不同呼吸支持模式對重癥肺炎所致急性呼吸窘迫綜合癥患者預(yù)后的影響

陳友蓮，洪澄英，劉曉君，劉雪燕，陳懷生

（深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518020）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種急性炎癥性肺損傷，與肺血管通透性增加，嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)[1]。在臨床實踐中，重癥肺炎是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的主要原因。因此，研究重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS 具有非常重要的臨床意義[2]。ARDS 患者由于肺功能殘余容量（FRC）減小及順應(yīng)性下降等因素，需要高流量氧療，無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣，以支持患者的氣體交換，是臨床治療ARDS 重要的手段[3]。然而，選擇何種呼吸支持模式以改善重癥肺炎所致ARDS 預(yù)后仍然是臨床中尚未解決的問題[4]。本研究基于我院HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)回顧性分析不同呼吸支持模式對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用深圳市人民醫(yī)院HIS 系統(tǒng)獲取2014 年1 月1 日～2017 年10 月31 日深圳市人民醫(yī)院收治的2852 例重癥醫(yī)學(xué)科患者資料，根據(jù)ARDS 的柏林定義對患者進行篩查，納入ARDS 患者615 例，再選擇重癥肺炎所致的ARDS 患者109例進入研究。

1.2 方法 根據(jù)HIS 系統(tǒng)所能獲得統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映患者使用呼吸支持模式，將患者分為四組，無機械通氣組46 例，主要使用高流量面罩或高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送；低機械通氣條件組16 例，大部分時間采用SIMV 或PSV 模式，F(xiàn)iO2≤50%，PEEP≤5 mmHg，總通氣時間≤96 h；高機械通氣條件組40 例，以CMV或SIMV 模式為主，F(xiàn)iO2＞50%，PEEP＞5 mmHg 至少持續(xù)72 h 以上，總通氣時間≥96 h；無創(chuàng)機械通氣組7 例，采用無創(chuàng)機械通氣呼吸支持。所有納入患者按膿毒癥診療規(guī)范進行治療，四組患者均接受常規(guī)治療，包括抗生素治療、器官支持、營養(yǎng)支持等。再依據(jù)患者是否存活分為死亡組和生存組，比較影響患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較生存組與死亡組患者性別、年齡、ICU 住院時間、抗生素費用、住院總費用、呼吸支持模式選擇及臨床結(jié)局差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)軟件SPSS19.0 處理，計數(shù)資料以（n，%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kaplan-Meier 生存分析和Cox回歸分析不同呼吸支持模式與臨床結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 死亡組與生存組性別、年齡、ICU 住院日、抗生素費用、住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不同呼吸支持模式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 影響預(yù)后的多因素分析 將患者年齡、性別、ICU住院日及呼吸支持模式分組納入多因素分析，結(jié)果顯示，不同呼吸支持模式分組是患者臨床結(jié)局（死亡）的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響預(yù)后的多因素分析

2.3 不同呼吸支持模式生存分析比較 根據(jù)不同呼吸支持模式將患者分為四組，描繪生存曲線（KM 曲線）進行生存分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程早期無機械通氣組患者生存率最高，高機械通氣條件患者生存率優(yōu)于低機械通氣及無創(chuàng)通氣條件患者，低機械通氣條件患者生存率最差；病程后期無機械通氣組患者生存率最高，無創(chuàng)機械通氣組患者生存率高于低機械通氣組及高機械通氣組患者，見圖1。

圖1 不同呼吸支持模式分組繪制KM 曲線

3 討論

在臨床實踐中，呼吸支持是治療ARDS 的重要措施，通常包括高流量或面罩吸氧、無創(chuàng)機械通氣以及有創(chuàng)機械通氣等方式。不同研究[5，6]使用無創(chuàng)機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）結(jié)論不一致。有薈萃分析表明[7]，在ARDS 患者中使用無創(chuàng)機械通氣并未降低插管率或ICU 死亡率。也有研究表明[8]，規(guī)范的無創(chuàng)機械通氣技術(shù)可以降低ARDS 患者的插管率從而改善預(yù)后。本研究顯示在ARDS 早期階段使用無創(chuàng)機械通氣的患者生存率較低，分析原因可能為無創(chuàng)機械通氣只能適應(yīng)輕度ARDS 患者，中重度患者還是應(yīng)該根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機械通氣。

與無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣相比，使用高流量面罩或新的高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送（HFNC）也可用于ARDS患者呼吸支持治療。特別是對于高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送技術(shù)，在受試者中，不僅插管率低，耐受性好，還可降低低氧血癥呼吸衰竭死亡率[9，10]。本研究中各組呼吸支持模式患者性別、年齡、ICU 住院日比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但使用無機械通氣的模式較使用無創(chuàng)通氣模式輔助通氣生存率高，可能為高流量鼻導(dǎo)管氧氣輸送技術(shù)可以非侵入性地提高PEEP 水平以改善通氣，而無創(chuàng)通氣模式輔助通氣因病人不能耐受、機械通氣期間PEEP（EPAP）的瞬時喪失等原因可能損害肺復(fù)張和氣體交換而影響生存率[11]。

2000 年，NIH ARDS 網(wǎng)絡(luò)發(fā)表了首次隨機對照多中心臨床試驗研究結(jié)果，該研究比較低潮氣量通氣策略和高潮氣量，在該試驗中，高潮氣量組的院內(nèi)死亡率為40%，低潮氣量組為31%，減少了9%。在低潮氣量組中，無呼吸機天數(shù)和無器官衰竭天數(shù)也有改善。這些發(fā)現(xiàn)奠定了小潮氣量通氣策略在ARDS 中機械通氣策略的地位[12]。目前已經(jīng)有多個專業(yè)學(xué)會臨床實踐指南建議使用小潮氣量進行有創(chuàng)機械通氣策略[13]。然而，呼吸機管理因ARDS 嚴(yán)重程度而異，輕度、中度、重度ARDS 潮氣量減少和PEEP 增加情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但臨床影響并不明顯。小潮氣量通氣是最常用的干預(yù)措施，但在臨床實踐中，可能因臨床醫(yī)生對ARDS 機械通氣治療掌握存在困難，超過三分之一的ARDS 患者的潮氣量超過8 ml/kg PBW，約60%的潮氣量超過7 ml/kg PBW，導(dǎo)致患者的潮氣量大于預(yù)期[14]。因此，臨床中仍有相當(dāng)一部分ARDS 機械通氣患者未遵循小潮氣量機械通氣原則，進而導(dǎo)致生存率下降。

分析本研究基于HIS 系統(tǒng)真實的重癥肺炎所致ARDS 臨床數(shù)據(jù)，也發(fā)現(xiàn)存在類似問題。因此本研究將有創(chuàng)通氣分為低通氣條件及高通氣條件兩組進行分析。研究發(fā)現(xiàn)低通氣條件死亡率較高，高通氣條件生存率僅次于無機械通氣治療組，高于其他各組，與上述研究結(jié)果基本一致。但本研究仍然存在以下不足：①重癥肺炎導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥病理生理機制復(fù)雜，影響預(yù)后混雜干擾因素較多；②通過HIS 系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)有限，難以全面反映真實發(fā)生情況；③該研究的影響因素相對簡單，病例數(shù)有限，可能存在偏倚，需進一步大樣本研究。

綜上所述，不同呼吸支持模式對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后有影響，及時精準(zhǔn)評估病情，依據(jù)患者實際情況個體化使用呼吸支持模式可能是降低患者病死率的有效手段。