雙節段MIS-TLIF 手術單邊固定與雙邊固定治療單側兩個節段腰椎退行性病變的療效比較

劉成升，儲建軍，劉藝明，馬 力，王之兵，李海龍

（安徽醫科大學第三附屬醫院脊柱骨科，安徽 合肥 230001）

腰椎退行性病變（lumbar degenerative disease）是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程[1，2]，隨著年齡的增長以及過度的活動和超負荷的承載，使腰椎加快老化，嚴重的腰椎退行性病變可引起腰腿痛甚至神經損害，影響患者工作能力和生活質量[3,4]。對于長期保守治療腰腿痛無法緩解的患者通常采取手術治療[5，6]。隨著醫療器械及手術技術的發展，微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimally invasive spine transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）在臨床上得到廣泛應用[7]。單邊固定在MISTLIF 中的應用能否在減小創傷的同時也能達到與雙邊固定同樣的療效成為研究熱點，但大多數研究都集中在單節段椎間椎融合的患者中[8]，對于兩個節段的椎間融合研究較少。基于此，本研究回顧性分析2015 年8 月～2018 年8 月我院收治的140 例雙節段腰椎退變的患者，比較微創經椎間孔椎間融合術（MIS-TLIF）聯合單邊固定與雙邊固定治療單側兩個節段腰椎退行性病變的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月～2018 年8月安徽醫科大學第三附屬醫院脊柱骨科收治的140例雙節段腰椎退變的患者納入研究，根據治療方式不同分為單邊固定組和雙邊固定組，每組70 例。兩組性別、年齡、病變節段比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①影像學檢查均符合腰椎間盤突出診斷標準[9]；②癥狀、體征均為一側癥狀，且正規保守治療半年以上效果不佳；③隨訪資料完整。

1.2.2 排除標準 ①合并腰椎滑脫、腰椎結核等脊柱疾病[10]；②合并基礎疾病不宜手術或不耐受手術；③術后不配合治療及功能鍛煉、各種原因導致未完成隨訪。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組手術均由同1 名高年資副主任醫師主刀完成。手術步驟：全麻滿意后患者取俯臥位，于C 臂下透視責任節段并于體表做標記。常規消毒、鋪巾。在減壓側棘突旁開2.5 cm，做一長約5 cm的切口。沿肌間隙入路安裝工作套管并固定，再次透視確認無誤后清除通道管內多余軟組織，暴露關節突關節。切除下關節突及上關節突尖端，顯露椎間孔，對椎管及神經根通道徹底減壓。主要操作為摘除椎間盤并盡可能咬除黃韌帶，并對側隱窩進行充分減壓。刮除上下軟骨終板，探查神經根明顯松弛后，置入大小合適并填有自體骨的融合器。單邊固定組：分別以各椎體橫突中點與上關節突外側緣交點為進針點置入3 根椎弓根螺釘，安裝連接棒。雙邊固定組：在單邊固定組基礎上，與對側切3 個1 cm切口或切開肌間隙。以各椎體橫突中點與上關節突外側緣交點為進針點再置入3 根椎弓根螺釘并安裝連接棒。

1.3.2 術后處理 兩組患者術后48 h 均靜脈滴注一代頭孢預防感染。患者術后持續負壓引流3～5 d，拔除引流管。術后5 d 佩戴腰圍逐漸下地行功能鍛煉。患者術后3 個月內下地活動佩戴腰圍。

1.4 觀察指標 比較兩組圍手術期指標[手術時間（從切皮到縫合完畢）、術中出血量、術后引流量]、術前術后VAS 評分、ODI 評分及術后并發癥。疼痛模擬評分（VAS）[11]：VAS 評分數值越高代表疼痛程度越高。Oswestry 功能障礙指數（ODI）[12]：ODI 評分數值越高代表功能障礙越嚴重。內固定及融合器狀態根據X 線、CT 等影像學標準進行評價；感染通過術后切口培養、血液指標等進行評價。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 單邊固定組手術時間、術中出血量、術后引流量優于雙邊固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較 兩組術后7 d、3 個月、1 年VAS 評分、ODI 評分較術前降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 單邊固定組中出現1例融合器位移，雙邊固定組中未發現融合器位移現象，差異無統計學意義（χ2=1.007，P＞0.05）。單邊固定及雙邊固定術后均出現1 例切口感染患者，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

表2 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組圍手術期指標比較（）

表3 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較（，分）

表3 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較（，分）

3 討論

腰椎間盤突出癥已成為臨床上最常見的腰椎退變性疾病之一，是由于髓核含水量減少同時纖維環過度受力變弱，導致髓核突破纖維環壓迫神經造成的一系列腰腿痛的癥狀，其發病原因與勞動量和年齡密切相關。研究表明[13]，在輕度體力勞動的人群中有53%人群會發生腰椎間盤突出，而中度以上的體力勞動者的發病率則會上漲到64%。一般認為20歲后，髓核含水量即開始下降，腰椎間盤退變逐漸加重，椎間盤的抗負荷能力也會也會隨之減弱；在所有患者中約有14.9%的患者會出現兩個及兩個節段以上的椎間盤突出，大部分患者通過保守治療癥狀都能得到緩解，但其中10%～20%的椎間突出癥患者仍需要通過手術治療后癥狀才能得到改善。

在手術治療腰椎間盤突出癥中，腰椎融合術一直是經典且最常見的術式之一。隨著科技及器械的發展、技術的提高以及解剖結構的熟悉，脊柱外科已經向著微創的方向發展。Foley KT 等[14]于2003 年首次報道了MIS-TLIF，隨著十幾年的臨床應用與研究，MIS-TLIF 逐漸替代傳統的TLIF 成為最常見的腰椎融合手術。相較于TLIF，MIS-TLIF 具有椎旁軟組織損傷小，在保證良好的治療效果的同時，更具術中出血量少、術后恢復快等特點。此外，研究表明[15，16],單邊固定在TLIF 中能夠提供足夠的穩定性，但是在MIS-TLIF 中特別是雙節段腰椎退變手術中，僅一側椎弓根螺釘固定是否足夠仍然存在著爭議。

MIS-TLIF 操作空間較小，因此椎弓根螺釘置入難度更大，且在MIS-TLIF 雙邊固定中對側置釘大多采用經皮椎弓根螺釘置入，這無疑會增加切口的數量，同時對術者的手術經驗、解剖結構以及空間想象力有著更高的要求，所以雙側置釘增加了椎弓根釘的誤置率，從而加劇了手術過程中對神經血管造成損傷的風險，雙節段操作難度及風險更是如此。本研究結果表明，單邊固定組手術時間、術中出血量、術后引流量優于雙邊固定組（P＜0.05）；兩組術后7 d、3 個月、1 年VAS 評分、ODI 評分較術前降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后融合器位移、切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種固定方法在治療療效上并無明顯差異，但因單邊固定組在手術時間、術中出血、術后引流量等指標均優于雙邊固定，說明單邊固定對于患者損傷更小。

綜上所述，在兩個節段的MIS-TLIF 中，單邊固定與雙邊固定治療單側椎間盤突出癥均具有一定的臨床效果，但單邊固定相較于雙邊固定在手術時間、術中出血量、術后引流量等方面更具優勢。本研究尚存在不足之處，由于隨訪時間較短以及選取的病例數較少，缺乏大量的數據來提供證據，因此具體結論可能需要大量的臨床病例來檢驗。