某院維持性血液透析患者營養風險篩查及高磷血癥狀況分析

劉盼望，秦 侃，楊 靜，申世華

（安徽醫科大學第三附屬醫院·安徽省合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230000）

慢性腎臟病（CKD）為嚴重影響全球公眾健康的三大慢性病之一。流行病學調查顯示，我國人群CKD 患病率為10.8%，其中約有2%處于終末期，需腎臟替代治療維持遠期生存［1］。維持性血液透析（MHD）是當前主要的替代治療方式，雖能較好地改善患者的生活質量，但無法完全清除代謝廢物。隨著治療時間的推移，MHD 患者仍會出現因腎功能損傷而引發的代謝性紊亂、甲狀旁腺功能亢進、礦物質-骨代謝異常、轉移性鈣化（如心臟瓣膜、血管、軟組織鈣化）等并發癥，多數患者還會發生蛋白質能量消耗綜合征。CKD 患者中20% ～60%有營養風險［1］，但鮮有研究關注［2-3］。本研究中由營養支持藥師 （NSP）依 據 營 養 風 險 篩 查 （NRS2002）量表［4］篩查MHD 患者住院期間的營養風險，并進行危險因素分析，旨在為MHD 患者的營養治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡大于18 歲；在我院行MHD 超過6 個月；神志清楚，無交流障礙，能正確回答問題。

排除標準：合并艾滋病，精神疾病或認知障礙；接受器官移植；拒絕參與本研究。

病例選擇：依據橫斷面調查的樣本量估算公式計算，得理論樣本量104 例，篩查樣本量為163 例，實際樣本量為102 例，均為2019 年4 月至2020 年5 月在我院腎內科住院治療的MHD 患者（多次入院患者只調查1 次，記為1 個病例）。患者一般資料見表1。

表1 維持性血液透析患者一般資料（n ＝102）Tab.1 Comparison of the MDH patients′ general data（n ＝ 102）

1.2 方法

由NSP 在患者入院24 h 內采用營養風險篩查（NRS2002）量表對其進行營養風險篩查，并記錄量表總評分。首次入院篩查結果為無營養風險者，間隔1 周重復篩查，所有篩查患者在其住院治療72 h 內完善實驗室常規檢查，同時記錄患者的性別、年齡、身高、體質量、疾病診斷等信息。

按有營養風險（NRS2002 量表評分≥3 分）、無營養風險（NRS2002 量表評分＜3 分），以及有高磷血癥（血磷濃度≥1.78 mmol／L）、無高磷血癥（血磷濃度＜1.78 mmol／L）進行分組，比較組間患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）及血紅蛋白、尿素氮、胱抑素、白蛋白、血鉀、血鈣、血磷水平，并對營養風險及高磷血癥與各指標的相關性進行單因素分析。隨訪有、無營養風險患者出院3，6 個月的再住院率及高磷血癥患者出院3 個月的復發率。

1.3 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表4。隨訪結果顯示，營養風險組患者 出 院 后 3，6 個 月再 住院率 分別 為 48.15% 和81.48%，無營養風險組患者分別為12.00%和36.00%；高磷血癥患者出院后3 個月復發率為36.4%。

3 討論

3.1 營養風險篩查的臨床意義

營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的、導致患者出現不利臨床結局的風險，并不是指發生“營養不良的風險”［5］。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）［6］提出，營養風險篩查、營養評定和營養干預是營養診療的3 個關鍵步驟，營養風險篩查是基礎。相關腎病指南［7］指出，營養支持治療是不可或缺的治療方式，但對于MHD 患者，臨床存在管理和實施困難。該類患者本身存在疾病性高代謝紊亂、酸中毒、食欲調節異常及氨基尿素氮蓄積而導致的食欲減退、代謝亢進及合成較少的高消耗狀態、透析營養物質流失、炎癥狀態等因素，導致營養不良［8-9］。在住院期間易發生營養風險，不利于臨床治療。院外隨訪提示，存在營養風險的患者再住院率極高，營養風險會導致病情惡化，從而形成惡性循環。NRS2002 量表易掌握，NSP 能便捷、快速地以此評估患者的營養風險，配合臨床對該類患者進行合理治療，制訂個體化營養干預措施，有利于改善患者的臨床轉歸。

表2 營養風險組與無營養風險組患者相關臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical-related indicators between the nutritional risk group and the non-nutritional risk group

表3 高磷血癥組與無高磷血癥組患者相關臨床指標比較Tab.3 Comparison of clinical-related indicators between the hyperphosphatemia group and the non-hyperphosphatemia group

表4 營養風險、高磷血癥的單因素分析Tab.4 Univariate analysis of nutritional risk and hyperphosphatemia

3.2 營養風險的及時干預

本研究中MHD 患者住院期間營養風險發生率與文獻［3，8］的研究結果相符。單因素分析中，該營養風險與患者的年齡、BMI 及白蛋白、血紅蛋白、血磷水平有相關性，但營養風險與BMI 呈負相關，原因可能是MHD患者無尿少尿，微水腫狀態導致測得體質量偏高，BMI偏大且樣本量少造成了偏移；發生營養風險患者的年齡偏大，這與年齡評分包含在量表內所引起的風險差異相關。后期隨訪發現，住院期間有營養風險的MHD 患者在出院6 個月內再住院率超過80%，故對該類患者的臨床干預十分必要，也亟須加強。NSP 應充分發揮專業特長，對此類患者加強藥學查房，及時發現其營養風險，遵從CKD 營養治療原則［10］，對需干預的患者綜合評估，選擇適合的腸外與腸內營養個體化組方和制劑進行合理的營養支持。

3.3 應重視高磷血癥風險

動物試驗表明，高磷血癥會誘導肌肉細胞萎縮，導致肌肉消瘦及營養不良［11］。臨床研究表明，高磷血癥可誘導氧化應激反應及全身炎性反應，從而導致蛋白質能量消耗代謝綜合征，是心血管死亡風險及血管鈣化的獨立高危因素［12-14］。本研究結果顯示，MHD 住院患者高磷血癥發生率低于常規透析患者，與文獻［13-14］結果不一致。原因可能是本研究為單中心調研，樣本量不足，但較高的發生率應引起臨床重視。高磷血癥組與無高磷血癥組患者的尿素氮、血鉀水平有顯著差異（P ＜0.05）。單因素分析提示，相對低齡、無營養風險、尿素氮水平高的患者更易發生高磷血癥。NSP 應時刻關注營養指標變化，配合臨床營養科加強飲食教育，提高患者的控磷意識；指導高磷血癥患者合理服用降磷藥物，將血磷控制在正常水平。

綜上所述，部分MHD 患者住院期間存在營養風險，應重視并完善對其入院后的營養風險篩查，充分發揮NSP 在臨床藥學實踐特別是營養干預時營養制劑的選擇作用；對于伴高磷血癥的患者，應加強營養宣教和藥物指導，提高其對高磷血癥潛在危害的認識。在此提倡構建NST，促進藥師與醫護及營養師的攜手合作，實現技能與專業知識短板的互補，提高醫療服務和管理，以改善MHD 患者住院期間的臨床結局。