熒光腹腔鏡在低位直腸癌側方淋巴結清掃中的應用

王光林 馬洪慶 孟澤松 李保坤 王飛飛 馮鋆 王貴英

1河北醫科大學第四醫院外二科（石家莊050011）；2河北醫科大學第三醫院（石家莊050051）

盆腔側方淋巴結轉移（lateral lymph node，LPLN）是中低位直腸癌術后局部復發的重要因素［1］。腹腔鏡下盆腔側方淋巴結清掃作為一種清除側方淋巴結有效的治療方法［2-3］，可顯著降低直腸癌患者的局部復發率［4］。但由于骨盆側壁解剖結構復雜，狹窄的骨盆間隙等因素大大增加了腹腔鏡手術清除盆腔側方淋巴結的難度［5］。故本研究利用吲哚箐綠標記（ICG）近紅外線成像熒光腹腔鏡技術指導中低位直腸癌患者側方淋巴結的檢測及清掃，選擇于我院行直腸癌根治術及側方淋巴結清掃的低位直腸癌患者30 例，將入組患者分為熒光腹腔鏡組及非熒光腹腔鏡組。探索熒光腹腔鏡在側方淋巴結清掃的可行性及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇于我院2019年1月至2020年6月實施手術治療的30 例直腸癌患者分為熒光腹腔鏡組（ICG 組）和非腹腔鏡組（非ICG 組）。每位受試者均簽署相關知情同意。納入標準：（1）病理診斷為直腸癌，術前MRI 發現腫大的盆腔側方淋巴結；（2）根據中國結直腸癌診療規范，需行手術治療；（3）無明顯手術禁忌；（4）年齡＜80 歲。排除標準：（1）嚴重心肺功能不全者；（2）白細胞總數＜4.00 × 109/L 或血小板計數＜90 × 109/L；（3）需聯合臟器切除的患者。

ICG 組患者9 例，其中男5 例，女4 例；年齡55 ～76 歲，平均（60.14 ± 6.78）歲；體質量指數（BMI）（21.01 ± 2.89）kg/m2；ASA 評分Ⅰ分4 例，Ⅱ分3 例，Ⅲ分2 例；術前放化療3 例；腫瘤大小為（3.5 ± 1.4）cm。非ICG 組患者21 例，男12 例，女9 例；平均年齡（58.28 ± 6.85）歲；BMI（20.89 ±3.03）kg /m2；ASA 評分Ⅰ分9 例，Ⅱ分9 例，Ⅲ分3 例；術前放化療6 例；腫瘤大小為（3.4 ± 1.9）cm。兩組患者臨床一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法及評價指標ICG 組：麻醉成功后，用4.5號細針經肛門插入直腸黏膜，將2.5 mg/mL 的ICG（H20055881）緩慢注入腫瘤肛側12 點、3 點、6 點及9 點的四個部位。每點約0.2 ～0.5 mL。0.5?1 后，通過熒光腹腔鏡觀察側方淋巴結示蹤情況，行直腸癌根治術。直腸腫瘤標本切除后，通過近紅外攝像系統，使用ICG 熒光引導成像，沿髂外血管、髂總血管、閉孔窩、髂內血管依次清掃側方淋巴結。非ICG 組：常規腹腔鏡手術，在非熒光腹腔鏡系行側方淋巴結清掃。

1.3 觀察指標（1）觀察比較兩組在術中相關指標如：術中失血量、中轉開腹量、手術時間等；（2）觀察比較術后恢復相關指標：術后拔尿管時間、住院時間、側方淋巴結轉移、術后并發癥發生率等。

1.4 統計學方法利用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析，采用均數±標準差形式表示。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差齊性檢驗，若數據符合正態分布，進行t檢驗，若不符合正態分布，數據以中位數表示，采用Z檢驗進行分析。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較與非ICG組相比，ICG組術中失血量顯著降低［（50.63±10.74）vs.（90.64 ±15.73），P=0.04］，LPLNs 數量顯著增多［（8.5±3.9）vs.（4.1±1.8），P=0.03］。兩組患者在手術時間、中轉開腹率方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較兩組患者在術后并發癥的發生、術后拔尿管時間、住院時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

側方淋巴結轉移是中低位直腸癌重要的轉移途徑之一，患者局部復發率增高，預后較差［6-7］。新輔助放化療不能徹底根除存在轉移的側方淋巴結［8］。由于放化療引起的組織水腫和骨盆側壁復雜的解剖結構，側方淋巴結清掃存在一定難度，增加了手術病人的術后并發癥的發生［9］。以ICG增強顯影、近紅外熒光引導成像技術為支持的熒光腹腔鏡，可以提供更高的組織穿透深度和更好的色差比［9-10］。熒光腹腔鏡可以作為一種淋巴結示蹤手段［11］，有助于區分淋巴結和非淋巴軟組織，以增加術中對血管和神經的保護，并提高淋巴結清掃的準確性，提高陽性淋巴結檢出率，從而提高根治度，減少術后復發。本研究就熒光腹腔鏡在低位直腸癌側方淋巴結清掃中的應用的安全性及可行性進行了探討和研究。

表1 兩組患者的術中情況對比Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

表1 兩組患者的術中情況對比Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups ±s

ICG 組非ICG 組χ2/t 值P 值例數9 21手術時間（min）178.43±10.73 195.84±15.28 1.4 0.1失血量（mL）50.63±10.74 90.64±15.73 5.32 0.04 LPLNs 數量8.5±3.9 4.1±1.8 13.14 0.03轉開腹手術［例（%）］0（0）1（8.33）0.73 0.39

表2 兩組患者術后恢復情況對比Tab.2 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

表2 兩組患者術后恢復情況對比Tab.2 Comparison of postoperative recovery between the two groups ±s

ICG 組非ICG 組χ2/t 值P 值例數9 21側方淋巴結轉移［例（%）］2（22.22）3（14.29）0.27 0.48術后拔尿管時間（h）70.21±5.51 72.12±10.43 0.05 0.81術后出現并發癥［例（%）］1（11.11）2（16.67）0.017 0.9住院時間（d）9.2±1.6 10.2±2.0 0.72 0.39

本研究顯示，熒光腹腔鏡利于識別淋巴組織及非淋巴組織，對于神經和血管起到了保護作用。與非ICG 組相比，ICG 組術中失血量明顯減少［（50.63 ± 10.74）mLvs.（90.64 ± 15.73）mL，P=0.04］，LPLNs 的收獲數量也更多［（8.5±3.9）vs.（4.1±1.8），P=0.03）］。兩組在側方淋巴結轉移、手術時間、中轉開腹、術后并發癥、術后拔尿管時間、住院時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能是因為熒光腹腔鏡技術可以為淋巴結檢測提供更好的靈敏度和特異性。

綜上所述，本研究表明，熒光腹腔鏡技術可作為一種簡便易行的輔助側方淋巴結清掃的技術，在手術的準確性、根治性和安全性方面具有獨特優勢。熒光腹腔鏡提高了陽性淋巴結檢出率，從而提高了手術根治度，并減少了患者不必要的創傷及術后并發癥，熒光腹腔鏡在低位直腸癌側方淋巴結清掃中的應用是安全可行的。