不同入路脊柱內鏡下治療L5/S1 椎間盤突出癥療效分析

杜書軍 李燕南 吳劍強

（廣東省廣州市祈福醫院 廣州511495）

腰椎間盤突出癥為臨床常見慢性退行性疾病，呈慢性進展型，初始大多臨床表現不顯著，以慢性腰痛為表現，極易被忽視，隨著病情進展，易導致下肢放射性疼痛，影響患者日常活動功能。 若沒有及時給予治療干預，甚至會導致大小便失禁、勞動力喪失、下肢不完全癱瘓等，因此臨床上需對腰椎間盤突出癥進行有效治療，以提升患者生活質量[1～2]。 既往腰椎間盤突出癥多采用保守治療，治療周期長，治療效果呈現個性化差異，患者依從性較差，臨床效果不佳。 隨著外科手術安全系數提升，借助手術對突出椎間盤髓核進行摘除，為腰椎間盤突出癥根治手術，但由于手術為侵入性操作，患者接受程度較低，因此探析適配高效、安全手術方案具有重要課題研究價值[3]。 隨著脊柱內鏡技術的優化及完善，有效降低腰椎間盤突出癥手術創傷，脊柱內鏡下髓核摘除成為腰椎間盤突出癥首選治療方案。 本研究旨在探討L5/S1椎間盤突出癥患者采用不同入路脊柱內鏡下治療的臨床療效。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2019 年5 月我院骨科收治的L5/S1椎間盤突出癥患者76 例， 隨機分為觀察A 組和觀察B 組，各38 例。 觀察A 組男21 例，女17 例；年齡36～70 歲，平均（50.17±2.36）歲；病程1～13 年，平均（6.83±0.84）年；入院體質量指數22.4～28.7 kg/m2，平均（24.16±0.46）kg/m2。 觀察B 組男23 例， 女15 例； 年齡34～73 歲， 平均（50.22±2.32）歲；病程1～15 年，平均（6.79±0.88）年；入院體質量指數22.1～29.1 kg/m2，平均（24.11±0.51）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：綜合既往病史、臨床癥狀、體征、影像學檢查等確診為L5/S1椎間盤突出癥；滿足手術開展指征；接受脊柱內鏡手術治療；患者及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：既往行腰骶部手術患者；合并腫瘤、局部感染、腰椎滑脫、腰骶部畸形、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出極外側型、 凝血功能障礙及其他器質性病變患者；手術節段存在Modic 改變的患者；研究配合度較低，拒絕或中斷研究患者。

1.2 治療方法 兩組患者均由相同骨科小組實施手術， 于術前借助X 線、CT 或MRI 明確腰椎間盤突出部位，制定手術治療方案。 觀察A 組予以經皮椎間孔入路鏡下椎間盤切除術。指導患者呈俯臥位，

C 臂機透視下采用體表標記法畫線， 正位透視下標記髂脊最高點連線至L5/S1椎間盤上緣的水平線，側位下標記一條經S1上關節突至S1椎體后上緣的側位線，兩條線交點為穿刺點，穿刺方向為S1的后上緣。以1%利多卡因逐層麻醉至S1上關節突肩部，切開皮膚7 mm，C 臂透視下邊進針邊調整18 號穿刺針的方向和角度，穿刺至S1上關節突尖，引入導絲，擴張通道， 環鋸去除關節突部分骨質， 植入工作套管，放入椎間孔鏡并放水、止血，分離組織并找到突出部分髓核，鉗夾髓核、松解神經根，修整纖維環，術中借助射頻止血， 探查硬膜囊呼吸波動及神經根張力，退出操作通道后，縫合術口并包扎。 觀察B 組予以經皮椎板間入路鏡下椎間盤切除術。全麻滿意后，患者取俯臥位，調整手術床，使患者腰骶椎板間隙張開，借助C 型臂透視定位手術節段，于病灶節段后正中線患側旁開2 cm 作一長約7 mm 的切口，置入鉛筆頭擴張器至黃韌帶淺面，置入工作通道，放入內鏡，直視下切除黃韌帶，從神經根肩上、腋下對突出椎間盤組織進行摘除，松解受壓神經根，術中借助射

頻止血；探查硬膜囊呼吸波動及神經根張力，退出操作通道后，縫合術口并包扎。兩組患者術后均絕對臥床休息12 h，給予抗生素預防感染，術后給予患者康復運動指導，佩戴腰圍下床活動，運動強度以患者機體耐受度為宜，術后康復持續周期為3 個月。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組患者手術指標，加手術耗時、術中透視次數、總出血量、初次下床時間、術后住院時間。（2）采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估兩組患者術前、出院時及術后3 個月腰椎功能恢復情況。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS24.0 統計學軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察A 組手術耗時、術中透視次數高于觀察B 組，總出血量、初次下床時間、術后住院時間均低于觀察B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

術后住院時間（d）觀察A組觀察B組組別 n 手術耗時（min）術中透視次數（次）總出血量（ml）初次下床時間（h）38 38 t P 70.56±5.94 55.49±6.02 16.553 0.000 12.68±1.03 6.73±0.91 7.916 0.000 30.52±3.41 65.82±4.19 22.115 0.000 21.36±2.85 48.99±4.62 19.625 0.000 5.93±1.02 9.72±1.06 7.263 0.008

2.2 兩組患者ODI 功能障礙指數評分比較 術前兩組患者ODI 功能障礙指數評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時、術后3 個月觀察A 組ODI 功能障礙指數略低于觀察B 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者ODI 功能障礙指數評分比較（分，±s）

表2 兩組患者ODI 功能障礙指數評分比較（分，±s）

組別 n 術前 出院時 術后3 個月觀察A 組觀察B 組38 38 61.03±7.42 21.36±5.21 19.36±4.11 59.93±7.39 22.36±6.02 19.65±4.81 t P 0.826 0.841 0.937 0.236 0.257 0.109

3 討論

慢性腰椎間盤突出癥是腰腿疼痛的常見病因之一，主要是腰椎間盤的退行性變，因慢性勞損導致椎間盤輕微磨損、誘導慢性功能性病變，具有可逆性，可通過有效的康復、運動、推拿按摩等理療方案，改善腰椎間盤突出癥臨床癥狀，但治病周期較長，患者治療依從性較差，且極易復發[4]。 針對反復發作、臨床癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，臨床多建議手術治療，以改善神經壓迫情況，恢復正常活動功能[5]。 椎間孔鏡手術作為臨床治療腰椎間盤突出癥首選手術方案，因其微創、手術操作精細化高，可對病灶突出髓核進行有效摘除，緩解神經壓迫，改善臨床癥狀。目前臨床常用的孔鏡入路方式包括后路椎板間入路及側后方椎間孔入路。 后入路手術開展需對病灶椎間盤內組織進行剔除，牽拉神經根，為改善神經壓迫情況，臨床操作時病灶組織剔除范圍較大，易破壞黃韌帶結構導致瘢痕、粘連等情況，術后康復周期較長[6]。側后方入路作為微創孔鏡手術開展新模式， 在熟知椎間孔解剖結構基礎上，應用更廣泛，縮小病灶剔除范圍，可有效控制術中出血量，借助內窺鏡直視的方式，提高髓核摘除操作精準性，降低手術操作對周圍組織的損傷，有效降低神經根損傷情況，縮短患者治療周期。 為確保手術質量，術中需多次輔助透視儀器進行檢查，明確孔鏡置入部位，最終達到靶點穿刺，對施術者專業素質要求較高，臨床開展難度較大[7～8]。本研究結果顯示，觀察A 組手術耗時、術中透視次數高于觀察B 組，觀察A 組患者總出血量、初次下床時間、術后住院時間均低于觀察B 組，表明經皮孔鏡下椎間孔入路手術耗時較長、 術中透視次數較多，但出血量及住院時間短，手術完成質量更高。 本研究結果還顯示，術前兩組患者ODI 功能障礙指數評分比較，差異無統計學意義；出院時、術后3 個月觀察A 組功能障礙指數略低于觀察B 組，但差異無統計學意義。這顯示經皮椎間孔入路、椎板間入路手術患者均可獲得滿意的療效。

綜上所述，椎間孔入路、椎板間入路鏡下椎間盤切除術于L5/S1椎間盤突出癥均具有明確的應用療效， 各有優勢， 臨床應用中應根據髓核突出部位不同，選擇不同的入路，確保療效達到最優。 但椎間孔入路手術指標更符合微創理念，臨床應用更廣泛，術后功能恢復優勢凸顯，應用價值更高。