經傷椎單節段固定與跨傷椎短節段固定治療胸腰椎骨折的臨床療效對比研究

何平 羅劍 王琨 尹國棟

1南部戰區海軍第一醫院脊柱關節科（廣東湛江524000）；2上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院脊柱外科（上海200127）；3解放軍第923 醫院脊柱外科（南寧530021）；

胸腰段因解剖特殊易致應力集中，是骨折高發區。普遍認為該部位單一椎體骨折采取短節段固定方式［1-3］，包括跨傷椎短節段固定、經傷椎單節段固定和經傷椎雙節段固定。但學術界未對具體固定方式達成共識［4］。跨傷椎短節段固定因懸掛效應和四邊形效應易致脊柱固定欠穩，致中遠期矯正度丟失、內固定松動或斷裂，脊柱后凸畸形，甚至遲發性癱瘓［5］。經傷椎雙節段固定雖穩定性提高，但多犧牲一個運動節段，增加遠期鄰近節段退變可能［6］。另操作復雜性增加，手術時間延長，增加出血量和感染風險［7］，也增加患者經濟負擔。為解決上述問題，經傷椎單節段固定的理念應運而生，并將其應用于特定脊柱骨折的治療，臨床效果良好［8］。為驗證經傷椎單節段固定的臨床療效，就我院收治的90 例胸腰椎骨折患者進行臨床指標分析，現在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收治2015年3月至2018年3月治療的胸腰椎骨折患者90 例。男47 例，女43 例，年齡23～63 歲，致傷原因：道路交通傷38 例，高處墜落傷52 例。骨折部位T11?L2。脊髓損傷根據Frankel 分級，D 級4 例，E 級86 例。將患者隨機分兩組，觀察組45 例行經傷椎單節段固定，男25 例，女22 例；年齡26～57 歲。對照組45 例行跨傷椎短節段固定，男22 例，女21 例，年齡23～63 歲。兩組具有可比性。該項研究通過醫院醫學倫理委員會認可，全部患者均知情同意。

所有患者術前術后行正側位X線片或CT檢查，評估傷椎粉碎程度，明確椎弓根及終板損傷情況。參考魯世保等［6］報道資料，患者選擇納入排除標準如下。納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）損傷在近2 周以內；（3）診斷單一椎體骨折，椎體壓縮＜2/3，傷椎后柱無破壞，骨折椎體的上或下有一側終板及鄰近骨質完整，雙側椎弓根完整；（4）椎管占位少，神經癥狀Frankel 分級D?E 級。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）骨質疏松或病理性骨折；（3）有嚴重基礎疾病者或感染者；（4）明顯脊髓功能受損。

1.2 手術方法全麻下，俯臥位。C 臂下定位傷椎，確定切口。逐層顯露，暴露傷椎及上下椎。胸椎采用Roy?Camille 法進釘，腰椎采用“人字嵴”定點進釘。經傷椎單節段固定組，在傷椎及其骨折終板相鄰椎體內打入椎弓根螺釘，鄰椎在正常方向置釘，在傷椎內置釘時釘尖稍偏向完整的終板。預彎釘棒，其弧度為傷椎的生理弧度加Cobb角度，釘棒置入后先壓緊傷椎弓根螺釘，抬高床頭，椎間撐開，固定撐開器，再壓緊正常椎弓根螺釘。跨傷椎短節段固定組，同上述操作，在傷椎的上下鄰椎置釘，實施間接撐開復位操作。對神經功能Frankel E 級患者不減壓［9］，對神經功能Frankel D 級患者行同側椎板開窗減壓，減壓的骨質橫突植骨處理。術后處理，臥床并預防感染、激素及護胃等治療，留置引流管，術后48～72 h 內拔除引流管，記錄總引流量。術后1 周復查X 線，4～6 周后佩戴支具下床。隨訪時間為13～24 個月，收集術前、術后及末次隨訪資料。

1.3 評價指標評價指標包括生存質量評定、神經功能評分，影像學測量參數、手術相關指標。生活質量評定采用SF?36 生活質量評價量表［10］。記錄術前、末次隨訪的評分。

術前、術后1 周和隨訪末期測量以下指標：傷椎前緣高度（a）、傷椎頭側正常椎體前緣高度（b）、傷椎尾側正常椎體前緣高度（c），傷椎后凸Cobb角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角），計算傷椎椎體前緣高度比即2a/（b + c）。計算末次隨訪時傷椎椎體前緣高度比、傷椎后凸Cobb 角丟失率，記錄手術時間，出血量（術中+術后引流量），切口長度，術后并發癥（包括內固定并發癥，術后感染，鄰近節段退變等情況）。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件分析數據，計數資料以例表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況對比見表1。兩組手術時間相比差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的傷口長度短于對照組，術中術后出血量少于對照組（P＜0.05），說明經傷椎單節段固定組創傷相對較小。

表1 兩組手術相關情況比較Tab.1 Comparison of surgical correlates between the two groups ±s

表1 兩組手術相關情況比較Tab.1 Comparison of surgical correlates between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數45 45手術時間（min）134.7±25.3 131.2±19.5 0.74＞0.05總出血量（mL）312.9±41.8 454.6±56.1 13.7＜0.05切口長度（cm）6.5±1.2 9.2±1.1 11.1＜0.05

2.2 兩組患者生存質量及神經功能評分見表2。治療前兩組的SF?36 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組末次隨訪的評分較治療前均明顯升高，觀察組末次隨訪的評分顯著高于對照組（P＜0.05）。所有患者術后均無神經功能障礙，兩組分別有兩例Frankel D級患者，術后均恢復至Frankel E 級。

2.3 兩組患者影像學檢查結果對比見表3。兩組術前椎體前緣壓縮比和后凸Cobb 角無差異，術后均較術前明顯改善（P＜0.05）。末次隨訪時，經傷椎單節段固定組的椎體前緣高度比和后凸Cobb 角較術后1 周無明顯差異，但與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組遠期比較的矯正丟失程度差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后并發癥對比見表4。觀察者術后并發癥發生率（包括螺釘鈦棒松動斷裂、術后感染）2.2%明顯少于對照組13.3%（P＜0.05），但兩組均無鄰近節段退變。兩組典型病例見圖1、2。

表2 兩組生存質量評分比較Tab.2 Comparison of Quality of life scores between the two groups ±s，分

表2 兩組生存質量評分比較Tab.2 Comparison of Quality of life scores between the two groups ±s，分

注：與對照組相比，*P ＞0.05，#P ＜0.05

組名觀察者t 值P 值對照組t 值P 值例數45 45評估時間手術前末次隨訪手術前末次隨訪社會功能63.2±4.7*86.1±5.0#22.5＜0.05 62.6±5.2 76.3±4.8 12.9＜0.05情感智能66.5±5.3*88.7±6.5#17.8＜0.05 63.1±6.6 74.7±7.5 7.8＜0.05軀體疼痛50.8±4.2*90.1±3.3#49.4＜0.05 50.1±5.7 81.8±3.9 30.8＜0.05

表3 兩組相關影像學指標對比Tab.3 Comparison of imaging indicators between the two groups ±s

表3 兩組相關影像學指標對比Tab.3 Comparison of imaging indicators between the two groups ±s

注：與同組術前比較，*P ＜0.05；觀察組末次隨訪與術后1 周比較，#P ＞0.05；對照組末次隨訪與術后1 周比較，&P ＜0.05

分組傷椎前緣高度比（%）觀察組對照組t 值P 值傷椎Cobb 角觀察組對照組t 值P 值術前55.63±12.67 56.94±13.23 0.48＞0.05（20.62±6.12）°（19.69±5.89）°0.74＞0.05術后1 周84.45±11.72*83.12±12.06*0.53＞0.05（9.01±5.34）°*（9.88±5.69）°*0.75＞0.05末次隨訪82.1±10.39*#76.3±10.98*&2.55＜0.05（10.82±6.44）°*#（14.79±6.77）°*&2.86＜0.05丟失量（%）2.69±1.27 6.44±1.91 10.97＜0.05°1.77±0.95 5.51±1.71 4.07＜0.05

表4 兩組術后并發癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

3 討論

3.1 經傷椎單節段固定術的優點及有效性論證胸腰段骨折治療的重點是有效減壓，牢固內固定，減少遠期并發癥如內固定松動、斷裂、后凸畸形。另外，在不影響固定牢固性的基礎上，盡可能減少融合節段來保存更多的運動節段，固定節段的減少可減小常規短節段固定造成的鄰近節段應力增高，從而減少鄰近節段退變［11］。本研究探討經傷椎單節段固定相較跨傷椎短節段固定治療胸腰椎骨折的臨床優勢，經證實觀察組出現斷釘、斷棒、螺釘松動等并發癥少于對照組，對傷椎高度的維持效果更好，生存質量更高。此外，單節段固定組具有創傷小的特點。生物力學證實，完整的椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的軸向剛度，只要螺釘進人椎體的一半就可以達到穿透椎體前緣的抗拔出力及軸向剛度［12］，因此若傷椎椎弓根完整，椎體損傷較輕，經傷椎單節段固定術能為脊柱提供與常規短節段固定類似的穩定性。李金健等［13］也證實傷椎置釘單節段椎弓根釘內固定能提供足夠的穩定性，耐疲勞性好，螺釘有較強的抗拔出力，有效安全。徐桂軍等［14］認為，固定的節段越短，固定材料所受的應力負荷就越小，其抗旋轉和抗彎折能力越強，穩定性可能更好，內固定折斷、松動概率降低，術后矯正丟失減少。另與跨傷椎固定對比，傷椎的螺釘通過后路連接棒承擔部分應力傳導，傷椎所受應力相應減少，這也是術后穩定性維持的因素［15］。經傷椎單節段固定在生物力學上比跨傷椎短節段固定更穩定，對矯正度的保持更好，術后生存質量更高［16］，這與本研究結果相符。該術是以傷椎為支點進行直接的縱向撐開復位，另置入螺釘對骨折椎體有即時占位效應，減少復位后的空殼樣改變，有助于恢復椎體高度，同時減少植骨需求。此外螺釘承受的部分折彎應力可產生一個向前的推力有助于脊柱解剖序列恢復和維持；本研究也證實該術對壓縮椎體高度及生理弧度的恢復效果滿意。

圖1 患者，男，24 歲，墜落傷，腰2 椎體爆裂性骨折，采用跨節段內固定術治療Fig.1 Male，24 years old，burst fracture of lumbar vertebrae 2 due to falling，the operation way：acrossinjured vertebra short segmental fixation

圖2 患者，女，43 歲，墜落傷，腰2 椎體爆裂性骨折，采用經傷椎短節段內固定術治療Fig.2 Female，43 years old，burst fracture of lumbar vertebrae 2 due to falling，The operation way：injuredvertebra mono?segmental fixation

3.2 經傷椎單節段固定術的局限性及注意事項雖經傷椎單節段固定術在最大程度的減少固定節段基礎上，可使脊柱系統恢復原有的力學環境和功能。但該術式有局限性。嚴重的損傷，因前柱缺少支撐，內固定所受的應力過大，增加了釘棒植入失敗的風險，術后易出現椎體高度丟失、內固定松動、斷裂［7］。因此該術式要獲得滿意的療效，需嚴格把握適應證。本研究選擇病例標準與魯世保等［6］報道基本一致。對于不滿足上述納入標準的骨折，需改變手術方式，如選擇經傷椎的雙節段固定或長節段固定，或需經椎弓根的椎體內植骨［17］。

傷椎單節段固定術在操作時，要注意以下細節：（1）矢狀面的進釘方向向正常終板傾斜約5°，同時釘尖要盡可能到椎體前緣，以增加螺釘的抗拔出力及強度；置釘后透視判斷如傷椎體變大或螺釘方向異常，需重置釘子或改用傳統固定術式（椎體可能存在隱性骨折，置釘時骨折發生了移位）。（2）釘棒預彎的弧度稍大于傷椎正常時的弧度，復位時產生的釘棒角，使脊柱前方張開，更好地恢復傷椎前緣高度，同時使脊柱載荷盡可能從中后柱傳導，增加其應力分擔［18］。（3）出現旋轉不穩時，需安裝橫梁形成一個整體框架抵抗扭力作用。（4）術后在床上行腰背肌康復訓練，避免過早負重，到下床活動時佩戴支具，限制腰椎屈曲活動，減少前柱負荷，這可減少內固定的固定失敗和矯正度的丟失。

本研究有以下幾點不足：（1）樣本量較小；（2）隨訪時間短，無法確定該研究遠期效果；（3）對照組選擇單一，未能跟臨床上常用的經傷椎雙節段固定做對比。結論需開展前瞻性、大樣本、多中心、長期隨訪及標準化操作進一步證實。

綜上所述，經傷椎單節段內固定術治療胸腰椎骨折療效確切，創傷小、并發癥少，在確保固定穩定的基礎上最大限度減少了固定節段，近中期效果好。但該術須嚴格把握適應癥及遵守操作細節。