者脫貧》，《人民日報(bào)》，2020年3月31日。

表1 2009—2019年全國醫(yī)療服務(wù)資源的增長

“病有所醫(yī)”目標(biāo)下醫(yī)療保障巨大成效的取得，得益于醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障領(lǐng)域建立的一系列體制機(jī)制。一是財(cái)政投入機(jī)制。新醫(yī)改以來，國家通過持續(xù)增加對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量尤其是醫(yī)院總量大幅增加。二是多元辦醫(yī)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)供給不足導(dǎo)致了“看病難”問題的產(chǎn)生，公立醫(yī)院對基本醫(yī)療服務(wù)的供給又難以滿足群眾就醫(yī)的多樣化需求。為增加醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體量，國家鼓勵社會資本參與醫(yī)院建設(shè)，以滿足群眾就醫(yī)的多樣化、個性化需求。三是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。由于多種因素的綜合作用，長期以來，醫(yī)療費(fèi)用增長很快，直接造成了“看病貴”問題。我國建立起的多層次醫(yī)療保障體系為分散全體成員支付醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)提供了基本保障。四是分級診療機(jī)制。分級診療既有利于解決“看病難”問題，也有利于解決“看病貴”問題，因此，實(shí)現(xiàn)分級診療成為新醫(yī)改重要的政策目標(biāo)。

（二）“病有所醫(yī)”目標(biāo)下醫(yī)療保障體系面臨的問題

全民醫(yī)保體系的建立與“病有所醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，基本上解決了醫(yī)療服務(wù)可及性問題。但是，也應(yīng)當(dāng)看到，“病有所醫(yī)”型醫(yī)保體系尚面臨諸多問題。

第一，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高問題。過去幾十年，受益于改革開放后經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技水平的提升，我國醫(yī)療技術(shù)與診療水平大幅度提升。例如，我國的HAQ 指數(shù)（醫(yī)療質(zhì)量和可及性）排名從1990年的全球第110 位提高到了2016年的第48 位，在腫瘤、心血管、消化內(nèi)鏡等領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療水平已達(dá)到國際先進(jìn)水平。①參見鄢光哲：《我國醫(yī)療質(zhì)量全球排名躍升至第四十八位》，《中國青年報(bào)》，2018年6月14日。藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)也非常豐富，國外先進(jìn)藥品和醫(yī)療器械引進(jìn)速度不斷加快。但醫(yī)療技術(shù)與診療水平的提升并不必然意味著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高。相反，我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體水平偏低。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指的是臨床療效、身心健康、醫(yī)患互動以及費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面的綜合質(zhì)量。②李俏君等：《基于價(jià)值醫(yī)療的住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量核心評價(jià)指標(biāo)體系實(shí)證研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2020年第8 期。目前我國還存在著相當(dāng)普遍的過度醫(yī)療、醫(yī)患關(guān)系緊張③廖澍華：《“行政發(fā)包制”模式下的醫(yī)患關(guān)系研究——基于深圳市的實(shí)證研究》，武漢大學(xué)博士學(xué)位論文，2016年；汪新建、王叢：《醫(yī)患信任關(guān)系的特征、現(xiàn)狀與研究展望》，《南京師大學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版）》2016年第2 期。及費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重④于明遠(yuǎn)：《過度醫(yī)療、預(yù)算約束與醫(yī)療、行業(yè)激勵性規(guī)制》，《經(jīng)濟(jì)理論與經(jīng)濟(jì)管理》2020年第9 期；李亞青、羅耀：《大病保險(xiǎn)是否改善了醫(yī)療弱勢群體的保障狀況——以老年人和低收入群體為例》，《廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2020年第6 期。等情況。醫(yī)院及醫(yī)生的“趨利式”醫(yī)療行為及患者對醫(yī)療費(fèi)用支出敏感性下降導(dǎo)致小病大治等過度醫(yī)療現(xiàn)象廣泛存在，這必然引起醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長。例如，調(diào)整“藥占比”的政策結(jié)果顯示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用并沒有因“藥占比”的下降而下降，反而一直保持在20%左右的增速。不僅如此，醫(yī)療信息的不對稱也造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張，甚至是各種形式的醫(yī)患糾紛。盡管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題，但與醫(yī)療保障制度的缺陷及管理不健全、醫(yī)藥服務(wù)模式不明確及三醫(yī)聯(lián)動不暢通不無關(guān)系。

第二，醫(yī)保運(yùn)行的可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)問題。從目前全國基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存的數(shù)據(jù)來看，短期內(nèi)醫(yī)保基金可以實(shí)現(xiàn)收支平衡。但從地區(qū)收支結(jié)構(gòu)及中長期發(fā)展角度來看，醫(yī)保基金收支平衡面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。例如，不少統(tǒng)籌區(qū)的基金結(jié)存早已越過“滿足6 至9 個月支付需求”的紅線，甚至已陷入收不抵支的困境。①馬穎穎、申曙光：《引入市場力量促進(jìn)醫(yī)保科學(xué)控費(fèi)的機(jī)制與實(shí)現(xiàn)路徑研究——基于公私合作（PPP）的視角》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第1 期。造成這一困境的原因既有制度設(shè)計(jì)方面的缺陷，也受經(jīng)濟(jì)、社會以及人口發(fā)展形勢的影響。現(xiàn)行以單位或財(cái)政為主體的繳費(fèi)機(jī)制導(dǎo)致了籌資責(zé)任的錯位與失衡。在人口快速且大規(guī)模老齡化加速醫(yī)療需求釋放，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度放緩、社保仍在降費(fèi)階段的政策窗口期的疊加效應(yīng)下，出現(xiàn)繳費(fèi)人群縮小、享受待遇人群卻持續(xù)擴(kuò)大的“系統(tǒng)老齡化”趨勢，②鄭功成等：《中國醫(yī)療保障發(fā)展報(bào)告（2020）》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2020年，第37 頁。這勢必會加大醫(yī)療保障基金支出規(guī)模的增長。在基金支出快速增加與籌資機(jī)制存在缺陷的雙重壓力下，醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

第三，醫(yī)療保障的公平性不足問題。全民醫(yī)保制度的建立及城市與農(nóng)村居民醫(yī)保制度的整合使得醫(yī)療保障的公平性得到大幅度改進(jìn)，但仍存在公平性不足的問題，突出表現(xiàn)在不同人群與地區(qū)的待遇水平差異較大。醫(yī)保制度的“身份”和“地域”差異使同一地區(qū)不同身份的基本醫(yī)保制度和不同地區(qū)同一基本醫(yī)保制度在起付線、封頂線、個人自付比例、門診統(tǒng)籌、慢病以及門特病種等方面的規(guī)定不盡相同，影響了醫(yī)療保障的實(shí)質(zhì)公平。不僅如此，醫(yī)保制度碎片化還影響了流動人口與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保。居民醫(yī)保對參保人戶籍的限制以及職工醫(yī)保與勞動合同相關(guān)聯(lián)的繳費(fèi)性質(zhì)，使流動人口和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員無論選擇哪種制度安排，其付出的成本均要高于當(dāng)?shù)鼐用窦奥毠めt(yī)保參保人，因此不參保或是棄保的情況還在一定范圍內(nèi)存在。

第四，多層次醫(yī)保體系發(fā)展不充分問題。盡管我國已建立起多層次醫(yī)保體系，但這一體系的發(fā)展并不充分，主要表現(xiàn)在基本醫(yī)保一“制”獨(dú)大，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，慈善捐贈和醫(yī)療互助發(fā)展程度更低。究其原因，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)快速發(fā)展及保障水平不斷提高產(chǎn)生的泛福利化傾向，使國民在一定程度上產(chǎn)生了對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“福利依賴”。二是由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定位模糊不清，并且得到的政策支持有限，導(dǎo)致保障責(zé)任、保障范圍、保障項(xiàng)目等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)存在較高程度的責(zé)任重合。除此之外，商業(yè)健康保險(xiǎn)對投保人群和病種限制較多，抑制了參保人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的欲望。

第五，“三醫(yī)”改革不協(xié)同問題。“三醫(yī)”聯(lián)動的要義是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革需要互相協(xié)調(diào)、形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。③胡大洋：《三醫(yī)聯(lián)動的頂層要求和專家觀點(diǎn)及思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第9 期。盡管醫(yī)改打破了“醫(yī)和藥”之間的交易黑洞，在藥品零加成、兩票制、藥品談判和集中招標(biāo)采購等“藥改”領(lǐng)域中取得了良好成效，但是在不同主體目標(biāo)取向和價(jià)值取向上沒有形成共識、公立醫(yī)院盈利導(dǎo)向未能改變的情況下，“三醫(yī)聯(lián)而不動”的現(xiàn)象難以改變。在這種局面下，單純依靠醫(yī)療保障無法解決的一個重大問題就是，過度醫(yī)療現(xiàn)象尚普遍存在。過度醫(yī)療不但浪費(fèi)了醫(yī)保基金和病患家庭的資金，更浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低了醫(yī)療服務(wù)的效能。這是未來醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、病有良醫(yī)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最大障礙。

三、我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的目標(biāo)轉(zhuǎn)換：從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”

經(jīng)濟(jì)由高速增長向高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)變、健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施、人口老齡化的加速以及疾病譜的演變，使人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求已經(jīng)從改革初期的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”發(fā)展到“人人享受全方位全周期的健康醫(yī)療保障服務(wù)”。①胡善聯(lián)：《新醫(yī)改十年的回顧與展望——戰(zhàn)略、政府、市場、激勵》，《衛(wèi)生軟科學(xué)》2019年第8 期。顯然，當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)與保障供給質(zhì)量和結(jié)構(gòu)與這一目標(biāo)還存在較大的差距。上一節(jié)所分析的“病有所醫(yī)”目標(biāo)下醫(yī)保存在的問題也表明，醫(yī)療服務(wù)與保障亟待實(shí)現(xiàn)從有到優(yōu)的升級，由“病有所醫(yī)”階段的擴(kuò)容增量向滿足不同群體需求的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和保障的提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給和保障“從有到優(yōu)”的轉(zhuǎn)變，需要有新的理念和目標(biāo)導(dǎo)向。在這樣的背景下，學(xué)術(shù)界提出了“病有良醫(yī)”的概念和發(fā)展目標(biāo)，認(rèn)為醫(yī)療保障應(yīng)在“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上向著“病有良醫(yī)”的新目標(biāo)去定位和實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展，以滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療保障與健康需求。②申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，《社會保障評論》2018年第3 期；申曙光：《新時期我國醫(yī)療保障的發(fā)展：邁向“病有良醫(yī)”的偉大征程》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2019年第11 期；王東進(jìn)：《高質(zhì)醫(yī)保與病有良醫(yī)》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第3 期。2019年《中共中央國務(wù)院關(guān)于支持深圳建設(shè)中國特色社會主義先行示范區(qū)的意見》明確要求，深圳要率先實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”。這意味著，“病有良醫(yī)”已從學(xué)術(shù)觀點(diǎn)探討轉(zhuǎn)而成為了醫(yī)保的國家發(fā)展戰(zhàn)略，并進(jìn)入到了實(shí)踐探索和試點(diǎn)階段。這一發(fā)展也表明，“病有良醫(yī)”將成為新時期中國特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系發(fā)展的基本理念與目標(biāo)。

（一）“病有良醫(yī)”的目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

“病有良醫(yī)”，從字面上可以理解為，患者的“病”需要良好的“醫(yī)”。但在這里，“病”并非傳統(tǒng)意義上的“疾病”，指的是廣義上的“身體狀況”，即全生命周期內(nèi)的健康維護(hù)與疾病預(yù)防狀況、患病后的疾病治療與疾病康復(fù)以及年老后的康復(fù)護(hù)理與安寧療養(yǎng)狀況等；“良醫(yī)”不僅是指醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的優(yōu)秀醫(yī)生，更是指能夠?yàn)槿嗣袢罕娞峁M足其全生命周期的健康、醫(yī)療與康復(fù)等服務(wù)需求，服務(wù)過程令人滿意并具有適宜性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。“病有良醫(yī)”本質(zhì)上是讓患者能夠以合理、可負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)成本獲得價(jià)格與品質(zhì)相當(dāng)?shù)倪m宜、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和保健服務(wù)，以保持或改善自身的健康狀況。也就是說，個體在患病時不僅能夠“看得上病”“看得起病”，更是能夠“看得好病”。“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)意味人人能夠獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)并非一味追求辦大醫(yī)院，更不是只存在于三甲醫(yī)院或綜合醫(yī)院，而應(yīng)該是基于專業(yè)分工而不斷提高的工作品質(zhì)。③楊燕綏：《醫(yī)保“十四五”時期的四個關(guān)鍵詞和七個重點(diǎn)問題》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2021年第1 期。“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)也意味著高效能醫(yī)保制度體系的建立。通過制度相對統(tǒng)一、責(zé)任分工明確、支付方式高效、籌資機(jī)制科學(xué)合理、救助制度精準(zhǔn)有效、保障待遇實(shí)質(zhì)公平、重特大疾病保障健全、社商多元有效合作、醫(yī)保基金“收、管、用”高效運(yùn)轉(zhuǎn)的多層次醫(yī)療保障體系，④申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，《社會保障評論》2018年第3 期。提高國民全生命周期內(nèi)的醫(yī)療保障水平。此外，“病有良醫(yī)”的發(fā)展目標(biāo)雖然還不能等同于“以健康為導(dǎo)向”的目標(biāo)，但在聚焦于醫(yī)療服務(wù)的同時，也要關(guān)注個體的健康管理、疾病預(yù)防與康復(fù)護(hù)理等，致力于維持和促進(jìn)居民健康狀態(tài)，推動慢性病預(yù)防和健康管理。因此，“病有良醫(yī)”的核心任務(wù)應(yīng)聚焦于識別個體的廣義的醫(yī)療服務(wù)需求，并為其提供公平、合理、優(yōu)質(zhì)、有效、可承擔(dān)的醫(yī)療保障服務(wù)。

當(dāng)前我國政治、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)及醫(yī)保制度自身的完善與發(fā)展為“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。一是黨和政府高度重視民生發(fā)展和民生保障，高度重視醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保障進(jìn)入快速改革與發(fā)展時期，為病有良醫(yī)的實(shí)現(xiàn)提供了政治基礎(chǔ)。二是全民醫(yī)保體系建成，各項(xiàng)制度與政策不斷得到優(yōu)化，病有所醫(yī)的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，從而為實(shí)現(xiàn)更高的目標(biāo)提供了制度基礎(chǔ)。三是醫(yī)保管理體制改革，以往“分而治之”的醫(yī)保管理體制成為影響醫(yī)保深化改革的體制性障礙因素。隨著國家和地方醫(yī)保局的成立，醫(yī)保的管理職能也走向集中，有效提高了醫(yī)保的戰(zhàn)略購買、價(jià)格談判、費(fèi)用支付和服務(wù)監(jiān)管能力，為“病有良醫(yī)”實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化治理奠定了組織基礎(chǔ)。四是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，我國已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，盡管過去四十余年那種長時期的高速發(fā)展或許難以再現(xiàn)，但仍有很大可能保持中高速度發(fā)展，使國家持續(xù)增加對醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障的投入更加有了“底氣”，為病有良醫(yī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。五是醫(yī)療大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)保治理中的運(yùn)用可以加強(qiáng)對醫(yī)保基金的智能監(jiān)管，提高基金使用效率，控制醫(yī)療服務(wù)成本的過快增長，并促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平的提升，從而為“病有良醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。六是國民健康意識的增強(qiáng)。“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施，使全社會的健康和健康風(fēng)險(xiǎn)保障意識逐步提升，越來越多的人關(guān)注到“健康”的重要性并主動維護(hù)自身的健康，這為病有良醫(yī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了社會基礎(chǔ)。基于以上分析，我們認(rèn)為，從“病有所醫(yī)”走向“病有良醫(yī)”，已經(jīng)具備了充分的條件和基礎(chǔ)。

（二）“病有良醫(yī)”的基本要求

“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)，需要處理好效率與公平、政府與市場、保障的充分性與適度性以及供給與需求之間的關(guān)系。

第一，兼顧效率與公平。公平，既指人們所擁有的機(jī)會均等，即形式上的公平，也指所要實(shí)現(xiàn)或達(dá)到的結(jié)果是公平的，即實(shí)質(zhì)上的公平。“病有良醫(yī)”所要實(shí)現(xiàn)的公平，既是指人民獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保障的機(jī)會均等，即形式公平，也要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇、醫(yī)療服務(wù)資源獲取及使用等實(shí)質(zhì)性的公平。目前，還有一小部分人因?yàn)楦鞣N原因沒有參保，或階段性地“脫保”，意味著依然存在“病有所醫(yī)”未能得到完全解決的問題。如何解決這一問題，如何縮小乃至逐漸消除城鄉(xiāng)之間、不同區(qū)域之間的保障待遇差異和醫(yī)療服務(wù)資源的非均等化，成為關(guān)系到“病有良醫(yī)”能否實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)性問題。“效率”是指通過合理的資源配置，以盡可能低的成本去獲取人們所需要的盡可能多的收益。①陳良瑾：《社會救助與社會福利》，中國勞動社會保障出版社，2009年，第38 頁。在“病有良醫(yī)”目標(biāo)導(dǎo)向下，醫(yī)保作為籌資方在購買醫(yī)療服務(wù)時需要考慮如何選擇恰當(dāng)有效的支付方式，為參保人購買到最優(yōu)性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的最大化效用以及最優(yōu)的使用效率。②王震：《新形勢下我國醫(yī)保治理模式的選擇》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2018年第11 期。效率的要求也意味著醫(yī)療服務(wù)治理效率的提升。這需要醫(yī)療保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用先進(jìn)的治理方式和機(jī)制提高醫(yī)療服務(wù)的購買與遞送以及整個醫(yī)療體系運(yùn)行的效率。病有良醫(yī)的效率還意味著應(yīng)當(dāng)允許和支持各地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，先行先試開展能夠?yàn)楫?dāng)?shù)孛癖娞峁└哚t(yī)療福祉的舉措。

第二，優(yōu)化政府與市場關(guān)系。無論是在國內(nèi)還是國外，醫(yī)療領(lǐng)域一直存在“政府供給還是市場供給”之爭。實(shí)踐中，純粹的市場供給和政府供給都會導(dǎo)致市場失靈。因此，我國在吸取了過往醫(yī)療保障經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、吸納并實(shí)踐“政府是掌舵而非劃槳”等新公共管理理論中，達(dá)成了醫(yī)療保障不是要在政府與市場兩個極端中作方向選擇，而是要在市場機(jī)制與政府的優(yōu)勢互補(bǔ)中作具體方式選擇的共識，并建立起了多層次的醫(yī)保體系。在這種體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是主體，其覆蓋全民的特性決定了只有政府能夠憑借其強(qiáng)大的政治動員力和強(qiáng)制執(zhí)行力為全民提供保障。而對“有限政府”理論的實(shí)踐意味著政府所提供的醫(yī)療保障只能是適度保障。因此，對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)未涵蓋的保障責(zé)任或是高層次的醫(yī)療保障，需要市場主體針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障中的缺位之處，從人群范圍覆蓋、保障項(xiàng)目覆蓋、保障水平提升等方面與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ)。實(shí)際上，多層次醫(yī)保體系中的政府與市場這兩大主體究竟是優(yōu)勢互補(bǔ)還是相互排斥，其關(guān)鍵在于政府與市場的邊界劃分是否合理，①楊娉：《醫(yī)療保障體制及政府與市場的邊界》，《金融發(fā)展研究》2017年第9 期。這就需要厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度邊界和功能定位，且能夠按照一定的規(guī)制在各自的邊界范圍內(nèi)提供醫(yī)療保障，共同為參保人提供銜接有序、保障遞增的服務(wù)。

第三，確保保障的充分性與適度性。醫(yī)療保障的充分性要求意味著需要補(bǔ)足過去因?yàn)楦鱾€地區(qū)經(jīng)濟(jì)和制度差異導(dǎo)致的統(tǒng)籌層次較低、保障水平不高帶來的保障不足、保障差異問題。基本醫(yī)療保障最重要的核心公平價(jià)值依據(jù)是，在相對應(yīng)的籌資責(zé)任下全體公民的受益程度應(yīng)該相差無幾，以實(shí)現(xiàn)保障的同質(zhì)化、保障層次性和個性化兼顧。在適度保障層面，必須把握好醫(yī)療保障的“度”。過去由于適度保障的理念不明確，未能建立醫(yī)療保障“適度”的量化指標(biāo)，導(dǎo)致在實(shí)際中出現(xiàn)了保障不足和過度保障同時存在的情況，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，因此界定適度保障的標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。當(dāng)然，適度保障的標(biāo)準(zhǔn)必須與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，因此這種標(biāo)準(zhǔn)并非一成不變，而是需要隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人民需求的變化而進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

第四，供給與需求的匹配。人的需求是不斷發(fā)展變化的，而需求的滿足又是相對的、有條件的。不以需求為導(dǎo)向的服務(wù)和產(chǎn)品供給必然會造成供給的無序擴(kuò)張和效率低下。這要求供給主體必須根據(jù)需求的發(fā)展變化及時調(diào)整服務(wù)供給內(nèi)容和產(chǎn)品，否則就會產(chǎn)生供求失衡的現(xiàn)象。如前所述，當(dāng)前隨著社會經(jīng)濟(jì)形勢的發(fā)展變化以及“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施，人民的醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生了明顯的變化：既需要獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也更加關(guān)注自身健康的維持。于供給側(cè)角度而言，醫(yī)療保障作為滿足人民醫(yī)療需求的重要機(jī)制，在新時代不能拘泥于過去的發(fā)展理念和思維范式，把“控費(fèi)”作為醫(yī)保政策的核心追求，而應(yīng)該是站在促進(jìn)人的全面發(fā)展的高度，從健康預(yù)防、促進(jìn)與疾病控制等方面著手，立足于增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及提升醫(yī)療保障水平而使人民群眾獲得感得到滿足等涉及群眾根本利益的深層次問題，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和醫(yī)療費(fèi)用的制約作用，逐步實(shí)現(xiàn)從“保疾病”向“保健康”的轉(zhuǎn)變。

（三）“病有良醫(yī)”的實(shí)現(xiàn)機(jī)制

醫(yī)療保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴于合理的機(jī)制及機(jī)制的綜合作用。在系統(tǒng)性、整體性及協(xié)同合作的思維視角下，破除傳統(tǒng)思維束縛，不斷優(yōu)化和完善各種機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”的目標(biāo)。

一是制度保障機(jī)制。黨的十九屆四中全會明確指出了制度建設(shè)和完善的重要意義。在我國醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)及“病有良醫(yī)”成為新時期發(fā)展目標(biāo)的關(guān)鍵時期，我們更需要科學(xué)、合理和可操作性強(qiáng)的制度體系，確保醫(yī)療保障體系健康有序運(yùn)行。這需要厘清當(dāng)前醫(yī)療保障的缺陷和問題，在“大醫(yī)保”的思維視野下，加強(qiáng)醫(yī)療保障體系制度建設(shè)，加強(qiáng)這一體系與醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生等體系制度的協(xié)調(diào)，尤其是要在與相關(guān)利益主體充分溝通的基礎(chǔ)上，“共建”醫(yī)療服務(wù)改革領(lǐng)域的重要制度。

二是協(xié)同合作機(jī)制。協(xié)同共治是實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化的本質(zhì)要求，其強(qiáng)調(diào)通過部門間的協(xié)調(diào)和合作，激發(fā)相關(guān)主體之間的內(nèi)生合作動力。其一，“三醫(yī)聯(lián)動”的深度協(xié)同是重中之重。“三醫(yī)”聯(lián)動不暢通的根源在于三者并非利益共同體。因此將醫(yī)療和醫(yī)藥及醫(yī)保三者變成利益共同體，使三者之間實(shí)現(xiàn)利益平衡，才能夠促成“三醫(yī)”深度協(xié)同。其二，醫(yī)保與健康管理服務(wù)供給主體的協(xié)同合作。醫(yī)保與健康管理的關(guān)系在制度和政策上尚不明確。我們認(rèn)為，在“病有良醫(yī)”的發(fā)展目標(biāo)下，應(yīng)該探索通過醫(yī)保購買適宜的健康管理服務(wù)的方式，為人民提供一定的健康管理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)保障。其三，醫(yī)保與社會力量的協(xié)同合作。社會力量是醫(yī)保體制機(jī)制創(chuàng)新的重要主體，在醫(yī)保治理現(xiàn)代化中，引入第三方經(jīng)辦和監(jiān)管力量參與醫(yī)保治理，可以促使醫(yī)保監(jiān)管由粗糙式管理向精細(xì)化管理進(jìn)化，提高醫(yī)保基金的使用效率，提高經(jīng)辦管理效率。

三是約束與激勵機(jī)制。其一，對醫(yī)藥相關(guān)主體的激勵與約束機(jī)制。需要約束醫(yī)院及醫(yī)生的“趨利式”行為，抑制過度診療、醫(yī)藥合謀及醫(yī)患合謀等現(xiàn)象，增強(qiáng)醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。①申曙光：《新時期我國醫(yī)療保障的發(fā)展：邁向“病有良醫(yī)”的偉大征程》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2019年第11 期。但對醫(yī)療行為單純的約束可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本而產(chǎn)生“重癥輕治、輕癥不治”或是開具醫(yī)保目錄外藥品等逆向選擇，增加了低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給或是高價(jià)格醫(yī)療消費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，也需要在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥之間實(shí)現(xiàn)常態(tài)化溝通以及對話的基礎(chǔ)上，建立能夠激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證服務(wù)質(zhì)量的同時又主動控費(fèi)的機(jī)制。其二，為了控制參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，需要建立對參保人的約束機(jī)制。此外，個人是健康保障的第一責(zé)任人。疾病的發(fā)生、治療和康復(fù)，都離不開個人的參與。②王冬：《基于價(jià)值醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系改革創(chuàng)新》，《社會保障評論》2019年第3 期。這需要加強(qiáng)個人對健康的生活方式的重視，建立參保人健康習(xí)慣行為養(yǎng)成的激勵機(jī)制。

四是醫(yī)療服務(wù)資源的整合機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)資源配置不均的結(jié)構(gòu)性矛盾得不到根治，就不能實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”。這需要對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行整合與重構(gòu)。資源整合與服務(wù)模式的重構(gòu)重點(diǎn)在于“強(qiáng)基層”。通過整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、對口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度相配合，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的充分發(fā)展與水平提升。③李顯文：《對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2015年第3 期。資源整合與服務(wù)模式的重構(gòu)還在于補(bǔ)短板。需要厘清當(dāng)前制約資源整合與服務(wù)模式重構(gòu)的關(guān)鍵性問題及制約性因素，補(bǔ)足醫(yī)療服務(wù)與保障中的短板，提高醫(yī)療服務(wù)能力和保障水平。

五是運(yùn)行治理機(jī)制。規(guī)范化的運(yùn)行治理機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要條件。其一，信息標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)。信息標(biāo)準(zhǔn)化是高質(zhì)量大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。當(dāng)前不統(tǒng)一、不規(guī)范的疾病管理信息（基本信息、診斷信息、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、手術(shù)操作、耗材及藥品使用信息）導(dǎo)致醫(yī)保大數(shù)據(jù)可利用程度低，難以提升醫(yī)保治理水平。需要統(tǒng)一數(shù)據(jù)字段標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)編碼、數(shù)據(jù)交換接口的標(biāo)準(zhǔn)化。其二，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。可從組織管理標(biāo)準(zhǔn)化、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程標(biāo)準(zhǔn)化等方面建立醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的長效機(jī)制，使標(biāo)準(zhǔn)化成為常規(guī)管理工作不可分的組成部分。其三，信息化技術(shù)手段。信息化技術(shù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化的技術(shù)支撐。需要發(fā)揮大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、信息化平臺、區(qū)塊鏈、人工智能等現(xiàn)代技術(shù)在醫(yī)保基金智能監(jiān)管、打擊欺保騙保、異地就醫(yī)結(jié)算、電子病歷、費(fèi)用審核管理和服務(wù)中的技術(shù)優(yōu)勢，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、提高基金使用效率。①申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第2 期。移動互聯(lián)網(wǎng)具有配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的巨大優(yōu)勢，通過建立和完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的醫(yī)保支付制度，能夠促進(jìn)人們共享全國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

四、“病有良醫(yī)”目標(biāo)下醫(yī)療保障發(fā)展的關(guān)鍵對策

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出了我國醫(yī)療保障改革的總體框架，是我國醫(yī)療保障進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段的綱領(lǐng)性文件，將對未來相當(dāng)長一段時期、特別是“十四五”和“十五五”社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃時期醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。②申曙光：《指導(dǎo)醫(yī)療保障走向高質(zhì)量發(fā)展的綱領(lǐng)性文件——〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉解讀》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第4 期。《意見》既包含了完善現(xiàn)有相關(guān)制度、鞏固我國“病有所醫(yī)”目標(biāo)下醫(yī)療保障發(fā)展成果的內(nèi)容，也包含了創(chuàng)新政策和制度、推進(jìn)“病有良醫(yī)”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的戰(zhàn)略安排。本部分在前文所提出的病有所醫(yī)目標(biāo)階段我國醫(yī)保體系存在的問題及病有良醫(yī)的基本要求與實(shí)現(xiàn)機(jī)制的基礎(chǔ)上，以《意見》為基本依據(jù)，以病有良醫(yī)的發(fā)展為主要目標(biāo)，從六個方面提出我國醫(yī)療保障體系未來一段時期發(fā)展的關(guān)鍵對策。

（一）建立層次分明有機(jī)銜接的多層次醫(yī)保體系

我國已經(jīng)建立了醫(yī)療救助為托底、基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多支柱醫(yī)保體系，但這一體系仍存在諸多結(jié)構(gòu)性缺陷。一方面，主體層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)盡管在理論定位上清晰合理，但在實(shí)際制度和政策層面往往定位不清，既存在保障過度也存在保障不足的問題，這制約了其他保障制度的發(fā)展；另一方面，補(bǔ)充性保障制度發(fā)育不足，資源未能得到有效利用，既增加了基本醫(yī)保的財(cái)政和行政“負(fù)擔(dān)”，又損失了相應(yīng)的“效率”。更為嚴(yán)重的是，這兩者之間互為因果，容易形成惡性循環(huán)。“病有良醫(yī)”的目標(biāo)決定了我國醫(yī)療保障的未來發(fā)展需要建立起層次分明有機(jī)銜接的多層次醫(yī)療保障體系。

第一，明確各層次的目標(biāo)定位和邊界劃分。法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持普惠、公平、保基本的原則，滿足全體人民疾病醫(yī)療基本需要。這一層次的醫(yī)療保障必須追求公平性。目前的“大病保險(xiǎn)”也是這一層次的制度，在適當(dāng)?shù)臅r候可以考慮并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不必單獨(dú)存在。兼具公益性和商業(yè)性的不同類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為一個獨(dú)立的層次，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會公益或非營利機(jī)構(gòu)提供。純粹的商業(yè)健康保險(xiǎn)則主要是針對中高收入者，以滿足有購買能力的投保人的個性化保障需求為目標(biāo)。這種劃分不只是一種理論上的劃分，而應(yīng)當(dāng)在制度與政策層面明確不同層次醫(yī)療保障的制度邊界、保障范圍與水平。這里的關(guān)鍵問題是，政府既要切實(shí)承擔(dān)起保底線和保基本的責(zé)任，也要明確地界定保障范圍和水平，將應(yīng)該交由社會和市場保障的空間留給社會和市場去提供，并在政策上予以靈活性支持。

第二，建立滿足不同類型需求的多層次多類型保障制度體系。病有良醫(yī)目標(biāo)下的多層次醫(yī)療保障在內(nèi)涵上也包括“多類型”的概念，即既要滿足疾病保障的需求，也要滿足生育與康復(fù)、護(hù)理等保障的需求。這同樣要堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的發(fā)展方針，優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三種醫(yī)療保障制度的銜接；支持補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)；做好生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后的統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)二險(xiǎn)合并后在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任機(jī)制及信息化系統(tǒng)等方面的銜接，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)政策和生育政策之間的對接，充分保障婦女和嬰兒的權(quán)益；加快推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在全國的試點(diǎn)與推廣，探索和優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制和保障機(jī)制，做好其與基本醫(yī)療保障、養(yǎng)老服務(wù)制度的銜接；同時，還要適應(yīng)快速老齡化的需求，更加重視康復(fù)醫(yī)療保障。

（二）建立相互協(xié)調(diào)的籌資和待遇保障機(jī)制

籌資方式和待遇保障機(jī)制是影響醫(yī)療保障“病有良醫(yī)”目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵因素。一方面，合理的籌資方式能夠最大限度地降低政府普及基本醫(yī)療保障的難度，提高參保人的參保積極性，同時減少政府的財(cái)政和行政負(fù)擔(dān)；另一方面，良好的保障機(jī)制又決定了參保人的疾病和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能夠得到適當(dāng)?shù)谋Ｕ希Ｕ系拈T檻太高或者太低都容易產(chǎn)生問題。同時，籌資機(jī)制和待遇保障機(jī)制只有相互協(xié)調(diào)，才能保證醫(yī)療保障體系發(fā)揮最大效用。

第一，建立規(guī)范和動態(tài)的籌資機(jī)制。以增強(qiáng)個人責(zé)任為基本方向，均衡政府、單位和個人的繳費(fèi)籌資責(zé)任，提升籌資機(jī)制的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，明確各級政府在基本醫(yī)保籌資中的責(zé)任，理順政府各類投入渠道，形成穩(wěn)固且能推動醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的財(cái)政籌資比例和分擔(dān)責(zé)任。建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保基準(zhǔn)費(fèi)率制度，統(tǒng)一規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行籌資動態(tài)調(diào)整。

第二，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇政策。以增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性為目標(biāo)，建立與籌資責(zé)任相適應(yīng)、符合不同收入人群保障再分配要求的醫(yī)療保障制度。應(yīng)盡快將依然處于縣區(qū)統(tǒng)籌層面的醫(yī)療保障提升到地市級統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)基金的互助共濟(jì)功能，減少區(qū)域內(nèi)的保障差異。具備條件的地區(qū)逐步提升基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次到省一級水平，老齡化程度較高的省份先行改革；完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的保障機(jī)制，以權(quán)益轉(zhuǎn)換的方式將門診、住院醫(yī)療“板塊式”的籌資、財(cái)務(wù)及待遇結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變成“通道式”的籌資、財(cái)務(wù)及待遇結(jié)構(gòu)。

（三）建立合理的醫(yī)保支付機(jī)制

醫(yī)保支付機(jī)制是決定醫(yī)療與醫(yī)保資源能否得到有效利用的重要機(jī)制，同時也對醫(yī)療行為、醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展及醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深刻影響。為了更好地實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”，醫(yī)保支付方式改革需要實(shí)施兩項(xiàng)關(guān)鍵對策。

第一，完善醫(yī)保支付機(jī)制。適應(yīng)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展和人民群眾看病就醫(yī)的需求，規(guī)范和完善醫(yī)保目錄管理體制，支持醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。這需要系統(tǒng)研究和評估近年來國家藥品談判及集中招采模式的影響和效應(yīng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化制度。同時，要制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中招采價(jià)格協(xié)同機(jī)制；健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，使其能夠更好地與藥品集中采購相銜接。為支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，應(yīng)該在通過合理合規(guī)性評定的基礎(chǔ)上將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。

第二，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和創(chuàng)新。任何一種支付方式都有其優(yōu)勢也有其弊端。支付方式改革的核心問題是要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和類型，甚至要根據(jù)病種而采用不同的支付方式，并形成綜合性支付方式體系，同時要運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段實(shí)行精細(xì)化管理。從長遠(yuǎn)看，支付方式需要向更加有利于“保健康”的方向轉(zhuǎn)變。這需要推動門診統(tǒng)籌，探索開展門診慢性病按病種付費(fèi)或按人頭付費(fèi)，降低住院帶來的資源浪費(fèi)和對居民造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一個重要的方面是，要建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，支持中醫(yī)藥的發(fā)展，并發(fā)揮其在健康預(yù)防方面的價(jià)值。

（四）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)層面，醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革需要聯(lián)動和協(xié)同，醫(yī)保的單方面改革難以取得實(shí)際效果。醫(yī)保要積極發(fā)揮其杠桿功能，同時需要提升與衛(wèi)生和藥品體制改革的配合能力。為實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革需要實(shí)施三項(xiàng)關(guān)鍵對策。

第一，深化藥品與耗材集中采購機(jī)制改革。關(guān)鍵是要更加有效地發(fā)揮市場機(jī)制的作用，建立以集團(tuán)采購為主的藥品和醫(yī)用耗材采購工作機(jī)制，通過區(qū)域聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等方式組成聯(lián)合采購集團(tuán)，實(shí)行談判和競價(jià)等采購模式，招采合一。還需要推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，建立跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機(jī)制，推動藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格跨區(qū)域聯(lián)動，形成合理比價(jià)關(guān)系。逐步建立統(tǒng)一的醫(yī)藥采購監(jiān)管系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)藥采購、交易、結(jié)算等全流程監(jiān)管。

第二，建立和優(yōu)化醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制和信息披露機(jī)制。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。完善價(jià)格管理方式，優(yōu)化調(diào)價(jià)規(guī)則和程序，并建立價(jià)格的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管機(jī)制。建立和完善醫(yī)藥價(jià)格、病種費(fèi)用等信息監(jiān)測與信息披露制度。

第三，建立醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評價(jià)體系。建立醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評價(jià)辦法，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核規(guī)則要突出對服務(wù)質(zhì)量和控費(fèi)的考核，并將其與醫(yī)保基金支付掛鉤。建立規(guī)范的醫(yī)保醫(yī)師制度，對醫(yī)保醫(yī)師的考核評價(jià)要突出價(jià)值醫(yī)療的導(dǎo)向。建立藥品與耗材和技術(shù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)體系，以價(jià)值醫(yī)保為導(dǎo)向，評估藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)保支付中的經(jīng)濟(jì)性。

（五）優(yōu)化醫(yī)療保障治理機(jī)制

醫(yī)療保障公共服務(wù)水平的提升是確保群眾獲得良好服務(wù)和體驗(yàn)的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供和產(chǎn)品交易過程中減少交易成本、提升交易效率的重要前提。為實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”，優(yōu)化醫(yī)療保障治理機(jī)制要實(shí)施三項(xiàng)關(guān)鍵對策。

第一，提升醫(yī)療保障法制規(guī)范化水平。醫(yī)療保障事關(guān)所有國民的重大利益，事關(guān)多個行業(yè)的發(fā)展，涉及主體多，關(guān)系復(fù)雜，需要完備的法律體系的規(guī)范。但從實(shí)際情況來看，目前的醫(yī)保法制規(guī)范化程度非常低，這造成了醫(yī)保制度實(shí)施和運(yùn)行中的許多問題。當(dāng)務(wù)之急是要出臺醫(yī)療保障基本法，對幾十年來的醫(yī)保改革成果進(jìn)行總結(jié)，形成基本的規(guī)范，并為醫(yī)保的進(jìn)一步改革發(fā)展創(chuàng)造條件和提供支持。在此基礎(chǔ)上要在醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保支付方式等方面出臺一系列規(guī)范性文件或法律制度。

第二，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。醫(yī)療保障涉及到眾多的政府部門和多個行業(yè)，涉及到不同層次和類型的醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并越來越多地涉及到各種類型的養(yǎng)老與健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有的相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)多樣化、異質(zhì)性強(qiáng)，不適應(yīng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的需要。要以公共治理的“系統(tǒng)、協(xié)同和開放”思維，加快醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。在大力加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)的同時，加快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建省一級統(tǒng)一的醫(yī)療保障規(guī)范化經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)地市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，通過政府購買服務(wù)或設(shè)立機(jī)構(gòu)等方式推進(jìn)服務(wù)下沉。

第三，建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。以建立醫(yī)保基金長效監(jiān)管體系為目標(biāo)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段。利用智能監(jiān)控、第三方力量、現(xiàn)場稽核、專家力量等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金初審全覆蓋。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，促進(jìn)信息共享，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。加快醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控建設(shè)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，提升智能監(jiān)控水平。開展醫(yī)保信用體系建設(shè)，建立長效性的醫(yī)保信用管理機(jī)制。

（六）推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)

信息技術(shù)已經(jīng)深刻地影響了社會生活的多個方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)和人工智能也將滲透到人類生活的方方面面，醫(yī)療保障管理需要善用這類技術(shù)以提高資源利用和行政效率，便利民眾的生活。①申曙光、吳慶艷：《健康治理視角下的數(shù)字健康：內(nèi)涵、價(jià)值及應(yīng)用》，《改革》2020年第12 期。推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)對于發(fā)展“病有良醫(yī)”型醫(yī)療保障具有特殊的意義。

第一，加快醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)信息平臺建設(shè)。建設(shè)集管理、決策、應(yīng)用三大功能于一體的醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)信息平臺，構(gòu)建全國規(guī)范的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)通用信息的全國互聯(lián)互通。關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門信息互通。完善基本醫(yī)療保障全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，提高醫(yī)療服務(wù)工作效率。

第二，推進(jìn)智慧醫(yī)保在醫(yī)療保障管理中的實(shí)際應(yīng)用。推進(jìn)智慧醫(yī)保基礎(chǔ)平臺與系統(tǒng)建設(shè)。在數(shù)字政府的大框架下，以實(shí)現(xiàn)多部門數(shù)據(jù)共享為抓手，打通數(shù)據(jù)壁壘，應(yīng)用好大數(shù)據(jù)資源，建立完整、閉合、智能的醫(yī)保管理和服務(wù)生態(tài)鏈。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)保智能經(jīng)辦系統(tǒng)，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南全部納入系統(tǒng)建設(shè)，簡化流程、減少材料、縮短時限。推進(jìn)醫(yī)保處方共享平臺建設(shè)，推廣電子處方，支持處方外流。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保監(jiān)管，推動醫(yī)保監(jiān)管向智能化、精準(zhǔn)化發(fā)展。支持學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)與民間智庫的醫(yī)保研究，以大數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，提升醫(yī)保的科學(xué)決策水平。

五、我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的中長期目標(biāo)：以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保

如前所述，總體上我們已經(jīng)完成了醫(yī)保體系建設(shè)第一階段的任務(wù)，全國范圍內(nèi)基本上實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”，開始進(jìn)入醫(yī)保體系發(fā)展的第二階段——以“病有良醫(yī)”為目標(biāo)的階段。未來一段時期醫(yī)保體系建設(shè)和發(fā)展的主要任務(wù)是全面建成多層次醫(yī)療保障體系，全面實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。同時，為了實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，也為了應(yīng)對居民對健康醫(yī)療服務(wù)的需求升級，需要同時發(fā)展以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障。健康權(quán)是人最基本的權(quán)利，醫(yī)療保障的最終目的不應(yīng)當(dāng)只局限于疾病診斷和身體修復(fù)，也應(yīng)當(dāng)著眼于從根本上降低各種類型的疾病風(fēng)險(xiǎn)，提升社會的人力資本水平和人民幸福生活水平。從這個意義上來講，“病有良醫(yī)”的目標(biāo)與“健康促進(jìn)”的目標(biāo)不是一種絕對的區(qū)分，而是互相包含，互為因果。一方面，病有良醫(yī)型醫(yī)保的發(fā)展必然包含著健康導(dǎo)向型醫(yī)保發(fā)展的成分，并成為健康導(dǎo)向型醫(yī)保發(fā)展的基礎(chǔ)；另一方面，健康促進(jìn)型醫(yī)保的發(fā)展也必然引領(lǐng)著病有良醫(yī)向更高水平的方向發(fā)展。只是由于醫(yī)療保障發(fā)展的階段性特征，由于我國的基本國情特征，健康導(dǎo)向型醫(yī)保的發(fā)展是中長期的事業(yè)，而在未來一段時期內(nèi)，病有良醫(yī)是醫(yī)療保障發(fā)展的主要目標(biāo)，盡管其中必然也交織著“健康促進(jìn)”的發(fā)展。因此，在病有良醫(yī)的醫(yī)保體系發(fā)展過程中，要在可能的范圍內(nèi)，著眼于健康促進(jìn)的發(fā)展，為以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保體系建設(shè)奠定基礎(chǔ)。同時，也要鼓勵醫(yī)保改革走在全國前列的省市，在初步實(shí)現(xiàn)“病有良醫(yī)”之后，提前進(jìn)入以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保發(fā)展階段。從2030年到本世紀(jì)中葉，將是我國全面建設(shè)以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保的主要階段。

黨的十九大報(bào)告和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都倡導(dǎo)健康中國建設(shè)要以提高人民健康水平為核心，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，這實(shí)質(zhì)上是在提倡一種新型的健康理念——大健康。①申曙光、曾望峰：《健康中國建設(shè)的理念、框架與路徑》，《中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版）》2020年第1 期。大健康是健康中國建設(shè)的基本理念，也必然成為醫(yī)療保障發(fā)展的基本理念。“大健康”下的醫(yī)療保障既需要充當(dāng)“分散全人群間疾病風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)保障機(jī)制，又需要充當(dāng)“降低個體全生命周期疾病風(fēng)險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，更要充當(dāng)全方位的健康促進(jìn)機(jī)制。作為“分散全人群間疾病風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)保障機(jī)制，大健康理念下醫(yī)療保障的發(fā)展就是不斷提升“病有所醫(yī)”的覆蓋范圍，優(yōu)化保障機(jī)制，在此基礎(chǔ)上逐步向病有良醫(yī)過渡，這是過去幾十年我國醫(yī)療保障發(fā)展的主體內(nèi)容。作為“降低個體全生命周期疾病風(fēng)險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，大健康理念下的醫(yī)療保障需要深化醫(yī)療保障的內(nèi)涵，擴(kuò)展醫(yī)療保障的外延，讓每一個國民都能實(shí)現(xiàn)病有良醫(yī)，并在此基礎(chǔ)上向以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障過渡，這是未來十余年我國醫(yī)療保障發(fā)展的主體內(nèi)容。作為全方位的健康促進(jìn)機(jī)制，醫(yī)療保障的發(fā)展目標(biāo)就是在全面實(shí)現(xiàn)病有良醫(yī)以后，進(jìn)一步轉(zhuǎn)向促進(jìn)人民健康，這就是以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障。

建設(shè)以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障體系，必須堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立“大健康”理念，在“病有良醫(yī)”的基礎(chǔ)上，將健康融入到醫(yī)保政策體系中，促進(jìn)以“疾病治療”為中心向以“預(yù)防為主”和“健康”為中心轉(zhuǎn)變。具體而言，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保體系建設(shè)應(yīng)從以下幾個方面著手。

第一，加強(qiáng)宣傳教育，普及健康知識。通過開展健康教育活動，提升全民健康素養(yǎng)；通過動員更多的居民參與健康行動，激發(fā)居民熱愛健康、追求健康的熱情，養(yǎng)成符合自身和家庭特點(diǎn)的健康生活方式，實(shí)現(xiàn)健康生活。

第二，促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展和分級診療建設(shè)，合理配置醫(yī)療健康資源，高效利用醫(yī)療保障資源。一方面，徹底改變就醫(yī)秩序混亂的現(xiàn)狀，以推行規(guī)范化的基層首診為突破口，加大醫(yī)保政策引導(dǎo)參保人基層首診的力度，完善門診醫(yī)保政策，引導(dǎo)患者需求下沉，引導(dǎo)輕癥患者基層就診，引導(dǎo)居民合理有序就醫(yī)。另一方面，要綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段，不斷推動公共衛(wèi)生資源向基層延伸，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)均衡的公共服務(wù)體系。這需要強(qiáng)力支持全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的發(fā)展，支持家庭病床的發(fā)展。

第三，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，促進(jìn)健康服務(wù)能力提升。建立醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)考核評價(jià)體系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用效率。利用醫(yī)保的戰(zhàn)略購買能力，切實(shí)降低居民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，并促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。

第四，推進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展。實(shí)施中醫(yī)治未病與健康工程，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病與養(yǎng)生保健的優(yōu)勢，推進(jìn)中醫(yī)藥與養(yǎng)生、養(yǎng)老融合發(fā)展。

第五，助力健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，滿足人民日益增長的多層次、多樣化的健康需求。通過制定醫(yī)保優(yōu)惠政策，引入各類社會資本投資健康體檢、健康管理、康復(fù)醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”健康、健康管理、醫(yī)療旅游等新業(yè)態(tài)、新模式的發(fā)展；支持醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系的建立；支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和健康相關(guān)企業(yè)協(xié)同發(fā)展，打造全流程健康產(chǎn)業(yè)鏈。

第六，協(xié)同推進(jìn)人民“全面健康”的實(shí)現(xiàn)。進(jìn)一步改革和優(yōu)化健康中國建設(shè)的管理體制與實(shí)現(xiàn)機(jī)制，整合醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)、健康管理、商業(yè)保險(xiǎn)、健康產(chǎn)業(yè)、養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務(wù)的資源和力量，分工協(xié)作，并運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能等現(xiàn)代化技術(shù)手段，不斷提高運(yùn)行效率，提高整體服務(wù)與保障能力，促進(jìn)國民的全面健康。

以病有良醫(yī)為目標(biāo)的醫(yī)保是對以病有所醫(yī)為目標(biāo)的醫(yī)保的繼承與發(fā)展，同樣，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保是對以病有良醫(yī)為目標(biāo)的醫(yī)保的繼承與發(fā)展。盡管在病有良醫(yī)型醫(yī)療保障發(fā)展過程中也有以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障的探索和發(fā)展，但在總體上，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障必然建立在病有良醫(yī)型醫(yī)療保障得到充分發(fā)展的基礎(chǔ)之上。必須強(qiáng)調(diào)的是，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障，必然是與醫(yī)藥衛(wèi)生政策及健康中國戰(zhàn)略高度協(xié)同、充分融合的醫(yī)療保障。只有各方既充分履行自身的責(zé)任，又在發(fā)揮各自優(yōu)勢的基礎(chǔ)上協(xié)同行動，才能形成促進(jìn)人民健康的整體合力。醫(yī)療保障作為疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保障的承擔(dān)者和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略購買者，如何充分發(fā)揮自身的機(jī)制優(yōu)勢，促進(jìn)健康中國建設(shè)，促進(jìn)人民健康，這是未來以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療保障發(fā)展中所要解決的核心問題。