經靜脈注射造影劑行內耳相關疾病3D- FLAIRMRI的初步研究

陳敏，侯洪偉，龐秀紅，夏建國，田為中，苗重昌

(1．連云港市第一人民醫院 醫學影像科，江蘇 連云港 222000； 2. 連云港市第一人民醫院 胃腸外科，江蘇 連云港 222000； 3. 泰州市人民醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 泰州 225300； 4. 泰州市人民醫院醫學影像科，江蘇 泰州 225300)

隨著生活節奏的加快和生活壓力的增加，臨床上越來越多的人以耳部疾病就診，其中聽力下降、突聾、耳鳴、眩暈是常見的就診原因。常用的耳部疾病檢查方法有內窺鏡、聽力測試等，這些檢查只能觀察外耳情況或者間接反映聽力功能，對于內耳異常無法檢測。常用的耳部影像學檢查方法包括CT和MRI。高分辨率CT薄層掃描加上后期重建可以很好地顯示骨迷路結構，對于先天性或者后天性內耳骨性結構的異常具有重要的診斷價值，但是對膜迷路無法進行顯示。常規的MRI可以區分骨迷路和膜迷路，目前臨床最常使用的T2加權水成像圖像上膜迷路表現為高信號，顯示清晰，但是無法區分內外淋巴信號。隨著MRI的進步以及新的成像序列的研發、應用，使得內外淋巴分別顯影成為可能。經鼓膜穿刺注射造影劑或者經靜脈注射造影劑行內耳增強MRI可以區別內耳內外淋巴間隙的信號，其主要通過外淋巴顯影間接反映內淋巴有無擴張改變，為臨床膜迷路相關疾病的診斷提供更為客觀、直接的依據[1- 5]。本研究擬通過對正常志愿者和以相關耳部疾病入院的患者進行經靜脈注射造影劑行內耳增強成像，驗證經靜脈注射造影劑行內耳成像的可行性及相關影像的特征初步探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

正常志愿者3例，男1例，女2例；年齡46～56歲，平均51.7歲。存在耳部疾病的患者14例，男5例，女9例；年齡29～73歲，平均47.6歲。14例耳部疾病患者中左側耳鳴伴聽力下降5例，右側耳鳴伴聽力下降3例，雙耳反復流膿伴聽力漸降1例，反復發作性頭暈、耳鳴、聽力下降5例。其中1例臨床確診為梅尼埃病(Ménière’s disease，MD)。根據1985年美國耳鼻喉科—頭頸外科委員會的聽力和平衡指南將MD定義為：≥2次時長20 min或者更久的自發性眩暈發作、至少有1次聽力喪失、耳鳴和耳脹感[6]，結合聽力學檢查結果確診，并且排除由其他原因引起的眩暈，如中樞性病變、耳毒性藥物應用史及耳科感染史等)。17例研究對象均來自泰州市人民醫院，均進行臨床相關聽力檢查。

1.2 內耳增強MRI

MRI平掃包括常規內耳T1WI、T2WI及內耳水成像。平掃結束后按0.2 ml·kg-1的劑量經肘靜脈單次團注造影劑釓噴酸葡胺(馬根維顯，德國拜耳先靈醫藥)，注射造影劑后留觀30 min看患者是否有不良反應。注射造影劑后4～4.5 h行內耳增強MRI：使用Siemens Verio 3．0T超導MRI掃描儀進行雙側內耳MRI，8通道相控陣頭線圈為接收線圈，成像序列為快速自旋回波T1WI及T2WI (T1WI TSE、T2WI TSE)、增強三維快速液體衰減反轉恢復序列成像(3D- FLAIR MRI)及內耳水成像序列。3D- FLAIR成像參數TR為9 000 ms,TE為500 ms, TI為2 200 ms, FOV為165 mm×196 mm,分辨率為0.5 mm×0.5 mm×0.5mm，回波鏈長度為173。內耳水成像參數TR為4 000 ms, TE為540 ms, FOV為165 mm×196 mm,分辨率為0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm。

1.3 圖像分析

參照Tsutomu等[7]方法判斷有無內淋巴積水，存在前庭和(或)耳蝸積水則認為內淋巴積水陽性。所有影像結果由兩名放射科醫師(工作年限分別為5年和8年)在不知病史情況下獨立判定, 結果不一致時,則由兩人進行討論確定最終結果。

2 結 果

所有17例被檢查者在常規內耳T1WI、T2WI及水成像圖像上顯影良好，靜脈注射造影劑后內耳3D- FLAIR MRI內耳顯影良好，均可見造影劑進入外淋巴間隙。在增強后3D- FLAIR MRI示耳蝸、前庭的外淋巴間隙內明顯的對比劑增強顯影，呈高信號，耳蝸、前庭的內淋巴間隙顯示為無對比劑增強區，呈低信號。具體結果如下：(1) 3例正常志愿者增強后雙側內耳內外淋巴間隙分界清晰，未見明顯內淋巴間隙擴大。(2) 10例患者增強后左右均顯影，未見明顯內淋巴間隙擴大。(3) 1例患者右側鼓膜修補后，右側內耳明顯強化，但是內淋巴低信號顯示欠清，左側顯影較差。(4) 1例患者左側中耳乳突炎，左右均顯影，未見明顯內淋巴間隙擴大；1例患者右側慢性中耳炎術后，雙側增強顯影欠佳，但基本可以辨別內淋巴間隙未見明顯擴張。(5) 1例患者(臨床確診為MD)左右均顯影，耳蝸內淋巴間隙未見明顯擴大，前庭區橢圓囊及球囊擴張呈低信號。見圖1、2。

A、B.正常志愿者，內耳水成像未見明顯異常，增強后雙側內耳內外淋巴間隙分界清晰，未見明顯內淋巴間隙擴大；C、D.右側鼓膜修補后患者，水成像圖像上內耳結構顯示正常，右側鼓室區可見高信號，增強圖像右側內耳明顯強化，內淋巴低信號顯示欠清，左側顯影較差；E、F.左側中耳乳突炎患者，水成像圖像上內耳結構顯示正常，左側乳突及鼓室區可見高信號，增強圖像左右均顯影，未見明顯內淋巴間隙擴大；G、H.右側慢性中耳炎術后患者，水成像圖像上內耳結構顯示正常，增強圖像雙側增強顯影欠佳，但基本可以辨別內淋巴間隙未見明顯擴張

3 討 論

由于內耳結構的特殊性，常規的臨床功能性檢查包括耳電圖檢查、甘油檢查和前庭功能檢查等只能為內耳相關疾病的診斷提供間接依據。本研究主要是通過內耳3D- FLAIR MRI為臨床內耳尤其是內外淋巴異常提供了一種更為直觀的依據。MD是一種特發性的內耳疾病，以膜迷路內淋巴積水為主要病理特征[8]。除了MD，外傷、過敏、病毒感染、電解質紊亂以及一定的遺傳傾向都可以引起內淋巴積水[9]。

目前，國際上內耳增強MRI的造影劑注射方法主要分經靜脈和經鼓室，國內主要以經鼓室注射造影劑行內耳增強成像報道為主，經靜脈注射造影劑行內耳增強成像只有少量報道。近年來，史夙銘等[10]報道了內耳增強MRI在梅尼?；颊咧械膽?，證實了經靜脈內耳造影可對內淋巴積水程度及分布進行有效的評估，為經靜脈注射造影劑行內耳增強成像在臨床中的應用提供了比較客觀、有效的依據。與經鼓膜穿刺鼓室注射方法相比，經靜脈注射方法獲得外淋巴增強信號要低于經鼓室注入方法。但是，經鼓室注射造影劑后需要經過24 h才能行MRI掃描，等待時間較長，增加操作難度。另外，鼓膜穿刺存在一定的鼓膜穿孔風險，對于本身就存在內耳疾病的患者有可能會使患者病情加重，給患者增加不必要的心理和經濟負擔。經靜脈注射造影劑的優勢在于：(1) 創傷小。(2) 外淋巴的增強程度受圓窗膜狀態的影響小，增強后外淋巴信號強弱與外淋巴液中釓對比劑濃度相關。在相同條件下，注入鼓室中的釓劑濃度及劑量一致，迷路內釓劑濃度的不同就在一定程度上反映了圓窗膜的滲透性，受圓窗膜的狀態的影響較大[11]。(3) 可同時對兩側內耳進行成像，健側耳可以作為正常對照。

與內淋巴積水相關的感音神經性耳聾聽力減退須達到40 dB以上，沒有感音神經性耳聾的眩暈患者不存在內淋巴積水[12]。本研究中除了1例確診的MD患者出現內淋巴積水擴大，其他內耳疾病患者沒有顯示明顯內淋巴積水的存在，可能是由于這些患者主要以輕度感音神經性聽力減退為主。但是可以觀察到對于一些存在其他內耳疾病的患者增強后內外淋巴間隙的強化程度與正常志愿者是存在差異的。MD的發病率并不是很高，所以本研究中只有1例患者可以看到前庭區球囊及橢圓囊的擴大。1例患者右側鼓膜修補后，右側內耳明顯強化，但內淋巴低信號顯示欠清，左側顯影較差，可能與鼓膜修補后內耳的滲透性發生改變及內外淋巴間隙結構異常有關。1例患者右側慢性中耳炎術后，雙側增強顯影較差，由于樣本量較少，其原因有待于進一步大樣本研究探討。

A、B.正常志愿者，內耳水成像未見明顯異常，增強后雙側內耳內外淋巴間隙分界清晰，未見明顯內淋巴間隙擴大(白箭)；C、D.確診為梅尼埃病患者，水成像圖像上內耳結構顯示正常，內外淋巴間隙均表現為高信號，增強圖像上左右均顯影，耳蝸內淋巴間隙未見明顯擴大，前庭區橢圓囊及球囊擴張呈條形低信號區改變(白箭)，邊界欠清，提示內淋巴積水

對于內淋巴積水特性的研究結果[13]表明，耳蝸尖旋基底膜比底旋寬 4 倍，柔韌性增加 200倍，所以，一旦發生積水，尖旋擴張最為明顯，積水量繼續增多才向中間旋和底旋擴展。但是最近的MD患者和正常志愿者對照研究[14- 15]顯示，前庭區的內淋巴積水是診斷MD的一個特征性指標，因為前庭內淋巴積水在正常對照組中是很少出現的，但是在正常對照組中有很多受試者會出現耳蝸的內淋巴積水，因此把前庭球囊、橢圓囊積水作為評價是否存在內耳內淋巴積水更可行。鑒于目前相關報道較少，增強MRI對于MD的分析主要以定性分析為主，并且國際上相關報道具有一定的爭議。本研究局限性在于由于樣本量較小僅進行定性分析，對于經靜脈注射造影劑行增強MRI在MD中的應用需要進一步研究和臨床大數據的支持。

綜上所述，經靜脈注射造影劑行內耳增強MRI可以清晰地顯示內耳內外淋巴結構，為內耳相關疾病的診斷提供比較直觀的依據，尤其在MD診斷中有其獨特的優勢。

致謝：泰州市人民醫院提供檢查者數據。