甲氨蝶呤聯合平陽霉素雙側子宮動脈灌注治療剖宮產瘢痕妊娠療效及安全性研究*

崔雪嬌，李 英，范玖香

（1. 秦皇島軍工醫院，河北 秦皇島 066000； 2. 河北港口集團有限公司港口醫院，河北 秦皇島 066000）

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是孕婦首次妊娠以剖宮產手術方式分娩后，其再次妊娠時孕囊、胎盤組織等著床位置正好位于剖宮產手術切口處而出現的病理性妊娠過程［1-2］。CSP 可導致患者出現陰道大量不規則流血，嚴重者可造成子宮破裂。CSP 為異位妊娠常見類型，由于其早期癥狀為停經后陰道出現不規則流血，可能被誤診為宮內早孕或輸卵管妊娠等。隨著剖宮產手術的增多，CSP 的發生率逐年升高［3-4］。CSP 為剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，盲目清宮治療可能引發子宮破裂及陰道大出血，導致子宮被切除，甚至危及生命。甲氨蝶呤屬抗葉酸類藥物，臨床廣泛應用于CSP 的保守治療，但對性激素水平的改善效果欠佳，且患者有大出血和子宮破裂的危險［5-6］。平陽霉素屬抗腫瘤類藥物，用于治療CSP 可改善患者的陰道出血狀況［7］。本研究中探討了雙側子宮動脈灌注甲氨蝶呤和平陽霉素治療CSP 的臨床療效及對患者陰道出血情況的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》相關診斷標準［8］并確診；有剖宮產手術史；對本研究擬用藥物無嚴重過敏反應；能耐受本研究中的治療方案。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全；合并其他婦科疾病；基礎資料、臨床檢測資料缺失或不完整；隨訪期間失訪；中途自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取秦皇島軍工醫院2018 年5 月至2020 年5 月收治的CSP 孕婦102 例，隨機分為觀察組和對照組，各51 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（，n ＝ 51）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（，n ＝ 51）

表1 兩組患者一般資料比較（，n ＝ 51）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（，n ＝ 51）

組別觀察組對照組t 值P 值年齡（歲）34.78 ±7.23 33.36 ± 8.08 0.935 0.352體質量指數（kg／m2）23.67 ± 2.87 23.23 ± 2.90 0.770 0.443胚囊大小（cm）3.78 ±0.97 3.67 ± 0.92 0.588 0.558停經時間（d）43.23 ± 7.97 45.28 ± 8.45 1.260 0.210距上次剖宮產時間（年）3.87 ±1.68 4.10 ± 1.79 0.669 0.505

1.2 方法

兩組患者均予注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H14022462，規格為每瓶5 mg）30 mg，觀察組患者加用注射用鹽酸平陽霉素（吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H20123357，規格為每瓶8 mg）8 mg，均加入0.9%氯化鈉注射液50 mL，行雙側子宮動脈灌注，每日1 次，連續治療1 周。

1.3 觀察指標與療效判定標準

分別于治療前及治療后第1，3，6，12 天采集患者空腹靜脈血各約3 mL，離心，分離得血清，以Invitrogen iBright 全能型化學免疫分析儀（美國Thermo Fisher 公司）、采用化學免疫發光法檢測β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平；記錄患者治療期間的陰道出血量、出血停止時間；記錄患者3 個月隨訪期間的孕囊消失時間、β-HCG 復常時間、月經復常時間。

療效判定［8］：顯效，臨床癥狀、體征均已消失，β-HCG 水平復常，預后效果顯著；有效，癥狀、體征均有一定好轉，β-HCG 水平在第25 天時復常；無效，各項癥狀、體征均無顯著改善，β-HCG 水平未降至正常范圍。總有效＝顯效+有效。

不良反應：觀察治療期間患者惡心嘔吐、腎臟損傷、皮疹、發熱等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表6。

3 討論

CSP 常與子宮內膜的異常通道和剖宮產瘢痕處的缺損存在一定聯系，易造成孕囊、胚胎等組織在瘢痕處著床，引起陰道不規則出血等，嚴重者可導致子宮破裂等。盲目的清宮治療可能引發子宮破裂及陰道大出血。對于非高危CSP，可采取藥物保守治療，給予相應的藥物經子宮動脈灌注治療殺死孕囊。目前，應用較多的藥物為甲氨蝶呤，通過干擾孕囊處的DNA、RNA及蛋白質的合成和胚胎滋養細胞分裂，從而導致胚胎細胞的凋亡［9］。但單純給予甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療后患者β-HCG 水平降幅較小，且有大出血和子宮破裂的可能［10］。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝51］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n ＝ 51］

表3 兩組患者陰道出血情況比較（，n ＝ 51）Tab.3 Comparison of vaginal bleeding between the two groups（，n ＝ 51）

表3 兩組患者陰道出血情況比較（，n ＝ 51）Tab.3 Comparison of vaginal bleeding between the two groups（，n ＝ 51）

組別觀察組對照組t 值P 值出血量（mL）36.29 ± 8.23 43.76 ± 9.94 4.134 0.000出血停止時間（d）2.93 ± 1.02 3.72 ± 1.35 3.334 0.000

表4 兩組患者 β-HCG 水平比較（，IU ／L，n ＝ 51）Tab.4 Comparison of β -hCG levels between the two groups（，IU ／L，n ＝ 51）

表4 兩組患者 β-HCG 水平比較（，IU ／L，n ＝ 51）Tab.4 Comparison of β -hCG levels between the two groups（，IU ／L，n ＝ 51）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05.

組別觀察組對照組t 值P 值治療前1 098.38 ± 209.32 1 045.31 ± 211.76 1.273 0.206治療第1 天767.12 ± 103.32*833.87 ± 121.75*2.985 0.004治療第3 天482.83 ± 87.36*550.23 ± 90.31*3.831 0.000治療第6 天271.16 ± 33.11*301.37 ± 35.09*4.472 0.000治療第12 天78.32 ± 12.09*87.10 ± 13.09*3.519 0.001

表5 兩組患者隨訪結果比較（，d，n ＝ 51）Tab.5 Comparison of follow-up results between the two groups（，d，n ＝51）

表5 兩組患者隨訪結果比較（，d，n ＝ 51）Tab.5 Comparison of follow-up results between the two groups（，d，n ＝51）

組別觀察組對照組t 值P 值孕囊消失時間21.87 ± 5.34 25.27 ± 6.18 2.973 0.004 β -HCG 復常時間27.09 ± 6.12 32.07 ± 6.98 3.831 0.000月經復常時間38.44 ± 7.38 44.02 ± 7.93 3.679 0.000

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n ＝51］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝ 51］

本研究中，觀察組的臨床療效好于對照組，且β-HCG水平低于對照組，表明兩藥聯用能提高對CSP 的療效。平陽霉素可抑制腫瘤細胞DNA 合成，破壞毛細血管著床，促進血管變性激化［11］，加速血管硬化，誘導孕囊包塊的凋亡和吸收［12］。甲氨蝶呤可有效改善血液循環，促進孕囊包塊吸收，通過聯合平陽霉素，可進一步增強子宮平滑肌的收縮頻率，促使子宮內膜壞死組織脫落，還有利于促進子宮內膜的修復及生長［13-14］。觀察組患者β-HCG 水平急劇下降，可能是高濃度的平陽霉素聚集急性破壞胚胎血供所致。觀察組患者出血量少于對照組，出血停止時間短于對照組。表明兩藥聯用能改善單用甲氨蝶呤治療后的陰道大出血現象［15］。隨訪期間，觀察組患者的包塊消失時間、β-HCG 復常時間、月經復常時間均短于對照組，表明兩藥聯用預后良好。在治療安全性方面，兩組不良反應均處于較低水平。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合平陽霉素雙側子宮動脈灌注治療CSP，能迅速改善患者的β-HCG 水平，減少陰道出血，改善預后。