社會醫保機構內部控制體系研究

2021-04-07 10:36:37張俊杰李滿威

會計之友 2021年8期

張俊杰李滿威

【摘要】 2020年3月，中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，到2030年建成以基本醫療保險為主體的多層次醫保體系。醫保體系建設既是一項重大改革任務，又是一個長期研究的重要課題。而以醫保基金為主線的管理體系建設，是解決我國醫保問題永恒的主題。文章以內部控制的視角，分析了醫保基金管理體系的現狀和存在的主要問題，應用內部控制的基本理論，按照現行內控法規政策的要求，系統地論述了如何建立社保機構內部控制基本框架體系并保持其制度設計與運行有效性的基本路徑和保障措施。旨在通過醫保內控建設與實施，實現解決醫保問題和提高醫保管理能力之目的。

【關鍵詞】社會醫療保險; 內部控制體系; 基本框架; 醫保基金

【中圖分類號】 F812.2? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）08-0087-07

2020年3月，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，到2030年全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系[1]。2020年7月，國務院辦公廳發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）。可見，醫療保障體系建設既是一項重大改革任務，也是我國社會醫療保障系統需要長期研究的重要課題。其中，無限的國民健康需求與有限的醫保基金供給、醫療質量的高目標與醫保費用的低期望之間的矛盾是最為關鍵的難點問題，化解這些矛盾與問題需要制度、機制、管理等多措并舉，協同進行。社會醫療保險基金作為我國醫療保障的主要財力資源，籌足、用好、管住并有效提高社會醫療保險基金的使用效益與效果，是解決我國醫療保障問題永恒的主題[2]。因此，本文擬以如何合理保證社會醫療保險業務活動的合法合規、醫療保險基金的安全和有效利用、醫療保險財務信息的真實完整，有效預防醫保基金舞弊、腐敗與差錯，提高醫療保險公共服務的效率與效果為目的，探討與研究如何建立社會醫療保險機構的內部控制體系，并保持其設計與運行的有效性。

一、我國社會醫療保險體系的現狀與問題

（一）社會醫療保險體系的現狀

社會醫療保障是政府經過立法途徑建立的，通過社會統籌、互助共濟、政府補貼等多渠道籌集資金，并以保險模式專門用于被保障人的醫療需求，以滿足國民基本醫療需要的社會保障制度。我國現行的社會醫療保障制度是以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為主體，以補充醫療保險、大額醫療費用互助基金制度和商業保險為補充，以社會醫療救助為托底的多層次、多形式醫療保障體系[3]。社會醫療保險機構作為商業健康保險以外的主體醫療保障基金的籌集、分配、使用和管理機構，居于醫療服務供給方（醫療機構、藥店等）和需求方（患者）的中間地位，承擔著合理引導理性醫療消費，有效控制過度醫療供給，保證國民病有所醫的基本社會醫療保障功能。

我國的社會醫療保險基金籌集渠道分為政府財政預算、醫療保險費（稅）、醫療保障基金運營收益、社會無償捐贈等。醫療保障基金的使用范圍主要包括規定范圍、標準內的醫療費用支出與醫療救助支出。醫療保險基金的基本收支環節包括：人社部門核定醫療保險繳費基數-稅務部門代收代征醫保基金-財政部門入庫管理醫保基金-醫療保險部門核算醫保基金收入-醫療機構（藥店）代墊醫療費用-醫療機構（藥店）申請結算醫保費用-醫保機構審核支付結算醫保費用-醫保費用稽核監督管理-醫保機構核算報告醫保費用收支情況等[4]。

（二）內部控制視角下，社會醫療保險存在的主要問題

我國醫療保險制度的建立，對于保障城鄉居民身體健康、提高人民身體素質發揮了積極作用，有力地促進了醫療保險事業的快速發展。但也存在“以藥養醫”、醫保政策公平性不夠、醫保管理制度不健全、醫療保險資源分布不合理以及醫療費用急劇膨脹等諸多亟待解決的問題。以內部控制管理的視角看，主要存在以下三方面的問題。

1.醫保管理制度缺乏系統性和統一性

我國目前的醫療保險政策是以省、市、縣分級分區域管理，或者以行業統籌為主的分割管理，尚未形成系統、全面的統一醫保管理體系，存在著一定的信息不對稱等問題，導致了套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金等非法事件的發生，醫療機構和醫藥代表的暗箱操作等現象出現，以及參保單位繳納醫保基金不足、醫患關系緊張等問題的存在。

2.醫保基金的風險不可控因素在不斷增多

醫保基金是醫療保障管理的核心，也是醫療保障體系內部控制的主要對象。我國已經步入了老齡化社會，老齡人群的比例不斷增大，人口紅利逐步減弱或消失，以及突發性傳染性疾病、特殊類型疾病、老年慢性疾病的不可控性，使得醫保基金的收支矛盾與風險更加凸顯[5]。與此同時，新藥品、新技術、新治療手段在醫療領域的應用和推廣，直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金控制風險會持續增加，這些不可控因素都是醫保基金風險管理的重點。

3.醫保基金監管機制的建立與執行力度不夠

受我國醫保基金監管制度體系不健全、監管手段滯后、監管方式粗放、監管力量嚴重不足、第三方監督缺乏社會監督作用尚未發揮到位等因素制約[6]，加之對“欺詐”“騙保”等醫療亂象的懲處依據不充分、執行力度不到位，嚴重影響了醫保基金的安全運行和可持續發展。

二、建立社會醫療保險機構內部控制體系的必要性

我國的社會醫療保險機構擔負著社會醫療保險基金的籌集、分配、使用和管理責任，醫療保險基金使用和管理的好壞，既關系到國家社會醫療保障功能的實現程度，又關系到醫療服務單位的正當利益和國民個人的合法權益，同時也存在著社會醫療保險基金安全和有效使用方面的眾多風險。社會醫療保險機構的工作具有政策性強、敏感度高、涉及面廣、風險性大的特點，所以很有必要通過制定制度、實施措施和執行程序，建立健全內部控制制度，對社會醫療保險經濟活動業務進行規范，并對業務運行中的風險進行防范和管控，以確保社會醫療保險體系健康、有序、良好地運行。

（一）建立實施醫保內控是滿足國家行政管理的需要

根據財政部發布的《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號）規定，所有的行政事業單位必須自2014年1月1日起建立并施行內部控制制度。我國的醫療保險機構作為代為履行國家醫療保障職能的事業單位，必須遵循此項規定，建立并實施單位內部控制制度，以規范醫療保險業務，預防醫保腐敗與舞弊行為，保證社會醫療保險業務合法合規和健康運行。同時，通過內部控制的建立與實施，也有助于堅持和完善黨和國家監督體系，強化對權力運行的制約和監督，通過內部控制的制度化安排，完善權力配置和運行約束機制，推進機構、職能、權限、程序、責任制度化[7]，通過對醫療保險基金的預算、收支與資產管理、藥品藥械的政府采購、重大合同的管控等重點業務流程的規范與優化，實行分事行權、分崗設權、分級授權，定期輪崗，強化內部流程控制，防止權力濫用。完善并建立常態化的內部監督制度，推進法治政府的建設。

（二）建立實施醫保內控是提高單位內部管理水平的需要

社會醫療保險機構的管理既涉及到醫療保險基金籌集、分配、使用、監督等內部運轉的管理，也涉及到醫療保險機構與人社、稅務、財政、醫療機構、藥店、參保單位與個人之間的協調管理，管理的部門多、環節多、難度大，沒有一套完整、規范、系統的管理流程與制度，很難使這些部門和環節的工作有機協調起來。內部控制制度的建立，以醫療保險基金從收入到支出的完整業務活動為主線，明確各部門的權力邊界與工作分工和工作職責，規范各業務環節的作業程序和標準，使整個社會醫療保險業務活動系統化、規范化、程序化、標準化、信息化，并且通過醫保業務活動流程的持續優化、簡化行政審批程序、提高行政效率，可以有效地促進社會醫療保險機構內部管理水平的提升，提高社會醫療保險公共服務的效率與效果。

（三）建立實施內控是保證醫保業務合法合規、安全有效的需要

通過單位層面內部控制制度的建立與實施，可以明確并規范社會醫療保險機構決策、執行、監督和作業的相關程序、權限與責任，建立醫療保險活動重大事項的集體決策機制和專家咨詢、科學論證機制，以及公示與聽證制度，關鍵崗位的不相容職務相互分離、定期輪崗、專項審計制度[8]。通過業務層面內部控制流程與制度的建立與實施，明確單位預算業務、收支業務、政府采購、資產管理、合同管理等各項重要經濟業務活動的基本路徑、作業環節、作業順序、工作部門與崗位、風險與應對措施。通過流程規范業務，通過制度看守組織，保證社會醫療保險經濟活動依法合規、健康有序運行以及醫療保險基金的安全和財務信息的真實完整。

（四）建立實施內控是增強單位風險防范能力的需要

社會醫療保險是一項風險眾多的業務，從政府賦予的社會醫療保障功能來看，存在著國家法律政策制度執行落實不到位的風險;從社會醫療保險基金安全性角度來看，存在著醫保基金應收未收、被挪用、被侵占、被套領等公共資產流失風險;從社會醫療保險基金使用角度來看，可能會存在著弄虛作假、違規支出的舞弊或腐敗風險;從部門之間的協調合作和相互監督制約關系來看，可能存在著部門之間相互扯皮、推諉，或串通舞弊，從而降低公共服務效率與效果的風險等等。通過內部控制制度建立與實施，將會有效地規范社會醫療保險整體業務活動，強化所有參與人員的風險意識，養成自覺地風險控制行為習慣，通過組織體系控制、業務運行控制、基金管理控制、財務會計控制、信息系統控制等系統化的管控，堵塞各種管理漏洞，有效地改善醫療保險機構的風險防控能力[9]。

三、創立社會醫療保險機構內部控制的基本框架

社會醫療保險機構是承擔國家社會醫療保障功能的國家機構，其主要經濟業務活動除了保障機構自身運轉的經費預算與收支、資產采購與管理、工程項目與合同管理等重大經濟事項外[10]，更為主要的經濟業務事項是社會醫療保險基金的籌集、使用與管理活動。醫療保險基金管理既是醫療保險機構的核心業務，又是人社、稅務、財政、醫療機構、藥店等多個部門協同管理經辦的共同業務，同時也關系到參保人員從參保到醫療保險待遇享受使用的長期過程，因此，社會醫療保險機構的業務活動呈現出經濟業務多重化、涉及部門多元化、業務周期持久化等特點[11]。鑒于社會醫療保險機構的特點、現狀、問題與風險，需要運用系統性的觀點創建醫保機構的內部控制機制。

（一）構筑全要素醫保內部控制活動的新基準

社會醫療保險機構的內部控制要素基于COSO框架理論，依據國家有關行政事業單位內部控制的相關法律法規和政策制度，結合行業特點與實際確定。基本要素包括控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督等，在此基礎上，應以系統性的思維構建以控制環境為基礎，以控制活動為核心的新基準[12]。

（二）構建全覆蓋醫保內部控制制度的新體系

以單位層面和業務層面為緯度，以組織活動和業務活動為經度，經緯交織構建起內部控制制度新體系。如圖1所示。

（三）建立全方位醫保內部控制流程新格局

社會醫療保險機構內部控制建設是一項全面性、完整性、系統性的風險管理工程，應遵循全面性原則構建，在重要業務領域、重大風險事項、關鍵業務環節等方面不得缺失。內部控制建設應該包括預算（經費與醫療保險基金預算）、財務收支（單位資金與醫療保險基金收支）、政府采購（包括藥品器械的部門集中采購）、資產管理、工程項目、合同管理等重要經濟業務領域;涉及社會醫療保險基金籌集、分配、使用，參保人員資格審定和繳費基數核定、基金征收入庫、醫療費用結算管控、兩定機構監督管理、參保人員待遇審核管控等重大風險事項;覆蓋決策、執行、管理、監督等重點業務環節，形成全方位醫保內部控制流程新格局。

四、聚焦重點，確保醫保機構內部控制設計的有效性

運用內部控制的基本理論，依據行政事業單位內部控制的最新政策，總結醫保內部控制體系建設咨詢服務中的實踐經驗，結合醫保行業特點，在上述創新性的醫保內控基本框架之下，需聚焦醫保內部控制建設的重點與難點問題，深入研究，把握關鍵，確保內控體系建設的有效性。

（一）營造良好的內部環境，夯實內部控制基礎

有效的管理工具需要適宜的管理環境支撐，社會醫療保險機構單位層面內部控制既是內部控制中重要的控制環境要素，又是業務層面內部控制的重要基礎和保證，為業務層面內部控制的有效實施提供組織、機制、制度與文化保障[13]。近年來大量的系統性腐敗案件發生，完全印證了舞弊三角形理論的合理性：惡化的組織環境一定會成為腐敗與舞弊的重要成因之一——機會。

營造良好的醫療保險機構內部環境，不僅需要高層領導的重視，同時應指定內部控制歸口管理部門牽頭負責，基金管理、待遇審核等業務部門具體實施，稽核、紀檢監察、內部審計等部門負責監督檢查，形成全員參與的內部控制氛圍環境，還應該優化單位的組織架構，明確部門與崗位的權力邊界與責任范圍[14]。在保證各司其職、各負其責的前提下，使內部部門之間或者崗位之間以及不同業務環節之間形成相互牽制、相互監督的制衡機制。要建立健全重大事項集體決策;技術復雜的疑難決策先進行專家論證、技術咨詢;涉及公眾利益的重大決策實行聽證、公示制度;關鍵崗位實行培訓上崗、定期輪崗、專項審計制度;建立持續性的員工業務培訓與職業道德教育制度;建立健全反舞弊機制;完善財務會計管理制度;積極推廣應用新技術，提升內部控制水平與效率[15]。

（二）建立科學透明的預算體系，構筑內部控制前提

凡事預則立，不預則廢。社會醫療保險基金收支作為規模龐大、涉及廣泛、變量可測的重大經濟事項，建立并實施預算管理控制體系，有科學的理論根據和有效的法律依據，更是現實的工作需要。我國社會醫療保險基金的管理原則是“以收定支、收支平衡、略有結余”，而要真正落實好這一管理原則，必須要建立標準科學、規范透明的預算體系，以建立普惠性、基礎性、兜底性醫療保險為目標，科學測算社會醫療保險基金的籌集目標，以籌定收、以收定支，預先統籌計劃好醫療保險基金的收支，確保醫療保險基金的收支平衡和持續正常周轉運行，使醫療保險基金預算管理成為落實國家醫療保險政策的基本手段，優化醫療保險資源配置的基本工具，強化部門之間協調與溝通的工作主線，實現內部控制的基本方法，并為基金預算的考核與獎勵奠定良好的基礎。

社會醫療保險機構應建立醫療保險基金的預算編制、審核審批、調整、執行、決算、監督評價等業務流程與制度，將醫療保險基金預算管理作為制度化的例行性工作納入單位的日常管理。預算編制時應根據國家的醫療保險政策制度及統籌范圍內的醫療支出歷史水平，認真測算未來醫療保險基金的收入與支出規模、結構和水平，按照法定程序批準后，再認真組織逐項分解落實，結合單病種控費、分項目控費、總額控費等控費管理辦法進行有效的預算控制，確保預算的有效執行;預算執行中遇有重大政策調整、客觀情況的重大變化，需要調整基金預算時，應按原預算編報程序履行審批手續，以保證預算的嚴肅性;決算編制完成后，單位應組織相關部門對預算執行情況進行績效評價，以總結經驗、發現不足，改進預算管理。

（三）健全醫保基金收支管控體系，打造內部控制核心

社會醫療保險機構以有限的統籌基金代參保人員購買能夠得到基本保障的醫療服務，需要解決好三個矛盾的平衡問題：一是有限的醫保基金供給與無限的醫療服務需求的平衡;二是醫療服務的高質量要求與醫保費用的低成本期望的平衡;三是個人支付與醫保支付的平衡。化解這些矛盾問題的關鍵就是基金收支的有效管控。既要確保醫保基金的籌集應收盡收，不得有不收、漏收、少收、挪用、分流的情況存在，確保有盡可能充足的基金來源;也要合理引導和有效約束醫療費用的過快增長，同時要加強管理、嚴格稽核待遇支出，防控基金支出中的不法不規或損失浪費行為，嚴格堵塞各種漏洞，使有限的基金得到有效的利用。所以單位在建立內部控制時一定要以基金收支為核心，認真梳理優化基金收支業務流程，識別、評估基金收支中的各類風險，確定收支管理的關鍵控制點。針對關鍵控制點的風險類型，充分應用內部控制的科學方法，制定積極有效的風險應對策略與控制措施，依靠流程間的相互牽制和內部監督稽核機制規范業務，依靠內部控制制度中風險控制措施對醫保基金的收支實行全程管控，做到事前預防控制、事中管理控制、事后監督控制，確保業務真實、足額收入、安全支付。

（四）構建業財融合信息控制系統，形成內部控制平臺

社會醫療保險基金按照不同險種由專業部門實行業務歸口管理，管理重點是本險種專業的政策指導、兩定機構監督管理與參保人員待遇審核，醫保基金的收支則由財務部門歸口集中審核辦理，統一管控。而內部控制又是基于業務與財務管理體系的以風險為導向的管理思想、流程與制度，實際執行中往往容易出現業務管理與財務管理相互脫節，日常管理與內部控制相互重疊、甚至相互沖突，最終導致內部管理控制的無效或低效。為了避免這種現象的發生，醫療保險機構在內部控制建設中必須把握好三個關鍵問題：一是應將業務與財務融為一體，統一業務與財務管理目標，使業務管理緊密配合財務管理，財務管理積極參與業務管理，實現業財融合管理;二是將內部控制植入日常業務與財務體系，使內部控制的思想、理念、流程與制度融入日常管理，防止內部控制與日常管理雙軌運行的低效率管理;三是積極推進與提升業務、財務與內部控制的信息化水平，擴展機器作業范圍，減少人為干預和操縱機會，強化信息系統控制，同時應實行信息管理與業務作業相互分離、上機作業人員單人單密責任管理、建立錄前審核與錄后審核相結合的雙重審核機制、完善計算機日志記錄管理，防止信息系統舞弊和差錯風險。

五、完備保障體系，確保醫保機構內控運行有效

社會醫療保險機構內部控制的建設與實施，旨在通過內部控制制度的有效執行，實現規范業務，防控風險的實際效果。但現實中社會醫保機構普遍存在著內部控制的運行缺陷，根本原因在于內部控制制度沒有得到有效執行，從而成為影響內部控制失效的關鍵。確保內控制度的有效運行，必須做好組織、制度與運營的三大保障。

（一）健全運行機制，為內控有效執行提供組織保障

內部控制主體是人，客體是事，實質上是人借助于事對人的最終控制，其中如何將人與事有機地組合，有效地鏈接控制，就需要依靠機構的組織運行機制來實現。為了加強內控工作執行力，單位應設立由主要負責人牽頭的內部控制管理委員會，負責內部控制的決策工作，決定單位內部控制規劃、建設與實施方案以及內部控制制度，處理跨部門的內部控制重大問題。內控委員會下設辦公室，負責內部控制的組織與日常管理工作，組織執行內控管理委員會的各項決定、決策與決議，負責內部控制的日常事務處理。單位待遇審批、基金管理等各業務部門和職能管理部門為內部控制的執行部門，具體執行單位內部控制流程與制度。稽核、紀檢監察、內部審計等監督部門負責單位內部控制建設與監督工作。

單位內部控制的執行，不僅需要高層領導率先垂范，置身于內部控制的控制之中，還要充分發動并授權各層級管理人員和全體員工積極參與到內部控制活動中，在單位內部形成全員風險控制的自覺行為習慣和良好氛圍環境。各執行部門應將內部控制植入業務，融入日常管理，實現業務運行與內部控制的一體化管理。內部控制的監督部門，要強化內部業務環節的監督控制，對關鍵崗位可以實行雙重審核把關機制，對醫療保險基金的基數核定、費用征繳、業務運行、待遇審核、費用結算支付等關鍵環節，都要建立嚴密的審核稽核制度，并要按照分級授權、分項授權、分額授權等方式實行授權審批管控。同時還要建立投訴、質疑、舉報等反舞弊機制，以接受社會與公眾的廣泛監督[16]。

（二）完備設計體系，為內控有效執行提供制度保障

內部控制制度體系是內部控制作用發揮的基本工具，也是內部控制有效的首要前提，要使內部控制有效運行，必須要有一套健全完備、規范有效的制度體系。在遵循“全面性、重點性、制衡性、適宜性”原則制定內控建設方案，構建內部控制制度的同時，重點把控三項核心工作。

1.細化風險評估

通過理論推斷、頭腦風暴、資料分析、專題調查、案例學習、專家咨詢等方式，廣泛收集單位經濟活動風險，建立概念性風險庫。然后對照本單位實際進一步研究判斷，按照風險發生的概率高低和影響程度大小，運用經驗分析法、模型分析法、線性分析法等方法，進行風險分析與評估，將概念性風險區分為被關注或被控制風險，并對需要控制的風險進行分類，劃分為重大風險、重要風險和一般風險，建立風險數據庫，確立內部控制對象與關鍵控制點，制定相應的風險控制策略。

2.深化流程設計

本著健全性、規范性、適宜性、效率性原則，在充分調研、訪談，準確把握單位實際的前提下，對單位的各項重大業務事項制定完整的業務流程，流程設計要點應包括業務定義、作業路徑、部門、環節、節點、順序、責任部門、協作部門、作業標準等如圖2所示。

為了便于流程的正確執行，需針對流程圖編制流程使用指引以及流程使用表單。流程指引主要包括每個作業步驟的執行主體、執行時點（條件）、動作要領、風險點、管控措施、使用表單等如表1所示。

表單是內控執行過程中所需要的各類表格、單據，是內控單據控制的必要憑證，包括表單名稱、填制日期、編號、表單內容、數量、單價、價款、制單人、審核人、審批人等要素。

3.規范制度建立

按照目標-風險-措施的基本思路，以實施內部控制目標為前提，針對實現目標過程中可能存在的風險以及風險性質，按照風險的重要性程度，分別采取風險規避、風險降低、風險分擔、風險轉移、風險承受等策略予以應對，同時針對風險控制關鍵點，應用不相容職務相互分離控制、授權審批控制、預算控制、歸口管理控制、資產保護控制、會計控制、信息系統控制、單據控制等方法，制定業務運行的內部控制規則與措施，以保證醫療保險業務規范、規矩、健康有序地運行。制度設計要點應包括業務定義、業務功能定位、內控原則、內控環節、工作崗位職責、業務流程、內控風險、內控目標、業務規范與控制措施等。

（三）持續完善優化，為內控有效執行提供運營保障

社會醫療保險機構的內部控制，重在制度建設，關鍵在于內控意識的塑造和內控習慣的培養以及內控行為的實踐。內部控制的實施主要應包括三個環節的工作，宣教與培訓、執行與落實、監督與評價。通過內控的宣傳教育，讓執行者知曉內控的理念、思想、方法與要求，進而自覺地執行內控制度;通過內控的技能培訓，讓執行者深入學習內控的制度、流程與措施，熟練掌握內控操作技能，明確工作職責、流程、標準，避免工作不到位、失誤導致的內控失效問題;通過內控制度的有效執行，充分發揮內部控制的作用;通過內部監督與評價，確保內部控制的效率與效果。

內部控制是一項系統性的管理工程，是在內控要素與內控環境的交互作用中發揮作用的，所以內部控制必須經常關注內控環境的變化情況。單位內控管理委員會應至少每年組織一次內部控制自我評價工作，由內控管理委員會指定非執行管理部門牽頭，組織相關人員組成內部控制評價小組，制定評價方案、組織實施內部控制評價、提交內控評價報告、總結經驗、發現內控缺陷與不足、進行改進優化、完善升級，以保持醫保機構內部控制執行有效且持續有效。

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