老年胸腔鏡術后連續前鋸肌平面阻滯與胸椎旁阻滯鎮痛效果比較

張隆盛 張楷弘 楊鐸 張歡楷 林旭林 林耿彬 黃志良

1揭陽市人民醫院麻醉科（廣東揭陽522000）；2右江民族醫學院研究生學院（廣西百色533000）

近年來隨著加速康復外科理念和腔鏡技術在臨床上推廣應用，使用胸腔鏡操作完成手術成為治療胸外科疾病的主要方式。與傳統胸科開放手術相比較，胸腔鏡手術具備疼痛較輕、恢復迅速、并發癥較少等顯著優勢［1-3］，受到醫生和患者好評。胸腔鏡手術操作一般僅需要1 ～3 個2 ～5 cm操作孔便可完成手術，雖然手術切口小，但部分患者術后疼痛劇烈。術后劇烈胸痛明顯抑制患者咳嗽咳痰、深呼吸或早期下床活動，導致肺不張、肺部感染、深靜脈血栓等并發癥發生率增高，降低患者康復質量，延緩康復時間，尤其在老年患者最常發生。近年來超聲引導神經阻滯技術被廣泛應用于圍術期多模式鎮痛，明顯降低患者術后疼痛，提高舒適度，促進患者快速康復［4-6］。近年來臨床上最常用的胸部區域阻滯技術包括胸椎旁阻滯、前鋸肌平面阻滯等。胸椎旁阻滯鎮痛效果完善，被認為是胸科術后鎮痛金標準，但阻滯后血流動力學波動大，存在氣胸風險且操作難度大，禁用于凝血功能異常患者，加之連續阻滯置管容易脫落，不易于初學者掌握。前鋸肌平面阻滯是近年來發現的一種新的胸部區域阻滯技術［7］，屬于筋膜平面阻滯，操作簡便且安全性高，行連續阻滯時導管被前鋸肌限制不易脫管，初學者容易掌握。國外學者［3］研究表明前鋸肌平面阻滯能有效降低胸部術后疼痛。目前國內外關于單次前鋸肌平面阻滯或胸椎旁阻滯用于胸科術后鎮痛的公開報道較多，但連續前鋸肌平面阻滯公開報道較少，本研究旨在比較連續前鋸肌平面阻滯與連續胸椎旁阻滯應用于老年胸腔鏡術后鎮痛的效果，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究項目經揭陽市人民醫院醫學科研倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。選擇2017年1月至2020年7月在本院擇期行胸腔鏡手術患者63 例，性別不限，年齡60 ～80 歲，BMI 18 ～25 kg/m2，ASA分級Ⅱ?Ⅲ級。排除標準：嚴重呼吸循環系統疾病，嚴重中樞或外周神經系統疾病，嚴重肝腎功能不全，凝血功能異常，既往有精神病史，慢性疼痛病史需長期服用鎮靜鎮痛藥物，穿刺部位感染者，研究相關藥物過敏史，術前存在認知功能障礙無法配合完成評估；術前存在睡眠障礙。退出實驗標準：阻滯失敗；術中中轉開胸；圍術期出現嚴重不良事件，如支氣管痙攣、休克等；術后感染或需二次手術者。入組患者被隨機將分為前鋸肌平面阻滯組（CS組）和胸椎旁阻滯組（CT組）。本研究最初共納入63例患者，其中CS組1例中轉開胸手術，1例術中出現支氣管痙攣，CT組1例中轉開胸手術，上述3例患者均中途退出本研究項目，最終共60例患者納入數據分析，每組30例。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

組別CS 組CT 組t/χ2值P 值性別（男/女）20/10 18/12 0.287 0.592年齡（歲）71.90±3.51 72.80±4.40 0.876 0.384 ASA 分級（Ⅱ/Ⅲ）18/12 17/13 0.341 0.559體質量指數（kg/m2）22.21±1.04 22.58±1.13 1.365 0.178手術時間（min）123.53±5.21 120.71±5.16 1.660 0.102出血量（mL）169.51±5.25 171.07±5.49 1.249 0.217手術類型（肺葉楔形切除術/縱膈腫物切除術）24/6 20/10 1.364 0.243

1.2 麻醉方法術前對兩組患者進行麻醉前訪視及術前宣教，宣教內容主要包括自控鎮痛泵、疼痛VAS 評分、PSQI 量表使用方法。兩組患者按胸腔鏡手術常規進行術前準備，戒煙，術前8 h 禁脂肪及肉類固體食物，術前6 h 禁淀粉類固體食物，術前2 h 禁清飲料，不使用麻醉前用藥。兩組患者入室后常規監測生命體征，開放靜脈通路輸注晶體液，在局麻下行右頸內靜脈穿刺置管和橈動脈穿刺置管。在靜脈全身麻醉誘導前，CS 組患者行超聲引導患側連續前鋸肌平面阻滯，CT 組則行患側連續胸椎旁阻滯，兩組患者阻滯操作均由同一位不參與術前評估和術中麻醉實施管理的高年資麻醉醫師完成，術后由另外一位不知分組情況的麻醉醫師觀察并記錄實驗數據。

連續前鋸肌平面阻滯：取平臥位，輕微墊高患側側胸壁，上肢上舉手掌置于頭頂。高頻探頭長軸平行置于腋中線第5 肋間掃查，由淺至深分別探及皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌、第5 肋、肋間肌和胸膜等解剖結構清晰超聲圖像。前鋸肌與第5 肋表面之間筋膜平面則為前鋸肌平面。使用貝朗公司連續阻滯套件，采用平面內穿刺技術，穿刺針尖到達前鋸肌平面，回抽無血無氣體后注射生理鹽水2 mL 再次確認位置合適后注射0.4 %羅哌卡因25 mL，可見局麻藥呈梭形擴散，隨后退出內針芯置入導管，留置長度4 cm，再次使用超聲確認導管位置良好后妥善固定。

連續胸椎旁阻滯：取健側臥位，行患側T5?6椎旁阻滯，觸診并確認標記T5棘突，低頻探頭垂直后正中線置于T5棘突，可探及皮膚、皮下組織、豎脊肌、T5棘突、椎板、T6橫突等解剖結構清晰超聲圖像，隨后探頭輕微向外側移動，由淺至深可探及皮膚、皮下組織、豎脊肌、T6橫突、肋橫突上韌帶、胸膜，T6橫突、肋橫突上韌帶、胸膜共同圍成的三角形空間為胸椎旁區域，使用貝朗公司連續阻滯套件，采用平面內穿刺技術，穿刺針尖到達胸椎旁區域，回抽無血無氣體后注射生理鹽水2 mL 再次確認位置合適后注射0.4 %羅哌卡因25 mL，可見壁層胸膜隨著藥液注入出現下壓，隨后退出內針芯置入導管，留置長度4 cm，再次使用超聲確認導管位置良好后妥善固定。

在阻滯操作完成后30 min 由一位不知分組情況的麻醉醫師采用溫度法測定兩組患者感覺阻滯平面，確認患側出現至少3 節段感覺阻滯平面則視為阻滯成功，若未測得任何感覺阻滯平面視為阻滯失敗。

兩組患者靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 和羅庫溴銨1.0 mg/kg進行麻醉誘導雙腔支氣管插管。使用恒速輸注泵術中持續靜脈注射丙泊酚6 ～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 ～0.4 μg/（kg·min）、阿曲庫銨0.2 ～0.3 mg/（kg·h），視麻醉深度及生命體征實時調整麻醉藥物劑量，維持NT 麻醉深度范圍為D2～E0，必要時使用血管活性藥物。采用綜合保溫措施維持鼻咽溫度在36.0 ～37.0 ℃，實時調整機械通氣參數維持PETCO2在35 ～45 mmHg。

術畢前30 min 停用阿曲庫銨，術畢前5 min 停用丙泊酚、瑞芬太尼，同時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg+托烷司瓊2 mg。術畢送至麻醉恢復室，拔管后連接恒速自控鎮痛泵，配方為舒芬太尼100 μg+羅哌卡因300 mg+生理鹽水稀釋至200 mL，參數設置為持續輸液量5 mL/h，PCA 5 mL，鎖定時間30 min。術后疼痛補救處理措施：靜止疼痛VAS 評分≥4 分或咳嗽疼痛VAS 評分≥7 分時，給予單次PCA，若效果不滿意靜脈注射舒芬太尼2.5 μg，舒芬太尼注射后10 min 鎮痛效果仍不滿意則退出本研究。

1.3 觀察指標記錄兩組患者阻滯操作時間、一次穿刺成功率；記錄術后2、6、12、24、48 h 靜止和咳嗽疼痛VAS 評分（0 分：無痛；10 分：劇烈疼痛，無法忍受）；記錄術后48 h 內PCA 次數、舒芬太尼補救性鎮痛例數、滿意度評分（0 分為非常不滿意，10 分為非常滿意）；術前24 h 和術后24、48 h 采用匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）評估患者睡眠質量（PSQI 量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個指標，每個指標0 ～3 分，分值越高代表睡眠質量越差，總分高于7 分則判定為睡眠障礙）；記錄術后48 h 內不良反應發生情況，包括低血壓、惡心嘔吐、眩暈等。

1.4 統計學方法使用SPSS 19.0 對實驗所得數據進行分析及統計學處理。計量資料首先使用Shapiro?Wilk 檢驗進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者區域阻滯操作情況比較與CT 組比較，CS 組阻滯操作時間明顯降低（P＜0.05），一次穿刺成功率明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者區域阻滯操作情況比較Tab.2 Comparison of regional block operation between the two groups ±s

表2 兩組患者區域阻滯操作情況比較Tab.2 Comparison of regional block operation between the two groups ±s

注：與CT 組比較，aP ＜0.05

組別CS 組CT 組U/χ2值P 值阻滯操作時間［M（P25，P75），min］11.0（10.0，12.3）a 16.5（15.0，20.0）24.0＜0.01一次穿刺成功率［例（%）］28（93.3）a 21（70.0）5.455 0.020

2.2 兩組患者不同時間點靜止和咳嗽疼痛VAS評分比較兩組患者術后各時間點靜止和咳嗽疼痛VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后鎮痛泵使用情況和滿意度比較與CT 組比較，CS 組滿意度明顯升高（P＜0.05），兩組患者PCA 次數和舒芬太尼補救性鎮痛差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者不同時間點PSQI量表評分比較與CT 組比較，CS 組患者術后24 h、術后48 h PSQI 量表評分明顯降低（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組患者術后48 h 內不良反應發生情況比較與CT 組比較，CS 組低血壓發生率明顯降低（P＜0.05），兩組患者惡心嘔吐、眩暈發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

3 討論

隨著近年來微創技術發展，胸腔鏡手術成為治療胸外科疾病的主要手術方式，與傳統開胸手術比較，它具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。由于疼痛個體差異及部分患者痛閾值較低，術后仍出現劇烈疼痛。胸腔鏡術后疼痛主要與手術創傷、肺或胸膜牽拉、肋間神經刺激、胸腔引流管留置等因素有關。胸腔鏡術后急性疼痛可引起機體出現應激反應，咳嗽咳痰、呼吸運動受抑制，導致肺不張、肺部感染等嚴重并發癥，急性疼痛控制不佳可轉變為慢性疼痛綜合征，影響患者遠期生存質量，延緩患者快速康復，增加醫療費用［8-9］。

表3 兩組患者不同時間點靜止和咳嗽疼痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of the VAS scores of rest and cough pain between the two groups at different time pointsM（P25，P75）

表4 兩組患者術后鎮痛泵使用情況和滿意度比較Tab.4 Comparison of postoperative analgesia pump usage and satisfaction between the two groups ±s

表4 兩組患者術后鎮痛泵使用情況和滿意度比較Tab.4 Comparison of postoperative analgesia pump usage and satisfaction between the two groups ±s

注：與CT 組比較，aP ＜0.05

組別CS 組CT 組t/χ2值P 值PCA次數（次）5.33±0.99 5.53±1.07 0.748 0.457舒芬太尼補救性鎮痛（例）0 0滿意度（分）8.53±1.19a 7.82±1.05 1.891 0.030

表5 兩組患者不同時間點PSQI 量表評分比較Tab.5 Comparison of the PSQI between the two groups at different time points ±s

表5 兩組患者不同時間點PSQI 量表評分比較Tab.5 Comparison of the PSQI between the two groups at different time points ±s

注：與CT 組比較，aP ＜0.05

組別CS 組CT 組t 值P 值術前24 h 3.23±1.21 3.41±1.12 0.829 0.624術后24 h 4.32±1.29a 6.12±1.31 1.291 0.043術后48 h 4.24±1.25a 6.39±1.15 1.454 0.031

表6 兩組患者術后48 h 內不良反應發生情況比較Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions within 48 hours after operation between the two groups例（%）

實施效果確切且完善的術后鎮痛是保證患者快速康復的重要因素。胸科術后鎮痛方法包括硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛、神經阻滯鎮痛、局部浸潤鎮痛等，但上述各種方法均有一定缺點。硬膜外阻滯鎮痛效果好，但鎮痛期間對患者呼吸循環干擾較大，凝血功能異常或長期服用抗凝藥物患者禁用，胸段硬膜外穿刺失敗率為14%～30%；靜脈鎮痛操作簡單，但鎮痛效果較差且阿片類藥物不良反應發生率高。近年來隨著超聲在圍術期應用，各種神經阻滯鎮痛被廣泛應用胸腔鏡術后鎮痛，其中胸椎旁阻滯使用最廣泛。胸椎旁阻滯鎮痛效果與硬膜外阻滯相當，但其優點是注射局麻藥后一般僅阻滯一側交感神經，較硬膜外阻滯對血流動力學影響較小，近年來被認為是胸腔鏡術后鎮痛金標準。但胸椎旁阻滯一次注藥量大，局麻藥有沿椎間孔進入硬膜外腔導致硬膜外阻滯潛在風險，且胸椎旁阻滯由于注藥靶點靠近胸膜和脊神經根，即便依靠超聲引導，穿刺難度仍較大，穿刺失敗率約10%［10］，屬于超聲引導神經阻滯高級穿刺技術，不易被麻醉醫師快速熟練掌握。加之連續胸椎旁阻滯置管難度較高且導管容易脫落，影響患者平臥睡眠，且對老年患者血流動力學影響較大，因此連續胸椎旁阻滯難以在基層醫院推廣應用，尋找鎮痛效果完善、操作簡便可行的多模式方法應用于老年胸腔鏡術后鎮痛仍是臨床需求［11-14］。

前鋸肌平面阻滯是由Blanco 在2013年發現一種新的胸部阻滯技術，在此筋膜平面注射足量局部麻醉藥，能阻滯走形于此平面內的肋間神經外側皮支，感覺阻滯范圍可達T2～T9，被廣泛應用于胸腹部術后鎮痛［15-18］。胸腔鏡手術切口位于胸壁前外側，是肋間神經外側皮支支配區域，前鋸肌平面阻滯能為胸腔鏡手術患者提供良好術后鎮痛［7］。國內學者研究發現，連續前鋸肌平面阻滯能為老年肋骨手術患者提供良好術后鎮痛且不影響肺功能。目前國內外關于單次前鋸肌平面阻滯或胸椎旁阻滯用于胸科術后鎮痛的公開報道較多，但關于連續前鋸肌平面阻滯公開報道仍然較少，因此本研究設計以對鎮痛效果、穿刺操作難易程度、睡眠質量的影響作為觀察指標，比較連續前鋸肌平面阻滯與連續胸椎旁阻滯應用于老年胸腔鏡術后鎮痛的安全性、有效性、操作性。結合以往研究結果，本研究兩組患者神經阻滯注射藥物均為0.4%羅哌卡因25 mL，術畢采用0.15%羅哌卡因進行連續阻滯鎮痛。本研究發現CS 組與CT 組術后各時間點靜止和咳嗽疼痛VAS 評分、PCA 次數均無明顯差異，靜止疼痛VAS 低于4 分、咳嗽疼痛VAS 低于7 分，提示兩種鎮痛方法均能為胸腔鏡手術提供良好鎮痛效果。CS 組術后低血壓發生率低于CT 組可能與納入研究對象均為老年患者，胸椎旁阻滯對血流動力學干擾較前鋸肌平面阻滯大。

本研究發現CS 組阻滯操作時間低于CT 組，CS 組一次穿刺成功率高于CT 組，可能原因是：第一，前鋸肌平面位置較胸椎旁間隙表淺且周邊解剖結構容易辨認，超聲定位簡便，節約時間，一次成功率較高；第二，前鋸肌平面阻穿刺針與皮膚角度較小，穿刺針容易顯影，且針尖只需到達肋骨表面注射藥物，置管較容易，而胸椎旁阻滯穿刺針與皮膚角度較大，穿刺針顯影較差，穿刺過程需小心謹慎避免刺破胸膜，操作難度較大，穿刺費時。前鋸肌平面阻滯操作簡便、效果確切、安全性較高，屬于超聲引導神經阻滯中級穿刺技術，大部分麻醉醫師均能熟練掌握。

研究［19］表明外科術后患者睡眠障礙發生率較高，近年來多模式鎮痛對患者睡眠質量影響逐漸成為學者關注熱點。臨床上目前評估睡眠質量包括主觀法和客觀法，客觀評價指標最常用是多導睡眠圖，它是診斷睡眠障礙疾病的金標準，主觀評價指標較常用是PSQI。PSQI 診斷睡眠障礙特異度為86%，敏感度為90%，研究還表明PSQI 與多導睡眠圖診斷結果有較高相關性，可信度、可操作性較高，5 min 便可完成量表。因此本研究采用PSQI作為觀察指標，CS 組在術后24、48 h 低于CT 組，兩組患者在此時間點疼痛VAS 評分無差異而睡眠質量存在差異且CS 組滿意度較CT 組高，可能原因考慮：第一，CT 組患者穿刺置管在背部，患者平臥時背部受壓存在不適感影響睡眠質量，CS 組僅將導管放置于側胸壁，不適感輕；第二，CS 組患者一次穿刺成功率較CT 組高，CT 組需要多次穿刺增加患者不適感，降低滿意度評分。

本研究不足之處為僅設置陽性對照，未進行空白對照，樣本量較少，連續前鋸肌平面阻滯鎮痛效果如何還需大樣本多中心研究進一步證實。本研究選擇老年患者作為研究對象，連續前鋸肌平面阻滯在65 歲以下患者應用效果如何，也需要臨床研究進一步證實，下一步研究計劃將連續前鋸肌平面阻滯與未阻滯組進行對比，并結合術后慢性疼痛指標進行觀察，為臨床多模式鎮痛提供更充分理論支持。

綜上所述，連續前鋸肌平面阻滯與連續胸椎旁阻滯均能減輕老年胸腔鏡術后疼痛，兩種方法鎮痛效果相當。相比之下，連續前鋸肌平面阻滯操作時間更短，一次穿刺成功率更高，鎮痛期間低血壓發生率更低且改善睡眠質量，滿意度更高。