潛在不適當用藥增加門診老年患者住院風險的真實世界研究*

唐小飛，陳曉英，李 霞，吳冬琴，康小菊，張 艷，李委繁，譚 兵

（重慶市豐都縣人民醫院藥劑科，重慶 408200）

潛在不適當用藥（PIM）是指使用后潛在不良風險可能超過其預期獲益［1-3］的某類藥物，屬高風險藥物。老年患者用藥安全問題突出，且老年人常存在多種疾病、多地治療、多重用藥、器官功能逐漸衰退等特點，更易發生 PIM［4］。目前廣泛應用的 PIM 標準有美國的Beers 標準［5-7］和歐洲的 STOPP ／START 標準［8］，王育琴教授等根據我國的具體情況制訂了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017 年版）》［9］。本研究中以上述標準為依據，對某院門診老年患者PIM 情況及其可能的影響因素進行分析，以促進用藥管理。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準：年齡≥65 歲；需門診開具藥物。

排除標準：門診未開具藥物或僅開具中藥飲片；計劃手術治療；腫瘤晚期，臨終關懷姑息治療。

1.2 研究方法與內容

采用真實世界研究中注冊登記研究法，其中患者、開醫囑的醫師及數據收集者均采用盲法。通過醫院信息系統（HIS）和臨床合理用藥監測系統（PASS）對某院門診2019 年9 月就診患者的基本信息（包括姓名、性別、年齡等）、用藥情況、不良反應發生情況、住院時間及相關評價指標等信息進行登記和提取；依據文獻［9］標準，將患者分為PIM 組和無PIM 組；比較兩組患者的性別、年齡、使用藥品、住院信息等一般情況。

1.3 統計學處理

采用Excel 軟件整理數據，采用SPSS 17.0 統計學軟件分析。計數資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行 t 檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診老年患者PIM 使用情況

共注冊登記了患者1 075 例，中途脫落48 例，排除使用中藥飲片的25 例，最終納入1 002 例。其中，男608 例（60.68% ），女 394 例（39.32% ）；發生 PIM 203 例（20.26% ），其中使用 1 種 PIM 191 例（19.06% ），使用2 種 PIM 12 例（1.20% ）。203 例患者使用了 14 種 2 類PIM，共 215 例次；使用 A 級警示藥品 179 例次，B 級警示藥品36 例次。詳見表1。

表1 門診老年患者PIM 使用情況（n ＝215）Tab.1 The usage of PIM in elderly outpatients（n ＝ 215）

2.2 患者性別與年齡

203 例使用 PIM 的患者中，男 116 例（57.14% ），女87 例（42.86% ）；799 例未使用 PIM 的患者中，男 492 例（61.58%），女 307 例（38.42% ）。兩組患者性別、年齡比較均無顯著差異（P ＞0.05）。

2.3 PIM 對患者住院風險的影響

使用 PIM 的患者有 11.82% （24 例）在門診就診后60 d 內接受住院治療，明顯高于未使用PIM 患者的6.88% （55 例）（P ＜ 0.05）。

表2 住院患者信息比較Tab.2 Comparison of elderly outpatients′ general data

表3 疾病狀態下的PIM 使用情況Tab.3 The usage of PIM in elderly outpatients under morbid state

2.4 住院患者信息

結果見表2。

2.5 疾病狀態下PIM

在疾病狀態下存在的PIM 主要涉及心力衰竭、高血壓和腎功能不全患者使用非甾體抗炎藥，共40 例次。詳見表3。

3 討論

由于老年人特殊的病理生理特點，決定了藥物在老年患者中的藥物代謝動力學和藥物效應動力學過程有別于青壯年人群；但臨床試驗常將老年人排除在外，因此缺乏藥物在老年患者中的有效性和安全性證據。如果醫務人員對多種老年綜合征和多病共存老年人的病理生理特點及藥物特點認識不足［10-11］，加上老年患者用藥依從性差，自行盲目使用多種藥物或隨意更換其他藥物，使得老年患者藥物治療的有效性、安全性和經濟性問題更加突出。

本研究中采用真實世界的研究方法，避免了一些人為因素造成的偏差，納入患者中使用PIM 患者占比與文獻［12］報道的結果相近；但本研究中使用最多的PIM藥品為A 級風險的胰島素（30.23%），其次為A 級風險的氯吡格雷（13.95%），與文獻［12］的報道有一定差異，主要是由于采用了不同版本的PIM 標準。氯吡格雷在患有冠心病、心房纖顫、腦缺血性疾病等老年患者的治療中具有重要地位，但長期使用仍可能增加其血小板和中性粒細胞減少、出血等風險。

本研究中，使用PIM 的門診老年患者在60 d 內接受住院治療的比例顯著高于未使用PIM 的老年患者，但兩組患者性別、年齡、住院天數、住院藥費及住院總費用等比較無顯著差異。表明門診老年患者使用PIM 藥品會增加60 d 內住院治療的風險，但不會增加住院天數、藥費及總費用。目前國內尚無類似報道，但一項來自日本的研究結果表明，出院患者使用PIM，不會明顯增加非計劃再入院的發生率［13］。

通過對中國PIM 標準的實際應用還發現以下值得商榷的問題：部分風險較高的非甾體抗炎藥未被納入PIM 目錄，如醋氯芬酸鈉、酮咯酸氨丁三醇、氯諾昔康、帕瑞昔布等；長期服用質子泵抑制劑后導致骨折風險［7］；腎功能不全患者使用非甾體抗炎藥，未限制腎功能水平，如Beers 標準限定慢性腎病Ⅳ級及以上；其他臨床常見較高風險的PIM。

綜上所述，門診老年患者住院風險增加可能與使用PIM 有關，因此需加強相應管理，提高用藥安全。