論社會保障制度的代際均衡

何文炯

社會保障制度是國家在風險管理領域的基礎性制度安排，旨在通過有效處理社會成員個體的基本風險，以達到降低全社會風險、從而實現國家長治久安之目的，因而是國家治理體系的重要組成部分。最近30 多年來，我國在社會保障領域進行了一系列重大改革，實現了制度轉型和惠及范圍擴展，其成就世所公認。同時，我們應該看到，這些改革還缺乏系統性和整體性，因而在實踐中出現了諸多不均衡的現象。事實上，社會保障是一個系統工程，并深嵌于整個社會體系之中，需要保持各方面的均衡，包括其與社會文化相協調、與經濟發展相適應，以及群體之間、地區之間、代際之間的均衡等，才能有效發揮其正面作用。現行社會保障制度和政策在不同的群體之間和不同的地區之間存在顯著差異，影響著整個社會保障體系的公平性、可持續性和運行效率。學界對此已經有許多討論，但從代際均衡視角來討論社會保障問題的學術文獻不多。本文先就社會保障領域的代際均衡問題進行簡要的學理分析，再分別討論基本養老保險制度和基本醫療保險制度的代際均衡問題，最后提出一些今后值得研究的議題，旨在拋磚引玉。

一、代際均衡：社會保障領域一個值得重視的問題

代際關系的討論，過去主要是在人口學界和社會學界。事實上，任何社會任何時期，代際矛盾總是存在，因而需要通過相應的社會政策來協調。在人口結構相對穩定、變動較小的時候，代際矛盾不突出，這種協調的任務不重。但在人口老齡化過程中，代際矛盾可能會加大，因而需要采用新的辦法進行有效的治理。①呂曉莉、李志宏：《人口老齡化與社會代際矛盾及其治理》，《中國青年研究》2014年第1 期。值得重視的是，從我國當前和今后一個時期的人口形勢看，人口老齡化趨勢在相當長一個時期內難以逆轉。也就是說，人口老齡化在未來的幾十年內將是一種常態，②胡湛、彭希哲：《應對中國人口老齡化的治理選擇》，《中國社會科學》2018年第12 期。我們將一直處于人口老齡化的“高原”之上。這就要求各類社會政策與之相適應，即通過改變社會政策設計，以適應人口老齡化的趨勢。社會保障在社會政策體系中占有舉足輕重的地位，其中多數項目是長期性的制度安排，需要改變以老年人為中心的人口老齡化應對思維，通過科學合理而有效的制度和機制設計，才能使一代又一代人能夠長期友好合作，從而實現永續的健康運行以實現制度目標，真正成為國家長治久安的重器。

（一）制度穩定性與環境可變性

社會保障制度是涉及每一個社會成員切身利益的長期性社會政策，因而必須保持持久的穩定性。然而，社會保障制度嵌入于一個變化著的社會運行體系之中，必然受到各種可變因素的影響。這種影響可以是自然的，也可以是人為的；可以是經濟的，也可能是社會的。理想的社會保障制度，應當能夠在相當長的時期內保持穩定，而不受制度外諸多重要因素變化的影響。只有這樣，才能使社會成員對社會保障制度有充分的信賴，使他們對自己未來的基本保障有穩定的預期。

在影響社會保障制度運行的諸多要素中，人口是十分重要的一個。社會保障制度是為了保障社會成員的基本權益，因而保障對象的數量及其健康狀況，與制度的長期運行有密切關系。諸如受社會救助的人數、享受社會福利的人數、領取養老金的人數、罹患疾病的人數及其病種類型、失能人數及其失能程度等均是如此。同時，社會保障制度運行需要強有力的經濟支撐，需要勞動者創造的財富來支撐，因而對社會保障基金做貢獻的社會成員的數量和素質至為重要。這里包括提供社會救助、社會福利項目資金來源的各類納稅人和社會保險基金的各類繳費者。這個群體的人數規模及其對基金的貢獻能力直接影響著制度的運行能力。值得注意的是，在人口老齡化進程中，受保障對象與做貢獻者這兩個群體之間的比例關系會發生變化，從而影響制度運行。如果處理不當，則會引起代際之間社會保障權益的差異和責任的變化。因此，我們不僅要關注同一時段老年人的基本保障權益公平性問題，而且還要關注不同時段老年人（即各代老年人）基本保障權益的公平性問題，進而必須關注同一時段老年人與中青年人（例如在職職工與退休人員）之間基本保障權益和責任的公平性、均衡性問題。

（二）責任變動度與制度持續性

任何社會保障項目的籌資，均適用“以支定收”的原則，即先按照制度目標確定保障待遇水平，進而估算所需要的資金總量，再按照這一資金總量去籌措相應資金與之匹配，以滿足制度運行的需要。這就意味著，如果所需資金總量發生變化，則籌資量就隨之變化，落實到具體的出資主體，是籌資責任的變化。這里有三種情形：一是待遇不變，籌資責任變化，這是籌資責任公平性問題；二是籌資責任不變，待遇變化，這是待遇公平性問題，即權益公平性問題；三是待遇不變，籌資責任不變，這就導致基金收支不平衡，或虧空或結余過多。如果出現持續的大幅度虧空，即社會保障基金入不敷出，這就會導致社會保障制度無法持續運行。當第三種情形出現，通常由國家財政兜底。這是多數國家的法律規定，旨在確保社會成員的基本保障權益。需要指出的是，國家財政資金從何而來？是納稅人所繳。這又是一個籌資公平性問題。

從各國的實踐看，社會保障制度頒布實施之后，應當在相當長一段時間內保持穩定。尤其是保障待遇政策與保障對象的利益息息相關，不能隨意變動，如果有變動，通常采用提高保障待遇的辦法，鮮有降低保障待遇的做法。這就是社會保障待遇剛性原則，是福利剛性原則在社會保障領域的具體體現。然而，在社會保障制度運行過程中，其環境可能發生變化，可能導致制度運行成本降低，也可能導致制度運行成本提高。從長期的實踐看，后者居多。例如，人口老齡化、高齡化過程中，勞動就業及納稅人數和社會保險繳費人數相對減少，但享受社會保障各類待遇的人數相對增多。如果保持社會保障待遇不變，意味著納稅繳費做貢獻者的人均籌資成本需要增加，這就是籌資責任的變化。從我國最近20 多年的情況看，社會保障項目增多、待遇水平一直在提高，而且若干年份的增幅很高，例如退休人員的基本養老金給付標準10 多年來持續大幅度提高。與此同時，企業普遍反映社會保險繳費負擔沉重，要求降低社會保險繳費水平。中央政府為此采取了一系列措施。①參見國務院辦公廳：《關于印發降低社會保險費率綜合方案的通知》，中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-04/04/content_5379629.htm，2019年4月4日。而許多年輕人收入不高，但按照法律規定，他們本人及其所在工作單位必須繳納社會保險費。他們當中很多人的生活需要父母幫助，父母則把養老金交給兒女使用，這就擴大了“啃老”一族。此情此景，符合社會保障制度設計者的初衷嗎？最近幾年，非正規就業人數持續增多。他們選擇用腳投票，不再繳納社會保險費。此等情況的出現，原因很多，其中蘊含著代際矛盾。

（三）權益公平性與保障適度性

社會公平是社會保障的核心價值。在現代社會中，社會保障權已經被公認為一項基本人權。這項權益不因種族、性別、居住地、職業和身份不同而有差異，因而為國民提供社會保障是現代政府的基本職責，屬于基本公共服務的范疇。②參見國務院：《國家基本公共服務體系“十二五”規劃》，中國政府網：http://www.gov.cn/zwgk/2012-07/20/content_2187242.htm，2012年7月11日。關于社會保障制度公平性的討論，至少可以從三個角度展開。一是討論不同群體之間的公平性，③何文炯：《中國社會保障：從快速擴展到高質量發展》，《中國人口科學》2019年第1 期。二是討論地區之間的公平性。④鄭功成：《盡快實現職工養老保險全國統籌》，《人民日報》，2014年1月17日第18 版。這兩個角度的討論都在一定程度上產生了積極的效應。當然，后者的影響程度更深、效應更好，例如關于職工基本養老保險實行全國統籌的建議已經被采納并付諸實施。①參見習近平：《決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產黨第十九次全國代表大會上的講話》，人民出版社，2017年。從中央最近的精神看，國家將更進一步把推進社會保障制度的公平統一作為“十四五”時期的重要任務。②參見《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，人民出版社，2020年。

第三個角度是從代際公平的視角討論社會保障問題。雖然這很重要，但學術界對此關注不多，政府官員則關注更少。事實上，在急劇變化的社會環境中，社會政策變動很快，因而很難討論社會政策的公平合理性。同理，在社會保障制度大幅度改革的過渡時期，也很難討論社會保障權益的公平合理性，討論代際之間的社會保障權益公平性則更難。今天，中國發展已經進入了新時代，社會保障事業需要實現高質量發展，因而需要面向未來，根據國家治理現代化的要求，優化社會保障制度設計，并希望其能夠走向定型。這就需要把代際均衡的思維更多地體現于制度設計之中。

社會保障有基本保障與補充性保障之分。補充性保障是社會成員及其所在用人單位的自主、自愿和自費行為。雖然我們不希望這種保障的差異過大，但允許不同時期、不同群體、不同地區的補充性保障有一定的差異。基本保障是以國家強制力實施的項目，旨在保障社會成員的基本生存、基本發展和基本尊嚴，必須是公平的，要力求均等。值得指出的是，這里所說的公平，不是機會公平，而是結果公平，并且這種公平包括人群之間、地區之間，還包括代際之間的公平。也就是說，代際均衡是社會保障制度公平性的應有之義。事實上，如果基本保障待遇在代際之間有較大的差異，則不僅難以保障社會成員的基本權益，而且可能引發代際矛盾沖突，因而難以實現基本保障制度的“初心”，難以得到社會公眾的理解、配合和主動參與。

需要強調的是，這里所說的社會保障代際均衡，是指各代人之間基本保障待遇的基本統一和籌資責任的基本統一，是保基本意義下的結果均等。這里的關鍵是恪守“保基本”的原則，保持適度的保障待遇水平，③習近平在黨的十九大報告中，論及社會保障方針時，提出“保障適度”。并建立相應的機制。事實上，過高或過低的基本保障待遇，必然偏離制度設計初衷，容易誘發代際矛盾，使得制度難以長期持續健康運行。因為只有保基本，才能全覆蓋；只有保基本，才能可持續；只有保基本，才能建立起多層次的社會保障體系。④何文炯：《“十二五”社會保障主題：增強公平性和科學性》，《社會保障研究（北京）》2011年第2 期。

二、基本養老保險制度的代際均衡

基本養老保險制度是惠及面廣泛、所需資金量最大、社會關注度最高的社會保障項目。該制度旨在保障社會成員年老之后具有購買基本生活資料的能力。因而，世界上絕大多數國家有此類項目。作為長期性的社會保障項目，它不僅涉及到同一代人之間的利益關系，而且涉及到幾代人之間的利益關系。故此，其代際均衡問題必然會受到學界關注和重視。

（一）職工基本養老保險的代際矛盾

我國于1951年建立了一套面向工薪勞動者的基本養老金制度。20世紀80年代中期以來，進行了較長時間的改革探索，實現了制度轉型和惠及范圍的擴展。現行制度有二：一是面向非農就業者的職工基本養老保險制度，二是面向農民和非就業城鎮居民的城鄉居民基本養老保險制度。從1997年頒布、1998年開始實施以來，職工基本養老保險制度為國家的改革、發展和穩定做出過積極的貢獻。但是應該看到，由于制度設計缺陷和實施過程中的偏差，這一制度面臨著諸多問題，代際矛盾是其中重要一項。

按照當時的制度設計，職工基本養老保險采用社會統籌與個人賬戶相結合的部分積累制籌資模式。但從20 多年來的實踐看，它名義上是部分積累制，而實際上是現收現付制，即在職的中青年人繳納養老保險費，供養當期已經退休的老年人。據此，如果財政對于此項制度的投入一定，則在職參保者及其用人單位的繳費負擔直接取決于基本養老金的給付水平和參保人群的年齡結構。就參保者個人而言，在職期間的繳費可看作是一種權益積累。當參保人群年齡結構相對年輕時，基金往往會有結余，而隨著人口老齡化程度提高、參保人群年齡結構老化時，基金收支平衡的難度就會增大。因此，保持基本養老金適度的給付水平和基金積累的適度規模，有益于養老金權益和繳費負擔的代際均衡，有益于應對人口老齡化，也有益于制度的長期可持續運行。如果盲目地提高養老金給付標準，則必然產生不良的后果，這是代際矛盾沖突的典型表現。事實上，從2005—2015年，企業退休人員的基本養老金每年以10%左右的幅度上調，已對未來基金收支平衡產生了不利影響。雖然2016年之后基本養老金給付標準的增幅有所下降，但增加的絕對額依然不小，因而每年的調整仍會對基金平衡造成較大壓力。而且，這樣的增幅，導致不少地區出現了基本養老金與在職職工收入“倒掛”的現象。最近幾年，各類用人單位普遍反映社會保險繳費負擔過重，并成為每年全國人大和全國政協會議討論的重要話題之一。為此，中央政府把降低社會保險繳費作為減輕企業負擔的一項重要舉措。當然，造成企業社會保險費負擔重的原因眾多，例如制度轉軌的成本未能有效落實，某些方面的財政責任未能到位等。可以說，無論是從總體看還是平均意義上的標準人來看，養老金待遇給付與實際籌資之間不匹配，有較大的缺口，這是代際矛盾的一種表現。

（二）基本養老保險代際均衡的機理分析

從制度設計的原理出發，基本養老保險資源在同代人之內和代際之間的配置，直接關系到制度運行的可持續性。應注意到，人口老齡化是影響基本養老保險制度代際均衡的重要因素。如果采取現收現付模式，基金一年一平衡，平衡公式為：

由于制度撫養比=繳費人數/養老金領取人數，養老金替代率=人均養老金/繳費工資，因此公式（1）變換可得到：

根據上述公式，隨著人口老齡化程度加深，制度撫養比會不斷降低，如果要保持養老金替代率不變，那么要維持養老保險基金收支平衡，必然要求繳費比率上升，會造成不同代年輕人繳費負擔不一。而如果要保持年輕人負擔的均衡，則養老金替代率就會下降，不同代老年人權益均衡受到破壞。從國際上基本養老保險制度的執行現狀看，一般以100年或75年為周期，在一定養老金替代率水平下，可考察年輕人的繳費負擔變化情況。我們考慮以下兩種情形。

第一種情形：假設基金仍然一年一平衡，要保持各代待遇享受人員待遇的基本平衡，則：

根據確定的γ和每一年預測的制度撫養比α1，α2，……，α100，可計算得到每一年在職人員的繳費率τ1，τ2，……，τ100。如果制度撫養比不斷減低，即α1＞α2＞…＞α100，則每一年的繳費率需要逐步上升，即τ1＜τ2＜…＜τ100，據此可以計算各年份繳費率τ的方差D(τ)。如果D(τ)過大，表示各年份年輕人繳費負擔變化較大。我們可以根據不同制度的特點，確定代際不均衡的標志，即D(τ)超過一定范圍，表示代際不均衡程度較高。

為了確定代際均衡下各代的繳費負擔，我們需要考慮第二種情形，即從長期平衡的視角來審視基本養老保險制度。在代際均衡視角下，我們假設一種理想化情形，即各代人繳費水平一致。這樣，在考察期100年內，所繳保費與所享受待遇現值相等，如下所示：

其中，ν代表折現因子，c代表繳費人數，b代表待遇享受人數；w代表繳費工資水平，B代表待遇水平。τ即為世代繳費人員負擔均衡條件下的繳費率。可見，τ與繳費人數（c）和待遇享受人數（b）的比例有重要關系。

我們可以按照上述兩種情形分別測算現行職工基本養老保險制度在未來的代際均衡程度，以及為了實現代際均衡而需要創造的條件（包括對待遇標準的設定和長期均衡費率的設定）。當然，在現行制度下，除了人口老齡化（制度撫養比）對代際均衡的影響，還有其他因素的作用。比如，職工基本養老保險有歷史債務問題，對“老人”和“中人”視同繳費年限的承認，加劇了制度平衡的難度，也是導致各代繳費負擔不均衡的原因。在對具體制度分析中，我們要分離出歷史債務、制度執行打折扣等因素的影響，從人口老齡化視角出發，分析如何保持各項社會保險制度的代際均衡。

（三）基本養老保險制度實現代際均衡的路徑選擇

現行職工基本養老保險制度已經出現了代際矛盾的跡象，如果不做及時處理，則矛盾會越來越嚴重，最終影響到每一個參保人員的基本養老金權益，影響到整個養老金體系的有效運行。為此，需要從未來老齡社會的社會保障體系建設的整體出發，按照代際均衡的原則深化改革，明確制度定位、優化制度設計、建立健全有效的運行機制，確保不同時期每一個社會成員有大致均等的基本養老金權益和養老保險費負擔，并實現基本養老保險制度的長期持續健康運行。

一是明確基本養老保險制度定位。從橫向看，按照老年人所面臨的基本風險設計老年保障項目體系，以老年收入保障（養老金）應對老年貧困風險，以醫療保障應對疾病風險，以照護保障應對失能風險，以精神慰藉應對孤獨風險。①何文炯：《老有所養：更加平衡、更加充分》，《國家行政學院學報》2017年第6 期。現行職工基本養老保險制度承擔職能過多，養老金不僅承擔著基本生活之責，還有部分醫療費用、照護費用之責。這就造成資源錯配、降低了整個老年保障體系的效率。因而，需要為該項制度“減負”，明確其職責是保障就業者年老退休之后具有購買基本生活資料的能力。從縱向看，按照多層次養老金體系建設的思路，明確基本養老金與補充性養老金的職責分工，確定適度的基本養老金待遇水平，讓職工基本養老保險回歸“保基本”，②《國務院關于建立統一的企業職工基本養老保險制度的決定》明確指出“貫徹基本養老保險只能保障退休人員基本生活的原則”。使勞動者對未來的基本養老金有清晰的、理性的預期，增強其參與并獲得職業年金、商業性和互助合作性養老保險等補充性養老金的內在動力。

二是優化基本養老保險制度設計。職工基本養老保險是以保險方式為就業者提供老年基本收入保障的制度安排，必須充分促使其在短壽者與長壽者之間、高收入者與低收入者之間、代際之間和地區之間實現有效的互助共濟功能。近年來，中央進一步明確此項制度要盡快實行全國統籌，③王新梅：《論養老金全國統籌的基本理念》，《社會保障評論》2019年第4 期。旨在加強制度統一性和規范性并增強互助共濟性。現行制度存在諸多缺陷，需要在提高統籌層次的過程中優化制度設計，建議實行“統賬分離”式改革，使之回歸“現收現付制”籌資模式，逐步縮小個人賬戶規模，并將參保者個人繳費納入統籌基金。領取養老金的初始年齡是影響參保群體年齡結構的重要因素，建議盡快實施提高退休年齡的方案。為保持基本養老金的適度水平，④李清宜：《養老金政策的演變歷程：國際勞工組織和世界銀行觀點的對立與共識》，《社會保障評論》2019年第4 期。建議以保證養老金購買力不下降為基本原則兼顧其他因素，健全基本養老金調整機制，以減輕用人單位的繳費負擔，并促進代際均衡。注重基本養老金制度與經濟社會發展的協調性，密切關注宏觀經濟、人口結構、勞動力市場和參保情況的變化，及時進行理性分析并采取有效措施，確保基金收支平衡與參保者待遇均衡和繳費負擔合理，同時建立基本養老保險精算制度和基金風險預警監測機制。為控制并逐步縮小群體間基本養老金差距，要建立健全退休人員與城鄉老年居民的基本養老金待遇及其調整的統籌協調機制。

三是采用妥善辦法確保平穩過渡。基本養老保險制度改革勢在必行，但改革必然會觸及部分人的既得利益，社會高度關注。因此，要努力處理好政府、用人單位、家庭和個人等各方的責任關系，明晰各方責任邊界，由各方合理承擔改革的成本。要分類處理好“老人”“中人”和“新人”待遇水平在新舊制度間的平穩過渡，遏制養老保險基金支出非理性增長的趨勢，設定制度過渡期，逐步實現回歸“保基本”，避免急于求成造成社會矛盾激化。對涉及利益調整的相關政策，如延遲退休年齡、調整繳費費率、劃撥國有資本解決歷史遺留問題⑤嚴新明、童星：《“空賬”不空——對國有資本與社保基金關系的社會時空研究》，《社會保障評論》2020年第2 期。等，要特別注意制度出臺的時機和前置條件，條件具備后再穩步實施。此外，改革還要與城鄉居民基本養老保險相銜接，為未來建立全民統一的基本養老保險制度預留制度接口。

三、基本醫療保險制度的代際均衡

疾病風險是每一個社會成員的基本風險，因而醫療保障成為現代社會中最重要的社會保障項目之一。由于人的生理機能在一定的年齡之后會逐步退化，從總體上看，老年人患病的機會要比年輕人更多，因而老年人對于醫療服務和醫療保障有更高的需求。但是，從技術上看，醫療保障制度是遠比養老金制度復雜的社會保障項目，不僅受到疾病譜、醫藥服務方式的影響，而且還受到人口結構變化的影響，因而其代際均衡問題也很值得研究。①何文炯等：《基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究》，《中國人口科學》2009年第2 期。

（一）基本醫療保險制度的代際矛盾

20世紀50年代初，我國通過勞保醫療制度和公費醫療制度，為工薪勞動者提供免費的醫藥服務，并從60年代起在農村推行合作醫療制度，依托農村集體經濟為農民提供低水平的醫療保障。這三項制度是那個時期我國健康領域最重要的社會保障項目，但這些制度依附于計劃經濟體制。20世紀80年代之后，隨著經濟體制改革的深入，這些醫療保障項目表現出種種不適應，不得不進行改革。1998年，在試點探索的基礎上，國家建立了適用于工薪勞動者的職工基本醫療保險制度（簡稱“職工醫保”）。2003年開始試行新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）并逐步擴大范圍，旨在為農民提供基本醫療保障。后來對城鎮非就業居民也采用類似的制度，即城鎮居民基本醫療保險制度（簡稱“城居醫保”）。2016年將新農合與城居醫保制度整合為城鄉居民基本醫療保險制度（簡稱“居民醫保”）。由此實現了基本醫療保障的制度轉型和惠及范圍的擴展。

從這兩項基本醫療保險制度的實施情況看，居民醫保的資金2/3 以上來自于國家財政，而且大多數地區的保障待遇和籌資水平都不高，因而其代際矛盾雖然存在但并未顯現。然而，職工醫保的代際矛盾已經開始逐步顯現。從近20 多年的運行情況看，前半段參保人數逐步增加，而且是大量年輕人進入制度保障范圍，職工醫保基金出現了較多的結余。最近幾年，由于保障待遇提高較快、部分時段減征保費，又由于參保者年齡結構逐步老化，絕大多數統籌地區的職工醫保基金結余迅速下降。少數統籌地區尤其是人口老齡化嚴重、經濟發展相對滯后的地區出現當期基金收不抵支，無法自求平衡，基金風險顯現。值得指出的是，10 多年前，有關方面認為基本醫療保險基金出現高額結余是極大的浪費，于是部分地區以結余過多為由盲目擴大支付范圍或是提高待遇，而且還劃出部分資金用以支付生活照護費用、健康體檢費用，甚至還從職工醫保統籌基金中劃出部分資金交給保險公司去辦理“大病保險”和“長期護理保險”。職工醫保的保障待遇頻繁變動，基金征收規則隨意變動，基金收支結余忽高忽低，不僅表現出這一制度之不成熟，而且反映出不同時期職工醫保參保者所享受的保障待遇不同、參保單位所承擔的繳費責任不同，這是典型的代際不均衡現象。

（二）職工基本醫療保險代際均衡的機理分析

一般認為，基本醫療保險采用現收現付制籌資模式，因而屬于短期性的保險項目，其基金只求當期收支平衡即可。事實上，作為社會保險性質的基本醫療保險，無論是職工醫保還是居民醫保，都是長期性的制度安排。其保障對象是特定范圍內的全體社會成員，且無核保之類的參保對象選擇機制。此外，根據現行職工醫保制度設計，參保者在退休以后其本人和工作單位都不再繳納醫療保險費，但卻可以享受基本醫療保險待遇直至終身，而且其待遇比在職職工還要高一些。雖然各統籌地區可以按照以支定收的原則每年厘定費率（籌資標準），但費率必須相對穩定，否則意味著參保者的繳費負擔變動過于頻繁，更何況費率并非可以無休止提高，因為用人單位的保費負擔能力是有限的。因此，要從基金長期收支平衡的目標出發，考慮基本醫療保險的制度設計，以及相應的待遇規則和籌資規則，不能僅僅視其為一個短期性的社會保障項目。

據此，人口結構變化對于基本醫療保險制度具有重要的影響。也就是說，與基本養老保險制度類似，基本醫療保險制度也會受到人口老齡化的影響，如若處理不當，則會引發代際矛盾和沖突。事實上，現行職工基本醫療保險制度是典型的“年輕人供養老年人”的制度。這就需要注意職工醫保的“系統老齡化”現象，即該項目的參保人群中，繳費做貢獻的人群相對縮小、享受保障待遇人群相對擴大的趨勢。結合制度運行的現實，我們可以清晰地看到這種趨勢（見表1）。近年來，在職職工人數與退休人員人數之比基本上呈現逐年下降的趨勢，由2010年的2.99 下降到2019年的2.78。

表1 2010—2019年全國職工基本醫療保險參保人員情況

未來一個時期，人口老齡化、高齡化程度加深，退出勞動力市場的退休人數相對增多。職工醫保參保人群中，在職與退休人數的比例關系還會變化，“系統老齡化”程度將進一步提高。如果繼續采用現行制度，維持目前的保障待遇水平，則籌資水平將相應提高，這就意味著在職人員的繳費負擔需要增加。如果再考慮高速增長的醫藥服務成本，則在職人員的繳費負擔會更重。

此外，從平均意義上說，老年人的醫療費用高于年輕人。根據相關統計，退休人員基本醫療保險基金人均支出額是在職職工的4 倍以上。但是，現行職工醫保制度對于退休人員還有一定的優惠，例如從統籌基金中劃入個人賬戶的比率或額度，退休人員比在職職工要多；統籌基金支付范圍內的自付比率，退休人員比在職職工要低。因此，隨著人口老齡化程度加深，要保證退休人員待遇不降低，就必然繼續加重在職人員的繳費負擔或者加大財政投入。這些年來，基本醫療保險領域雖然采取了各種控費措施，但職工醫保的基金狀況并沒有好轉，而在部分地區則已經出現了令人擔憂的信號。因此，必須高度重視在人口老齡化背景下，基本醫療保險領域的代際矛盾。

（三）基本醫療保險制度實現代際均衡的路徑選擇

隨著人口老齡化程度的不斷提高，基本醫療保險領域的代際矛盾不可避免。無論是職工醫保，還是居民醫保，都必須努力降低“系統老齡化”的程度。為此，要改進制度設計并采用更加有效的運行機制，保持適度的保障待遇并努力穩定籌資水平，實現代際均衡，進而實現制度長期持續健康運行。

一是明確基本醫療保險待遇規則并長期穩定。現行職工醫保和居民醫保的制度尚未定型，其待遇標準和相關規則經常處于變動之中，容易誘發代際矛盾。為此，首先要明確基本醫療保險制度職責，增強其反貧困功能，把更多資源用于保“大病”，逐步實行社會成員醫藥費用個人責任封頂制，努力從根本上解決因病致貧、因病返貧問題。①何文炯：《中國社會保障：從快速擴展到高質量發展》，《中國人口科學》2019年第1 期。其次是改造職工醫保制度，逐步淡化其中的個人賬戶，將個人繳費逐步納入統籌基金，以增強制度的互助共濟性。再是從基本醫療保險權益公平性出發，控制和縮小居民醫保與職工醫保的待遇差距，積極探索這兩項制度的整合，逐步形成全民統一的基本醫療保險制度，實現橫向均衡。在此基礎上，清晰地劃定基本醫療保險的待遇標準，包括醫保目錄、定點規則、報銷規則等，并且保持長期穩定，其變動必須有科學的論證并經過嚴格的法定程序，從而實現代際之間的縱向均衡。只有這樣，才能使社會成員對基本醫療保障有穩定的預期，并以此為基礎自主制定適合自己的疾病風險管理計劃，在參加基本醫療保險的基礎上，自愿自費獲得適宜的補充性醫療保障。

二是建立公平合理的基本醫療保險籌資機制。目前，居民醫保實行終身繳費制，但職工醫保卻規定退休人員不繳費。這就造成了多重不均衡，容易誘發社會矛盾。從長遠看，職工醫保也應當實行終身繳費制。現階段的重點是把最低繳費年限制度執行到位，即參保人員在職期間累計繳費（包括視同繳費）必須達到一定的年限，在退休后才能夠終身享受基本醫療保險待遇。此項規則雖然在《社會保險法》中已經明確，但需要有具體的細則來統一全國各地的做法，并修改相關政策。為此，需要研究能夠使基本醫療保險基金保持長期平衡的縱向平衡費率，②何文炯等：《職工基本醫療保險縱向平衡費率研究》，《中國人口科學》2010年第3 期。進而確定終身繳費費率、職工醫保中的最低繳費年限、居民醫保中的最低參保年齡，制定延期繳費、補繳保費、待遇調整等有關規則。同時，要注意區分各種不同類型的情況，采用“老人老辦法、新人新辦法、中人過渡辦法”的思路，落實各類人群的基本醫療保險成本分擔機制。

三是建立基本醫療保險精算制度。精算是任何保險制度的技術基礎，基本醫療保險也不例外。受認知的局限，現行《社會保險法》沒有對我國社會保險精算作出規定，因而長期以來基本醫療保險領域缺乏應有的精算制度。正是這一重大缺陷，多年來，各地基本醫療保險基金時而結余過多、時而收不抵支，既影響制度的可持續性，也降低基金運行效率，更導致了代際矛盾。部分地區部分項目已經出現收不抵支，基金危機顯現，需要引起高度重視。因此，迫切需要建立基本醫療保險精算制度。首先要確立基本醫療保險“以支定收、略有結余”的基金管理原則，以穩定的保障待遇，通過精算方法確定穩定的籌資標準，逐步消除長期以來“以收定支”原則的負面影響。其次是確立長期精算平衡理念，不再把基本醫療保險看成一個簡單的現收現付制短期保險，建立基本醫療保險準備金制度。再是加強基本醫療保險基金的風險評估，建立預警監測機制，確保制度長期持續健康運行。此外，要估算并妥善處理基本醫療保險制度轉軌成本，合理化解歷史債務。①參見楊一心：《職工醫療保險歷史債務研究》，浙江大學碩士學位論文，2010年。

四、關于社會保障代際均衡研究的展望

隨著我國社會主義現代化事業不斷推進，社會保障在國家治理體系中的重要性日益提高。如果說在20世紀80—90年代的社會保障制度改革是被動的，是為了適應經濟體制改革的需要，那么，我們今天的社會保障制度改革和建設應該是積極主動的設計，是把社會保障作為經濟社會發展整體中不可或缺組成部分的系統設計，是面向未來、著眼于國家長治久安的永久性制度設計。事實上，隨著時代的進步，社會公眾對社會保障項目設置、待遇水平和制度公平性的訴求不斷提高，對社會保障制度可持續性和制度運行效率也有更多關注。從中央到地方的各級政府，對于社會保障事業的發展質量有更高的要求，希望社會保障制度更加公平、更可持續、更有效率，希望社會保障制度在國民經濟、社會發展、提高人民福祉方面發揮更大更有效的作用。在人口老齡化、高齡化程度持續加重的背景下，社會保障代際均衡問題的研究變得越來越重要。事實上，代際均衡是社會保障領域兼具公平性和可持續性的重要原則。本文提出了這一課題，希望今后有更多更深入更適用的研究。

（一）社會保障代際均衡的基礎性問題

人口學語境下，“代”的含義是清晰的，早期主要用于家庭或家族內部，后來其使用范圍不斷擴展。在社會保障領域，我們雖然提出了代際均衡這一詞匯，但對其具體含義的準確刻畫有待進一步清晰。例如，在職工基本養老保險制度中，年輕人參保并承擔繳費責任，老年人根據規則退出勞動力市場而進入退休隊伍，停止繳費而開始領取基本養老金。這一過程如同公交車運行，有人上車、有人下車。職工基本醫療保險與此類似，只是年輕人一旦參保，就要繳費并隨即可以享受基本醫療保險待遇直至身故，但根據現行規則，退休之后不再繳費。這兩種情形下，參保人群中如何分清他們的代際關系？哪些人屬于上一代，哪些人屬于下一代？

如果在某一社會保障項目中，能夠比較清晰地界定“代”的含義，并且有效地區分其中保障對象的代際關系，那么就要設法去尋找該社會保障項目實現代際均衡的標志。這就需要依據學理，采用科學的指標，并建立相應的分析模型。在此基礎上，結合制度、政策及其運行環境，探求該社會保障項目實現代際均衡的目標、路徑和需要創造的條件，形成具有一般性的分析框架。

（二）代際均衡理念與社會保障制度優化

盡管社會保障領域的代際均衡還有許多基礎性問題沒有解決，還需要做大量的基礎性研究。但是，代際均衡的理念是很有價值的。例如，多年來關于應對人口老齡化的許多思考，基本上有一種思維定勢，那就是要著力解決老年人的困難，不斷滿足老年人的需求。這是有道理的，但卻是不完整的，因為根據這種思路所形成的制度和政策很可能不可持續，還可能損害老年人之外的其他社會群體的權益，不利于全社會的健康發展。因此，要運用代際均衡的理念，盡快改變以老年人為中心的思維，優化人口老齡化的應對體系。

社會保障領域也是如此。今后的研究，是否能夠把代際均衡的理念貫穿于社會保障體系、制度和政策優化的研究？例如，社會保障體系中哪些項目涉及代際關系問題，如何揭示其機理？凡涉及代際關系的社會保障項目，是否存在代際矛盾？其制度設計和優化過程中如何有機嵌入能夠實現代際均衡的機制？又如，20 多年前我國社會保險制度改革過程中所產生的轉制成本，即顯性化了的歷史債務，一直沒有明確的界定，更沒有清晰的估算，而是在過去20 多年的社會保險制度運行過程中逐步“消化”。這是否產生了代際矛盾？對于代際均衡有怎樣的影響？對這一歷史債務，今后應該怎樣處理？處理過程中如何體現代際均衡的理念？更進一步，是否還可以分析最近20 多年來我國社會保障制度改革所引起的代際關系變化情況？還有，前些年有關部門公布了職工基本養老保險個人賬戶記賬利率新規。由此，近5年的個人賬戶記賬利率大大高于實際投資回報率，不僅形成了巨大的利差損，是否還加劇了代際矛盾？

此外，前面已經述及，社會保障代際均衡須以保障適度為原則。就一個具體的社會保障項目而言，怎樣的保障才是適度的？這一問題在國內外都沒有簡單而明確的答案，各國都有自己的做法。我國各地在實踐中遇到了該方面問題，我們應在理論與實踐結合的基礎上，對此作出有效回答。

（三）代際均衡與重要社會現象之理解

我們所生活的社會是豐富多彩的，這給社會科學工作者提供了豐富的養料。在引入代際均衡的理念之后，我們是否可以更多地去關注身邊的事情？用代際均衡的思維去思考、解釋某些社會現象？

例如，“啃老”現象在我國已經較為普遍。社會保障學者應該并且可以探索對“啃老”現象進行解釋，可將其與我國現階段的勞動就業、收入分配和社會保障政策聯系起來進行分析，進而揭示其機理和提出破解之策。再如，如何理解退休職工養老金高于在職年輕人收入這一現象？此外，多年來企業界一直反映社會保險繳費負擔過重問題，最近幾年這種聲音達到高峰，引起了最高決策層的注意。這其中涉及代際關系，可以嘗試用代際均衡的思維來解釋，并以此為基礎提出解決方案。