頸動脈蹼的研究進展

陳卓曼，蔡婧婧，張在坤，胡先福，闕春梅，任力杰

卒中的高發病率、高死亡率、高致殘率給社會經濟帶來沉重負擔[1]。急性缺血性卒中是我國最常見的卒中類型，危險因素包括年齡、遺傳因素、高血壓、糖尿病、血脂異常等[2]。此外，隨著醫學技術的提升，一些少見危險因素也逐漸被認識，國內外文獻報道頸動脈蹼也是導致缺血性卒中的潛在危險因素之一。因缺血性卒中是可防、可治的疾病，而目前臨床醫師對頸動脈蹼認識尚淺，提高對頸動脈蹼的認識顯得尤為重要。因此，本文總結國內外相關文獻對其結構及特點進行綜述，以期加強醫師對該疾病的認識，對頸動脈蹼及早診斷，及時采取相關預防和治療，減少缺血性卒中的發生風險。

1 頸動脈蹼介紹

頸動脈蹼是一種起源于動脈壁且向血管腔內延伸的薄層內膜增生性組織，多見于頸內動脈起始部，頸總動脈、鎖骨下動脈、椎動脈中也有報道，但較為少見[3-5]。Rainer等[6]早在1968年就描述此結構，并認為其是肌纖維發育不良的一種特殊表現，但當時未得到重視。直至1973年，Momose等[7]在7000余例非動脈粥樣硬化型頸內動脈狹窄或閉塞的患者中發現4例患者存在上述異常結構，首次將其命名為頸動脈蹼。隨著影像學技術的不斷發展，越來越多的頸動脈蹼患者被發現，Zhang等[8]2018年發表一篇系統綜述報道了160例頸動脈蹼患者。

繼1968年Rainer等[6]第一次描述頸動脈蹼組織病理為纖維肌性發育不良后，多項研究也證實了此觀點。Choi等[9]通過對頸動脈蹼患者行頸動脈內膜剝脫術并行組織病理學檢測，結果顯示其病理為纖維肌性發育不良，明顯區別于由脂質核心及纖維帽構成的典型動脈粥樣硬化斑塊。Yang等[10]對9例頸動脈蹼患者中的2例（22.2%）復發性卒中患者行頸動脈內膜切除術，術后組織病理學發現為纖維肌性發育不良伴動脈粥樣硬化性早期改變。這可能為頸動脈蹼周圍合并動脈粥樣硬化改變（圖1）。

圖1 頸動脈蹼病理示意圖

目前對頸動脈蹼的發生機制尚無定論。有研究發現，頸動脈蹼多見于女性，且多見于口服避孕藥者，所以推測其與激素水平相關[10-11]。還有研究者認為，外傷或重復的微小創傷、常染色體顯性遺傳家族史、血管缺血等因素都可能導致頸動脈蹼發生[12]；先天發育畸形也被認為是頸動脈蹼的發生原因之一[13]；另外，有的研究中，黑人的頸動脈蹼發生率更高，因此研究者認為頸動脈蹼也可能具有一定的種族特異性[14-15]。

2 頸動脈蹼與卒中

有研究顯示頸動脈蹼是一種起源動脈壁，向血管腔內延伸的組織，血液流經此處時會產生渦流，容易導致血液淤積停滯，這種血流動力學改變可能會導致血栓形成，當血栓足夠大時可發生脫落，栓子有隨血流栓塞遠端血管的可能[9]。因此，推測早期發現、早期預防可能減少血栓形成并降低卒中發生風險。

近年來的研究提示，頸動脈蹼與缺血性卒中的發生可能有關[8，14]。有研究顯示，前循環隱源性卒中患者頸動脈蹼患病率為21.2%[16]。有研究者回顧性分析了43例已完善CTA檢查的不明原因缺血性卒中患者，發現有13例（30.2%）患者存在頸動脈蹼，其中10例（23.2%）頸動脈蹼位于責任病灶側，這10例中有9例為黑人患者（90%）[14]。由上可見，由于影像學技術的局限，既往頸動脈蹼的檢出率低，臨床醫師對此疾病認識不足，隨著影像學技術的發展，研究者發現頸動脈蹼的發生并非罕見，其在缺血性卒中患者中的檢出率較高，提示可能是缺血性卒中的危險因素。

3 頸動脈蹼影像學特點

頸動脈蹼可通過頸部多普勒超聲、超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）、CTA、MRA或DSA等影像學檢查發現。

3.1 多普勒超聲 超聲檢查由于無創、操作簡單，常常可作為頸動脈蹼初篩的檢查手段。頸動脈蹼在超聲上表現為輕度不均質等回聲。病變橫切面上呈現典型“魚嘴”形的線狀強回聲[13，16]（圖2）。Luo等[17]發現經CTA診斷為頸動脈蹼的14例TIA患者，其中有12例患者經超聲也診斷為頸動脈蹼，超聲和CTA結果一致性達到85.7%，這提示通過頸動脈超聲篩查頸動脈蹼也比較敏感。同時，動脈蹼在超聲診斷中表現為近端突起的殘端伴隨一個隔層樣的腔內缺陷，起源于頸動脈球的后壁，像一個冗長的“瓣膜小葉”，彩色多普勒成像上可見“瓣葉”表面血流緩慢或反流，血栓性改變均疊加在此“瓣葉”上，因此會導致血栓形成和血栓栓塞事件。

CEUS可進一步顯示頸動脈蹼病變部位的血流速度變化和血栓情況，縱切面二維聲像圖顯示頸內動脈起始段后壁可見“=”形線狀強回聲，彩色多普勒顯示頸動脈蹼周圍形成渦流[18]。有研究者研究報道1例青年卒中頸動脈蹼患者，發現該患者在CEUS下，頸動脈蹼后方血流呈高低混雜回聲影，血流瘀滯，可見造影劑在該區域滯留[18]。

CEUS能夠可視化、實時、動態評估血流狀態、管腔形態和管壁特征，對腔內病變的影像成像、診斷及卒中發病機制探索具有很大優勢，但目前國內較少進行此項檢查，且檢測的敏感度與頸動脈蹼面積的大小有關，面積越大敏感度越高[17]。

3.2 CTA 由于CTA相比DSA操作方便，且具有快速、高分辨率成像和進行任意平面的圖像重建等優點，因此目前國內外均推薦頸動脈CTA為頸動脈蹼的首選檢查手段[19]。CTA橫軸位可見責任動脈腔內相應部位隔層樣薄膜結構，這是頸動脈蹼在影像學上的特征性表現[11，20-21]（圖3）。CTA可較好地顯示頸動脈蹼的形態，同時與組織學相關性較好，但最大的局限性在于低中幀頻率和部分容積效應下，血管內膜增生性組織團塊與正常血管腔的界限不清，對復雜的血流動力學改變不敏感。

圖2 頸動脈蹼超聲表現

3.3 MRA 頸動脈蹼在MRA影像特征上與CTA表現基本一致，橫軸位可見責任動脈腔內相應部位隔層樣薄膜結構；矢狀位為向管腔內突出的膜狀充盈缺損。Lantos等[22]對1例被CTA確診為頸動脈蹼患者進行了MRA檢查，結果僅發現內膜增厚，這例報告提示部分頸動脈蹼患者不同的影像學檢查表現可能并不一致，臨床診斷需要結合不同影像學檢查綜合判斷。多數研究表明常規和動態MRA不僅在形態學上可對頸動脈蹼進行診斷，且通過不同時相動態變化可以提供關于頸動脈壁組成、生物力學和血流動力學相關信息[23-24]。Boesen等[19]研究表明，在病理生理學相對缺乏情況下，MRA能更大程度提供新的信息，為以后疾病的診斷和治療提供更進一步的指導。

圖3 頸動脈蹼CTA表現

3.4 DSA DSA檢查可以避免影像上骨骼及軟組織影的重疊，使血管及其病變顯示更為清楚，是目前診斷頸動脈蹼的金標準。頸動脈蹼在DSA影像上的典型表現為位于頸內動脈起始處或頸總動脈近分叉處的局部管腔內線樣影（橫軸位）和薄層腔內突出物（矢狀位）。在時間及空間分辨率上，具有良好的辨析度。但由于DSA為有創性檢查，且輻射大、費用昂貴等因素，多數患者暫不能接受，臨床應用較少[8，25]。趙璐等[26]選擇經DSA確診為頸動脈蹼的21例患者，對比CEUS與CTA檢測頸動脈蹼的準確率，結果表明兩者檢測頸動脈蹼的準確率均較高，分別為81.8%和77.3%，差異無統計學意義，兩者聯合診斷頸動脈蹼的準確率（95.5%）明顯高于單一CEUS或CTA檢查。Madaelil等[21]研究對16例患者進行DSA、超聲及CTA檢查比較，結果顯示DSA與CTA檢測結果基本一致，超聲檢測結果劣于CTA，一致性較差；與US-CTA相比，DSA-CTA的結果一致性更高。另外部分研究的結果顯示，CTA檢測出頸動脈蹼是可靠的，而超聲和MRA的結果也基本上一致，但略低于CTA檢出率[11]。

3.5 影像學鑒別診斷 頸動脈蹼是動脈內的一種病變，在影像學上，需與頸動脈內的其他病變，如頸內動脈起始部輕微隆起、創傷性動脈瘤、頸動脈夾層、頸動脈粥樣硬化性斑塊、血栓等鑒別[27-29]。頸內動脈起始部輕微隆起為單一的凸起病變，也可導致血流變化從而形成血栓，該病變和血栓在超聲檢查中均與頸動脈蹼有相似的特點，需進一步CTA鑒別。頸動脈夾層為內膜和中膜分離，可形成局部狹窄或夾層動脈瘤，影像學診斷的金標準為DSA下血管串珠樣狹窄或血管閉塞，但因DSA臨床應用較少，因此其鑒別診斷更多的是應用CTA檢查。血管炎患者不同血管受累表現不同，影像學上與頸動脈蹼的鑒別診斷也是以CTA為主要方法（表1）。

4 頸動脈蹼的防治

目前臨床上對于已經表現為缺血性卒中或TIA的頸動脈蹼患者均需積極治療，無癥狀患者也應采取相應的預防措施。頸動脈蹼的治療包括藥物治療及手術治療。藥物治療：大多數研究仍用抗血小板治療[30-31]，部分予抗凝治療[20]。手術治療主要包括：頸動脈內膜剝脫術及頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）。高永亮等[32]對收治28例頸動脈蹼患者進行CAS，術后結果顯示，術前狹窄50%～70%，術后狹窄0～20%，隨訪12個月，所有患者均無新發心腦血管意外發生，復查頭頸部CTA均未發現頸動脈的再發狹窄。Martinez-Perez等[33]報道一例大腦中動脈阻塞女性患者，經CTA及DSA確診同側有頸動脈蹼，通過對大腦中動脈機械血栓切除，以及于頸動脈蹼處行CAS后，在長達6個月的隨訪中，患者未再有復發癥狀，這是全球率先進行頸動脈支架治療頸動脈蹼的探索之一?？傊?，目前研究表明對頸動脈蹼進行支架置入是一種有效、安全、可行的微創手術切除方法[34]。但目前頸動脈蹼的防治仍缺乏大量隨機對照研究，無論手術治療還是藥物保守治療，均需通過大量研究進一步探索。

表1 不同頸動脈病變的CTA表現特點

綜上所述，頸動脈蹼是一種起源動脈壁向腔內延伸的薄層內膜增生性組織，可導致血栓形成。頸動脈超聲是篩查頸動脈蹼的重要工具，CEUS可以進一步顯示頸動脈蹼病變部位的血流速度變化和血栓情況，CTA橫軸位相應部位示隔層樣薄膜結構為特征性表現，DSA是目前診斷頸動脈蹼的“金標準”，而治療標準目前尚未統一，仍需進一步研究。

【點睛】頸動脈蹼是一種起源動脈壁向腔內延伸的薄層內膜增生性組織，本文對其臨床、影像特點、治療等進行綜述。