慢性胃炎伴焦慮抑郁的診治研究

張 薇，徐 東

（昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院/云南省玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

慢性胃炎（chronic gastritis）指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。常見慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎，主要由幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染、自身免疫、精神心理和環(huán)境、飲食等因素引起，臨床表現(xiàn)為上腹飽脹、食少納差、噯氣、反酸、惡心等癥狀[1]，且病程纏綿，易反復發(fā)作，不少患者合并貧血、消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，工作壓力過大、生活不規(guī)律和長期精神緊張等因素在慢性胃炎致病方面起到越來越突出的作用。焦慮、抑郁已成為慢性胃炎的主要致病因素之一，嚴重影響患者的生活質量。本文主要綜述近年慢性胃炎與焦慮抑郁的相關研究，總結慢性胃炎伴焦慮抑郁的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀，以期為臨床治療該病提供參考。

1 慢性胃炎與焦慮抑郁的相關性

慢性胃炎具體病因及發(fā)病機制目前尚未完全明確，其病因及發(fā)病機制主要和以下幾方面有關。幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要致病因子[2]，大量研究發(fā)現(xiàn)，Hp 感染程度與胃黏膜的病理改變呈正相關[3]，尤其在活動性胃炎中，胃黏膜的炎癥越重，Hp 的數(shù)量越多，Hp 感染后首先引起胃黏膜急性炎癥，然后進入慢性期，壓力可能會影響這些細菌在宿主中的感染，這一過程是菌體、宿主、環(huán)境三方面相互作用的結果[4]。90%以上的慢性胃炎存在Hp 感染，藥物根除Hp 后，胃黏膜的組織學改變如炎細胞浸潤可以逆轉，如再次感染Hp，炎癥改變又重新出現(xiàn)。有研究表明[5]，根除Hp 可以預防Hp 相關疾病的發(fā)生和進展。十二指腸液反流至胃，胃黏膜屏障受到消化液的破壞，促使H+及胃蛋白酶反向彌散至黏膜內引起損害作用，產生一系列病理反應如炎癥、糜爛、出血等。此外，胃黏膜引起的炎癥變化亦能刺激肥大細胞使組胺分泌增加，引起滲出增多，使慢性炎癥持續(xù)存在并形成惡性循環(huán)。目前，精神心理因素被認為是慢性胃炎發(fā)生的重要原因，長期處于抑郁的患者，胃動力分泌降低，胃蠕動能力下降，胃腸內容物消化排空延遲[6]，更易引起十二指腸胃反流；而焦慮可以加快胃腸運動，從而使胃腸消化功能紊亂，導致黏膜的修復和保護能力下降，并累及內臟感覺而引起一系列不適癥狀，降低患者對內臟痛覺的閾值，使患者對正常的生理運動感知為異常疾病癥狀[7]。這些不良情緒的反應引起自主神經改變，使全身交感神經和副交感神經功能失衡，通過神經內分泌調節(jié)機制，導致胃酸的分泌量增高和胃運動的減少，胃黏膜血管舒張功能紊亂，造成胃黏膜血流量減少，破壞胃黏膜屏障，導致慢性胃炎的發(fā)生。已有研究證明焦慮抑郁是消化系統(tǒng)疾病的危險因素[8]。Foster JA等[9，10]研究表明，胃腸道中的細菌，包括共生菌、益生菌和致病菌，可以激活神經通路和中樞神經系統(tǒng)信號系統(tǒng)。而焦慮、抑郁和腸易激綜合征等多種精神疾病可通過腸-腦軸影響腸道微生物菌群[11，12]。此外，由于自身免疫功能異常所致自身免疫性胃炎，與自身免疫甲狀腺炎有相關聯(lián)性，尤其是橋本甲狀腺炎[13，14]，自體免疫和胃排空延遲可能是由于胃竇收縮或高胃泌素血癥，刺激胃竇收縮活動[15，16]，降低血液中胃蛋白酶原I（PG-I）和腸嗜鉻樣細胞（ECL）增生水平[17]。研究表明[18]，高達82%的自身免疫性甲狀腺炎患者出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為PA 和缺鐵性貧血。張燕等[19]通過對265 例慢性胃炎患者焦慮抑郁狀態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁與消化道癥狀密切相關，伴有焦慮抑郁狀態(tài)的患者Hp 陽性率高于無焦慮抑郁狀態(tài)的患者。張橋東等[20]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁患者的腹痛、腹脹、早飽發(fā)生率明顯高于無焦慮抑郁患者，且易伴有Hp 感染，這些癥狀均為慢性胃炎患者發(fā)生焦慮抑郁的獨立影響因素。楊媚等[21]對264 例胃鏡確診慢性非萎縮性胃炎患者進行調查，發(fā)現(xiàn)慢性非萎縮性胃炎患者抑郁比焦慮明顯，惡心、腹脹、腹瀉與PHQ-9 得分呈正相關。劉潔等[22]通過對就診的300 例慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎和CAG 伴腸化慢性胃炎患者進行評估，發(fā)現(xiàn)焦慮與CAG 和腸化生密切相關。

總之，慢性胃炎不僅是生理上的疾病，也與精神因素密切相關。慢性胃炎患者大部分合并焦慮抑郁狀態(tài)，而這些不良情緒得不到有效緩解，則會進一步加重病情，造成慢性胃炎病程纏綿、易反復發(fā)作。因此正確認知慢性胃炎與焦慮抑郁的相關性，對治療具有重要的輔助作用。

2 慢性胃炎伴焦慮抑郁的治療

2.1 Hp 感染根除聯(lián)合治療 慢性胃炎伴焦慮抑郁治療主要根據(jù)患者病因進行對癥治療，如保護胃黏膜、抑制胃酸、促進胃動力及根治Hp 感染、止痛等藥物配合抗抑郁藥物聯(lián)合治療。目前認為，對于明確Hp感染的患者，無論有無臨床癥狀及并發(fā)癥，均應進行Hp 根除治療，感染Hp 患者治療方案根據(jù)我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[23]推薦的鉍劑四聯(lián)法，包括質子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素、PPI+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星、PPI+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮、PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑、PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素、PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑、PPI+鉍劑+四環(huán)素+呋喃唑酮等7 種方案，療程10～14 d，對于根除Hp 感染患者，應在給藥后1 個月復查Hp，選擇非侵入性尿素呼氣試驗，如13C 或14C 呼氣試驗。對于根除失敗的患者，在選擇上需根據(jù)當?shù)豀p 抗生素耐藥率、個人藥物使用史、療效及不良反應發(fā)生率等制定個性化的方案。

目前，對于Hp 陽性的慢性胃炎伴焦慮抑郁患者采用四聯(lián)療法結合輔助治療干預，有助于Hp 的根除，改善患者焦慮抑郁不良心理狀態(tài)，提高患者生活質量。有研究[24，25]對Hp 陽性慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁患者在四聯(lián)療法的基礎上加用雙岐桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片輔助治療，結果顯示該方案有利于消化道癥狀的改善，清除Hp、減輕焦慮抑郁不良心理狀態(tài)，這可能是雙岐桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片中的嗜酸乳桿菌耐酸性和耐藥性很高，改善了微循環(huán)，修復了胃黏膜組織，從而保證胃腸道微生物平衡狀態(tài)。石永強等[26]采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療伴有焦慮抑郁的幽門螺桿菌陽性慢性萎縮性胃炎的患者，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療伴有焦慮抑郁的幽門螺桿菌陽性慢性萎縮性胃炎療效顯著，可顯著提高幽門螺桿菌根除率，明顯改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，降低不良反應發(fā)生率。對于Hp 陰性慢性胃炎伴精神心理疾患應首選抗焦慮抑郁藥物，也可作為常規(guī)應用PPI 或保護胃黏膜治療效果欠佳患者的補救方案[27]，臨床上常用三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）或選擇5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等。有證據(jù)表明，5-羥色胺系統(tǒng)影響抑郁癥患者的腦-腸軸，從而導致腸道共病[28]。黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成，氟哌噻噸可使多巴胺突觸間隙含量增加，美利曲辛可抑制突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，兩種藥物共同發(fā)揮抗焦慮抑郁作用。有研究提示黛力新聯(lián)合PPI 可顯著改善慢性胃炎患者的癥狀以及焦慮、抑郁評分，可作為慢性胃炎伴焦慮抑郁的重要治療方法之一。呂雪幼等[29]對136 例慢性胃炎患者采用黛力新聯(lián)合替普瑞酮治療，李振哲[30]使用雷貝拉唑和莫沙必利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療，王淑芬等[31]采用氟哌噻噸治療，結果發(fā)現(xiàn)患者HAMA 評分和HAMD 評分均明顯低于對照組，臨床總有效率高，可明顯緩解患者的抑郁焦慮情緒，促進胃部運動。楊慶宇等[32]采用替普瑞酮聯(lián)合黛力新治療慢性胃炎伴焦慮抑郁患者，結果顯示患者單胺類神經遞質水平5-羥色胺、去甲腎上腺素及多巴胺水平均高于對照組，治療效果顯著。

2.2 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)認為，慢性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)病位在肝、脾、胃，病機主要歸結為脾虛肝郁、胃失和降、濕郁脾胃、寒熱錯雜等。中醫(yī)治療多從肝、脾、胃論治，主要采用疏肝和胃、健脾理氣、解郁養(yǎng)心等法治療。馬錦霞等[33]從脾主思論治慢性萎縮性胃炎伴抑郁、焦慮，認為其病位在胃，涉及肝脾二臟，發(fā)病與七情有關，健脾復氣機、暢情以解思是治療的關鍵。和媛媛等[34]探討了脾胃病寒熱錯雜證患者焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生率，結果顯示寒熱錯雜證與焦慮抑郁狀態(tài)有明顯的相關性。侯雪等[35]針對膽汁反流性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)病因病機，提出治療該病應從肝、心、脾三臟同調，采用疏肝寧心和胃方，以達疏肝寧心和胃之效。滿春燕[36]總結了馬衛(wèi)平治療慢性胃炎合并焦慮抑郁的經驗，認為慢性胃炎伴焦慮抑郁是脾胃升降失常、肝郁氣滯、痰瘀互結為病機，治以調和寒熱，升清降濁，疏肝解郁，化痰活血，選用半夏瀉心湯合癲狂夢醒湯加減治療慢性胃炎合并焦慮抑郁療效明顯。王蓉輝等[37]觀察柴百連蘇飲治療伴有抑郁焦慮的Hp 陽性慢性胃炎肝胃不和證的臨床療效，給予患者常規(guī)西藥+柴百連蘇飲治療，結果顯示該法可顯著降低患者焦慮因子和抑郁因子。吳錚[38]采用參芪健胃顆粒聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁，結果顯示患者的胃黏膜病理狀況顯著改善，焦慮抑郁狀態(tài)情緒明顯好轉。周玲等[39]采用香砂六君子湯加減聯(lián)合三聯(lián)活菌片，通過調節(jié)腸道菌群，進而恢復患者胃腸功能及精神心理狀態(tài)。張石裕[40]對100 例慢性胃炎伴抑郁患者給予口服奧美拉唑+氟哌噻噸美利曲辛片+疏肝解郁膠囊，治療4 周后患者HAMD 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明該法可有效改善患者抑郁情緒，具有良好的安全性。

2.3 其他療法 慢性胃炎在治療過程中患者極易產生焦慮、抑郁等多種負面情緒，這種負面情緒與患者負性生活事件相關[41]，為防止負面情緒影響治療效果，可通過護理干預改善患者的心理狀態(tài)，減輕其焦慮抑郁狀態(tài)。崔順娟[42]等研究發(fā)現(xiàn)，在接受飲食和情志護理后患者的自尊感、精力明顯提升，壓抑、恐懼、緊張、疲乏、慌亂情緒明顯減少，說明該法可調節(jié)患者的心理狀態(tài)、情緒及健康飲食認知度。屠林莉等[43]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療耦合護理基礎上加用耳穴壓豆和穴位貼敷治療干預能改善慢性糜爛性胃炎患者的焦慮和失眠癥狀。張吉妹[44]采用穴位貼敷配合護理治療慢性胃炎伴失眠患者療效顯著。

3 總結

隨著社會的發(fā)展，人們的精神壓力增加、生活方式及飲食結構的改變，慢性炎伴焦慮抑郁發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。目前研究認為，慢性胃炎的病因及臨床癥狀多種多樣，其主要治療方法包括對因對癥治療，治療過程中既要抑制胃酸、保護胃黏膜、抗感染，尤其是根除幽門螺桿菌需要制定個性化的治療方案；在此基礎上，還應適當?shù)倪M行心理干預、抗焦慮抑郁藥物治療以及微生態(tài)制劑輔助治療。只有正確的評估患者的心理狀況、飲食狀況，給予科學的健康宣教及護理干預，才能使患者正確認知慢性胃炎，進而改善患者的焦慮抑郁心理狀態(tài)，增強其治療信心，加快其康復進程。