卒中“疾病全周期”康復

賈杰

卒中全周期康復包含疾病全周期、分級診療全周期、參與人員全周期、不同地域之間全周期等四個方面。卒中全周期模式的提出對提高卒中診療水平、實施分級診療策略、人員功能定位、消除地區間醫療資源的不平衡提供了建設性意見。疾病全周期能讓我們更好地了解卒中不同分期并且給予針對性康復，使患者的功能預后實現最優化。本文就“疾病全周期”康復策略和措施進行闡述。

1 背景

卒中是一種與突發性局灶性或全身性神經功能障礙有關的疾病，癥狀持續時間超過24 h[1]，是人類致殘和致死的主要原因，我國總體卒中終身發病風險為39.9%[2]。卒中發生后，超過80%的患者會發生急性功能障礙，超過50%的患者會長期留有功能障礙[3]，給家庭及社會造成巨大經濟負擔。卒中后恰當的康復治療是改善預后的重要手段[4]。第一屆國際卒中恢復與康復圓桌會議（stroke recovery and rehabilitation roundtable，SRRR）把卒中分為超急性期（＜24 h）、急性期（1～7 d）、亞急性期（7 d～6 m）及慢性期（＞6 m）[5]，不同時期的康復有各自的特點和重點。基于此，卒中疾病全周期康復將按照SRRR分期標準來詳細闡述。

2 卒中不同時期康復

2.1 超急性期康復（＜24 h） 卒中分為缺血性和出血性兩種，中國人群中缺血性卒中發生率為43.7%～78.9%[6]。目前治療急性缺血性卒中最有效的方法是溶栓治療[7]，溶栓能降低缺血性卒中患者的致死率和致殘率。有研究表明，溶栓后盡早開始康復治療能夠使患者有更好的預后[8]。傳統觀念認為，超急性期患者更關注的是基礎生命體征的穩定以及防止病情的進展。目前，國際上對于超急性期康復是否對患者有益還尚無定論。因此，對超急性期是否開展康復鍛煉、開展何種形式的康復均有待進一步的驗證。

2.2 急性期康復（1～7 d） 在卒中急性期，神經系統開始發生結構和功能的變化。年齡、病變大小、病變位置、合并癥和并發癥等因素都會影響患者神經功能的恢復速度，因而增加了急性期康復研究的難度。康復介入的時機一般為患者血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征穩定且神經功能缺損癥狀不再進展時。目前急性期康復的研究具有數量少、樣本量小且結論不一的特點[9]。在開展康復治療時應根據患者的功能情況，進行良肢位的擺放、轉移訓練、橋式運動等，以及向患者及其家屬進行有關疾病、康復和護理知識的宣教。

2.3 亞急性期康復（7 d～6 m） 亞急性期是卒中患者功能恢復的關鍵，此階段的訓練需做到有的放矢、循序漸進。現代卒中康復臨床和科研的快速發展對亞急性期功能障礙的治療提出了新的要求，包括“中樞-外周-中樞”閉環康復、上下肢一體化、左右制衡、手腦感知、心肺適能訓練和認知康復一體化的前沿理念（圖1），為卒中亞急性期的康復模式提供了新的思路和方向。

2.3.1 改善患者功能障礙 卒中患者亞急性期的康復通常在綜合醫院的康復醫學科或者康復醫院進行。患者在進入病區后首先需要進行整體功能評估，包括運動、感覺、認知、言語、吞咽、心肺、二便、疼痛、精神心理等多方位的功能篩查，而后由多學科團隊組成康復小組，針對前期功能障礙的初篩結果進行定向功能障礙的全面細致評估。

2016年，我們課題組提出了第一個原創手功能康復理念，“中樞-外周-中樞”閉環康復[10]。該理論以神經可塑性為基礎，將作業療法、吞咽訓練、電刺激訓練等外周干預方法與“直接”刺激腦區經顱磁刺激、腦-計算機接口和鏡像療法等中樞干預方法相結合，達到促進卒中患者的中樞重塑和神經再支配這一最終目的。在觀察到卒中患者接受上肢姿勢的干預和控制后，下肢的平衡和步態能夠得到改善的臨床現象后，我們又提出了“上下肢一體化”理論，其理論內涵為良肢位和整體觀念，通過干預上肢提高下肢的功能[11]。除了上下肢存在關聯，左右側也有著各種制衡關系，主要表現在目的性運動、非目的性運動、感覺、認知等高級腦功能方面，而卒中后健側大腦對于患側大腦常表現為過度抑制與代償，雙側肢體協調功能下降，導致“左右制衡”失調，因此在康復中還應將健患側視為完整的功能活動整體[12]。此外，感覺功能與運動功能相互聯系，感覺障礙會影響運動的表現，增加感覺刺激輸入能提高運動功能，我們提出的“手腦感知”理論旨在通過給予患者手部多種感覺刺激，經過中樞對感覺信息的編碼和加工，產生知覺和感覺運動神經通路的重組，改善患者的感覺和運動功能[13]。

2.3.2 注重患者心肺適能 2020年第1期Stroke雜志報道了卒中患者心肺適能（cardiorespiratory fitness，CRF）的文獻分析研究，重點強調了心肺適能訓練對于卒中康復的重要作用。卒中患者的心肺適能在發病早期僅處于健康人群的5%～25%，而在恢復期則逐漸提升至53%，然而這一數值仍然不能維持患者的日常生活活動[14]。美國心臟學會2016年推薦心肺適能作為臨床第5大生命體征，而越來越多的研究提示心肺適能可能是制約卒中康復預后的瓶頸。首先，低心肺適能可能通過心肺、血液、肌肉、腦等復雜中樞外周網絡通路限制卒中患者的神經功能重塑[15]。再者，卒中康復的基礎是神經可塑性，而神經重塑離不開高強度、重復性、任務導向的功能訓練，低心肺適能使得患者難以耐受足夠強度的康復訓練。亞急性期既是功能障礙的重塑黃金期，也是患者心肺適能提升的關鍵階段，將心肺適能訓練融入常規康復路徑可以帶來相輔相成、事半功倍之效，也是未來臨床和科研探索的重要方向。

圖1 卒中康復的前沿理念

2.3.3 關注患者認知水平 傳統的康復治療模式往往將患者的功能分割開來進行針對性訓練。例如，物理治療師注重整體運動表現的再教育，作業治療師則主導患者的作業活動分析和認知訓練，而言語治療師負責患者的言語和吞咽治療。這一訓練模式固然井然有序，但割裂的功能訓練計劃卻忽視了患者多種功能之間的交互作用，其中認知功能與其他功能的整體康復則更為關鍵。認知康復一體化就是在該背景下被重點提出的新理念。卒中患者的預后與患者的認知功能水平的恢復密切相關，有縱向研究提示患者早期的認知功能水平可以預測患者的多方位功能預后[16]。這是因為認知功能不僅是患者理解康復目標的前提，也是患者高效執行康復計劃的基礎和關鍵。除此之外，認知功能對患者其他功能的交互作用還體現在“雙任務”甚至是“多任務”的場景中。例如，研究提示卒中患者的摔倒風險與患者執行步行狀態下的雙任務能力正相關[17]。生活的場景是復雜而多變的，卒中患者為了更好地回歸家庭社會就需要解決復雜場景中的功能再學習，這就離不開認知的介導與調控作用。探索認知康復與卒中患者整體功能訓練的交互影響是一項非常有價值的康復臨床課題。

2.4 慢性期康復（＞6 m） 慢性期卒中患者功能恢復減慢，多數患者在二級醫院、社區衛生服務站點或家中繼續康復治療。除了功能訓練外，治療性的作業活動、輔助技術、輔助器具、增進個人能力和技巧可幫助提高患者的生活獨立性，從而改善生活質量[18]。慢性期康復還應注重對患者及其家屬的教育，包括改變飲食和生活方式，管理血壓、血糖和血脂，保持適量的運動以提高心肺適能等。在居家環境中，適當的環境改造，如扶手、門檻、通道和物件的擺放、獲得及使用等，也有利于減少患者的生活依賴性，增加日常活動的安全性（圖2）。

3 結語

卒中的疾病全周期可分為超急性期、急性期、亞急性期和慢性期，各時期的康復方法和側重點不同。目前，適宜的超急性期和急性期康復介入時機和干預手段還缺乏大樣本、高質量的研究證據支持。亞急性期和慢性期的康復需轉變傳統割裂的功能訓練思想，結合前沿康復新理念，將各功能障礙、外周和中樞等相聯系，探索出更高效的康復方法及其神經機制。

圖2 卒中疾病全周期康復