快速康復外科方案在肛腸良性疾病手術中的應用效果

蘇丹 萬星陽 張恒 李麗 咼耀宇 曹佳偉 任東林

中山大學附屬第六醫院中西醫結合肛腸外科（廣州510656）

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一個外科手術臨床路徑優化的過程，是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列措施，并將各個措施優化整合起來，用于實現減少手術對患者生理及心理的創傷應激、減少圍手術期并發癥，從而實現保護機體功能，控制內環境穩定，加快患者康復，縮短住院時間，減少醫療支出的目的。ERAS 的概念自1997年由丹麥外科醫生提出以來，在多個國家、多個專業領域實施，并取得了令人滿意效果［1］。近十年來，快速康復理念在結直腸外科領域取得了較為矚目的成績［2-3］，但是大多數集中于結直腸腫瘤方向［4］，肛腸良性疾病作為結直腸外科疾病的一個重要分支，其ERAS流程沒有得到足夠的重視和規范的實施。由于肛腸疾病部位、切口愈合特點、手術方式及護理內容的特殊性，適合于結直腸外科的理念不完全適用于肛腸良性疾病手術，目前尚未有較為系統的、完善的針對肛腸良性疾病ERAS 標準流程的報道。本研究擬參考文獻、指南，結合多年團隊的臨床實踐，整理出一套適合肛腸外科手術的ERAS 優化方案，為ERAS 流程在肛腸良性疾病手術中應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究是回顧性研究，研究對象為2019年9月至2020年6月在中山大學附屬第六醫院肛腸外科實施肛腸良性疾病手術的患者。為了保證整體ERAS 方案的安全性，本研究全部選擇低麻醉風險以及低營養風險的患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18 ～70 歲；（2）符合常見肛腸良性疾病診斷，如痔、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門狹窄、肛旁良性腫物等，行經肛入路進行開放性手術的患者，預計手術時間在1 h 之內；（3）麻醉風險ASA（American Society of Anesthesiologists）評分Ⅰ-Ⅱ級；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重內科疾病患者，如凝血功能障礙、嚴重高血壓、休克、不能配合的精神障礙；（2）麻醉風險ASA 評分Ⅲ-Ⅴ級及具有麻醉的禁忌證的患者；（3）排除惡性腫瘤、骶尾部囊腫、直腸陰道瘺、直腸瘺等較復雜、疑難肛腸良性疾病的患者；排除經腹、經骶尾入路手術的患者，排除預計手術時間超過1 h 患者；（4）孕期女性。本研究已獲得倫理審批通過（編號：2020ZSLYEC?138）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法按照入院流程的不同（就診于ERAS 門診或普通門診收入院），將患者分為ERAS組及常規組。ERAS 組采用ERAS 流程進行圍手術期處理，常規組采用傳統流程進行圍手術期處理。

1.2.2 實施方案參照國內外快速康復相關專家診療指導意見、《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019 版）》、《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》、《直腸肛門日間手術臨床實踐指南（2019 版）》，結合我院實際情況，制定切實可行的圍手術期方案，分別對ERAS組及常規組兩組患者給予不同的圍手術期處理策略。見表1。

1.2.3 觀察指標本研究ERAS 組患者來自ERAS門診，常規組患者來自普通門診。觀察指標包括（1）一般資料：性別、年齡、BMI、營養風險（NRS）評分、ASA 評分等；（2）手術時間；（3）術后疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行術后4 h 和術后1、2、3 d 評分；（4）術后并發癥，如切口感染、尿潴留、大出血、二次返院或手術、直腸陰道瘺、盆腔膿腫等；（5）住院時間（d）及住院費用（元）。

1.2.4 出院指征（1）麻醉恢復，無惡心嘔吐、頭痛、椎管內感染等麻醉并發癥；（2）無威脅生命安全的高危因素存在，如重度貧血、凝血功能障礙、過敏性休克等；（3）日常狀態VAS 疼痛評分≤3 分；（4）無嚴重并發癥出現；（5）無尿潴留、深部切口感染、活動性出血等術后急癥；（6）后續治療方案可居家進行，無需靜脈輸液等必需住院的治療及護理。

1.2.5 應急處理若出現大便嵌頓、大出血、發熱、感染、休克等術后并發癥的情況，及時返院按相關流程進行處理，確保醫療安全。返院住院病例納入于二次返院并發癥。

1.2.6 統計學方法采用SPSS 22.0 進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，不同組間不同時間的VAS 評分采用重復測量的方差分析；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）描述，不同組間比較采用完全隨機設計Mann WhitenyU檢驗。定性資料描述采用例（%）表示，不同組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料納入患者162例，其中ERAS組82例（50.6%），常規組80 例（49.4%）兩組間性別、年齡、BMI 差異無統計學意義。NRS 營養風險評分及ASA 麻醉風險評估結果提示，兩組間營養風險及麻醉風險比較差異無統計學意義，見表2。

2.2 兩組術中及術后資料比較

2.2.1 ERAS 組手術時間、住院時間及總花費優于常規組ERAS組中位手術時間為26.5 min，與常規組中位手術時間30.0 min差異無統計學意義；ERAS組中位住院時間3 d，明顯低于常規組中位住院天數8 d；ERAS組中位住院總費用10 522.1元，明顯低于常規組中位住院總費用13 905.8 元，見表3。

2.2.2 術后并發癥兩組臨床術后并發癥發生數較少，均無失血性休克、直腸陰道瘺和盆腔膿腫等嚴重并發癥：ERAS 組出現切口感染2 例，術后尿潴留2例，由于切口感染，1例在術后2周，再次行切口清創手術，總的并發癥發生率為4.9%（4/82）。常規組出現切口感染4 例，術后尿潴留7 例，1 例在術后1 周出現活動性出血，返手術室行縫扎止血術，總的并發癥發生率為15.0%（12/80）。ERAS 組并發癥低于常規組（P＜0.05）。

表1 分組與圍手術期處理Tab.1 Grouping and perioperative management

2.2.3 術后VAS 疼痛評分對患者進行術后4、24、48、72 h 疼痛評分，采用重復測量方差分析進行VAS 評分比較，兩組患者VAS 評分均隨時間呈下降趨勢，見圖1。ERAS 組患者VAS 評分低于常規組（F分組=5.174，P=0.025），見表4。

3 討論

肛腸良性疾病是肛腸外科的主要診治病種，常見的肛腸良性疾病包括：痔、肛瘺、肛裂、直腸陰道瘺、直腸脫垂、骶尾部藏毛竇等，是隸屬于結直 腸外科的一個重要分支。肛腸良性疾病手術的特點主要體現在以下幾點：（1）手術部位隱蔽、深在，在切口遮蓋的過程中，容易造成一個相對潮濕、密閉的環境，不利于傷口愈合；（2）肛管為一個功能器官，在整個術后康復階段，其相應功能狀態（排氣、排便、控便等）始終要維持，這常常使得切口并沒有得到充分的休息，并且暴露于一個相對污染的環境當中；敞開愈合、延遲愈合概率偏高；（3）肛周皮膚敏感性高，對疼痛反應明顯。術后疼痛可能增加并發癥的發生，并影響切口的愈合。基于以上原因，致使術后切口創面護理及疼痛管理，成為了肛腸良性疾病術后最為重要的管理指標之一。

圖1 ERAS 組與常規組術后VAS 評分隨時間呈下降趨勢Fig.1 VAS scores of the two groups showed a downward trend

表2 ERAS 組及常規組患者一般資料Tab.2 Patient data of the ERAS group and the conventional group 例（%）

肛腸良性疾病術后疼痛、切口護理、排便障礙等術后不良反應嚴重影響了患者的體驗感及康復。ERAS 理念的出現并被應用于結直腸外科手術后，大量證據證實ERAS 方案在控制術后疼痛、縮短住院時間、降低住院費用方面存在的價值和意義。肛腸外科ERAS 概念起步較晚，目前尚缺乏強力的臨床研究數據，無法為臨床提供循證醫學證據支持。因此，整理出一套適合肛腸良性疾病手術的ERAS 優化方案十分迫切。本研究參照國內外快速康復相關專家診療指導意見及指南，結合本團隊多年的實踐經驗，制定切實可行的肛腸良性疾病手術ERAS 方案。優化的ERAS 方案包括在預住院康復、宣教、麻醉、手術、術后鎮痛、術后康復和隨訪各個環節進行干預。ERAS 工作組由肛腸外科為主體，麻醉醫師、康復治療師、護士、營養師、藥劑師等共同協調參與。

表3 肛腸良性疾病患者ERAS 與常規組中位手術時間、住院時長及費用比較Tab.3 Operation time，length of stay and hospitalization expense of the ERAS group and the conventional group M（P25，P75）

表4 ERAS 與常規組VAS 評分的重復測量分析Tab.4 Repeated measurement analysis of VAS of the ERAS group and the conventional group ±s

表4 ERAS 與常規組VAS 評分的重復測量分析Tab.4 Repeated measurement analysis of VAS of the ERAS group and the conventional group ±s

VAS 評分ERAS 組常規組4 h 1.4±0.8 1.5±0.8 24 h 1.0±0.8 1.1±0.7 48 h 0.3±0.3 0.7±0.3 72 h 0.3±0.1 0.4±0.1 F 時間78.190 P 時間＜0.001

3.1 術前優化策略在前期研究的基礎上，本課題組系統的將預住院宣教、術前預康復、簡化術前檢查及評估以及術前準備四個方面有機的結合起來。通過術前優化策略，調整患者至較佳的生理狀態，減少檢查、術前準備對患者的生理影響，使患者進入到手術環節時均處于麻醉、營養低風險狀態，保證了手術的安全性，與既往研究結果相類似［13］。（1）術前關于手術方式和麻醉過程的預住院宣教可以減輕患者的恐懼心理，減低焦慮情緒，加快術后恢復，縮短住院時間。（2）吸煙已被證實與術后并發癥發生率和病死率增加具有明顯相關性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發癥增加及血栓栓塞等［5］。戒煙、戒酒可縮短住院時間，降低并發癥發生率和病死率，改善預后。一般推薦術前戒煙至少2 周、戒酒4 周。（3）便秘及大便次數過多，都可能影響到術后恢復及手術的成敗。便秘能導致直腸肛管黏膜創傷撕裂及括約肌痙攣缺血，從而形成肛裂；在術前糾正不良的排便習慣，對肛腸外科手術恢復具有重要意義。一般建議術前2 周通過飲食、生活習慣或藥物治療，建立良好的排便習慣［6］。（4）合并慢性基礎病的患者，如心律失常、心功能衰竭、凝血功能障礙、嚴重貧血、糖尿病、電解質紊亂、肺炎等，術前優化可降低圍手術期嚴重并發癥的發生率。建議患有基礎病的患者到相應專科就診，調整術前用藥至最佳狀態。（5）全面的術前評估應包括全面篩查病人的營養狀態、心肺功能及基礎疾病［7］；審慎評估手術指征與麻醉、手術的風險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發癥制定相應預案，初步確定病人是否具備進入ERAS 相關路徑的基礎和條件。術前檢查選擇應遵循精簡的原則，減少不必要的干預，盡量避免過多的有創檢查措施。（6）營養不良是導致患者術后預后不良的獨立危險因素［8-10］。圍手術期營養支持可以改善外科臨床結局，減少感染性并發癥發生率及病死率［11］。（7）麻醉評估：術前麻醉訪視是保障麻醉質量，預防麻醉風險最有效的手段之一。（8）機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）可能會導致水電解質的丟失及紊亂，增加手術應激，但未降低術后并發癥的發生率，因此并不單獨推薦采用MBP 作術前腸道準備。但結果顯示機械性腸道準備聯合口服抗生素可顯著降低手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發生率［12］。由于相當一部分肛腸良性病患者需要做腸鏡檢查，可盡量將腸鏡前徹底的腸道準備與術前腸道準備合并，避免多次腸道準備增加對病人的潛在傷害。另外，對于術后康復對切口清潔度要求高的肛腸外科手術，如直腸陰道瘺、直腸修補、會陰傷補等術式，建議行充足的MBP，必要時聯合口服抗生素行腸道及術野清潔準備，以減少術后感染等并發癥的發生，提高手術成功率。（9）根據指南推薦［14］，ERAS 術前飲食策略為6 h 禁食，2 h 禁飲。術前6 h 雖可口服固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食品；2 ～3 h可口服含碳水化合物飲品，但須是無渣清亮飲料。禁食禁飲時間延后有助于緩解手術應激，減少手術及饑餓導致的胰島素抵抗。術前使用鎮靜劑不利于術后早期下床活動及口服進食，除嚴重緊張或焦慮時可酌情使用外，應盡量避免使用。預防性應用抗生素有助于降低擇期手術術后感染的發生率［2，15?16］。消化道的預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌，目前首選頭孢菌素與甲硝唑聯合使用。應在切開皮膚前30 min 至1 h 輸注完畢，如果手術時間＞3 h 或術中失血量＞1 000 mL，可在術中重復使用1 次。

3.2 術中優化策略本研究整理了既往研究的基礎上，將肛腸良性疾病術中優化策略概括為麻醉優化及手術優化兩大方面，其中主要包括了麻醉方式、麻醉用藥的優化及手術微創理念的優化。通過優化處理，本研究中ERAS 組麻醉費用及手術費用均有下降，總費用減少，并發癥有所減少，術后恢復時間縮短，而且并沒有影響手術效果，進一步證實ERAS 術中策略的優勢，與既往研究結果相類似［18］。（1）麻醉優化：具體麻醉方案需根據手術部位及手術方式決定。手術開始前實施神經阻滯，椎旁阻滯等，可以有效減少術中阿片類和其他全身麻醉藥物的用量，利于術后快速蘇醒、胃腸功能恢復和盡早下地活動［17］。在麻醉效果允許的情況下，硬膜外鎮痛較阿片類藥物鎮痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應更少，且有利于腸道的血流灌注。（2）手術優化：創傷是患者最為重要的應激因素，而術后并發癥直接影響到術后康復的進程，提倡在精準、微創及損傷控制理念下完成手術，以減小創傷應激。術者尤應注意保障手術質量并通過減少術中出血、縮短手術時間、避免術后并發癥等環節促進術后康復。對于肛腸外科手術，提倡遵循精準切除、功能保護的理念。通過術前精確的影像學檢查及功能評估，制定個體化手術方案，以實現患者最小創傷、最大獲益。

3.3 術后優化策略既往文獻并沒有關于肛腸良性疾病系統的ERAS 術后方案描述。本研究結合現行指南和團隊經驗，將該術后優化策略整理為：術后液體管理、營養及飲食管理、術后鎮痛及并發癥的預防和管理四個方面。（1）術后液體管理：對于部分對機體影響較小的肛腸良性疾病手術，在手術麻醉后，可以不常規靜脈輸液治療，應該鼓勵患者在清醒后，并且沒有惡心嘔吐的情況下，盡早進飲進食，通常可以在術后4 h 內開始口服飲食。但是，部分對機體影響較大，或手術后對切口愈合環境要求較高手術，如直腸陰道瘺、直腸瘺、會陰撕裂修補及肛門成形術等，根據需要可適當延長術后靜脈補液時間，當預計靜脈用藥時間超過1 周，或是給予靜脈營養時，建議中心靜脈給藥。（2）術后營養及飲食管理：術后正常口服飲食的延誤會增加感染并發癥的發生率和延遲恢復，與完全禁食相比，早期口服或行腸內營養支持可促進術后腸功能的恢復，減少術后感染并發癥。縮短住院時間。在多數ERAS 臨床實踐，包括含胃腸吻合口的手術中，早期口服飲食已被證明是較安全的。對于多數肛腸良性疾病手術而言，術后2 ～4 h麻醉刺激反應明顯消退后，口服飲食是必要的，如果病人條件允許，可以盡早進飲進食。對術前存在營養障礙的患者，或為了達到迅速康復的能量和蛋白質的需求，額外的口服營養補充劑已被證明是有效的。（3）術后鎮痛：ERAS 術后鎮痛優化方案的核心是減少阿片類藥物的應用及采用多模式鎮痛。多模式鎮痛的概念是使用多種給藥方法及多種藥物進行疼痛管理，通過多種機制進行止痛，達到良好的疼痛控制，同時避免每種藥物的副作用。圍手術期單獨應用阿片類藥物，可引發各系統不良反應（呼吸抑制、嗜睡、延緩胃腸功能恢復、尿潴留等）。阿片類相關不良反應有延長患者住院時間、增加醫療費用的風險等。（4）術后并發癥的預防和管理：限制直腸盆底手術圍手術期液體攝入量，能降低術后尿潴留的發生率，若圍手術期限制液體量低于1 L，將使尿潴留發生率由17%降低到8%；使用預防性鎮痛藥能同時顯著降低尿潴留的發生率。留置導尿管是直腸肛門術后發生急性尿潴留時最常用的處理方式，導尿管一般24 h后應予拔除。術后早期下床活動早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現早期下床活動應建立在術前宣教、多模式鎮痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導管，以及患者有信心的基礎之上。有研究顯示，術后1 ～3 d 能否下床活動與ERAS 成功與否顯著相關［19］。術后第1 天活動受限與鎮痛不足、持續靜脈輸液、導尿管留置、合并疾病等因素相關。不能下床活動是影響患者對ERAS 依從性及導致住院時間延長的重要因素之一。康復治療師負責指導患者在整個圍手術期生理活動康復活動，宣教內容包括：學會術后早期活動不便時的排尿排便，早期下床活動，術后呼吸訓練等。越早恢復正常的日常生活狀態，發生并發癥的機會就越少。

本研究結果顯示，兩組術后疼痛評分隨時間均呈下降趨勢。術后4 h、術后第1 天清晨，兩組的疼痛評分差異無統計學意義，考慮與麻醉及術后鎮痛效應沒完全消失及術后第1 天大多數患者暫無正常排便有關。但即使兩者沒有差異，進一步證實ERAS 組術中優化策略精準、盡量微創、多模式鎮痛的優化手術及麻醉策略帶來的低疼痛反應等因素的作用，也是非常必要的，將在今后的研究中作為獨立因素加以完善。術后第2、3 天，ERAS組的疼痛評分明顯低于常規組，有明確差異，考慮與ERAS 組采用按時給藥、超前鎮痛的多模式鎮痛方式，以及增強了患者自我疼痛管理環節有關，與既往研究結果相類似［18］。整體來說，本研究從術前、術中、術后多方位優化，來促進肛腸良性疾病患者的康復，因為優化策略，減少了檢查、創傷、應激對患者的影響，減輕疼痛，使患者盡快恢復正常的生活狀態，恢復時間加快，住院費用也隨之降低，同時沒有增加術后并發癥的風險。與以往類似研究結果相符［20-22］。由于整體方案干預事項較多，因此，無法獨立判斷某一因素在肛腸外科ERAS 效應中的具體作用及效力，應在將來進一步的工作中獨立去明確，重點研究的方向有：通過宣教后患者參與圍手術期自我管理的作用、微創手術理念的作用、不同麻醉方法和鎮痛模式對機體康復的影響等。可以認為，ERAS 策略并沒有增加并發癥的風險，是一種安全、高效、快捷的臨床處理方式。除以上優化措施之外，心理干預、基礎代謝狀態、生存質量等因素也在肛腸外科圍手術期康復中，具有重要意義，擬在今后的工作中會進一步完善。為進一步探索適合肛腸良性疾病的標準化ERAS 方案，提供更多的臨床研究依據。