剖宮產術中無明確歸類產后出血原因分析

張 雷，徐 輝，張 紀，張 英

1.遼寧省婦幼保健院 醫務科，遼寧 沈陽 110005；北部戰區總醫院2.衛勤部；3.婦產科；4.泌尿外科，遼寧 沈陽 110016

產后出血是分娩過程中的嚴重并發癥之一，其發生率為5%～10%[1]。全球四分之一的孕婦死于產后出血，如何預防與治療產后出血對降低產婦病死率具有重要意義[2-3]。產后出血多發生在胎兒出生后2 h內[4]，一旦發生產后出血，短時間內大量出血會帶來一系列危害，造成后遺癥或對產婦生理與心理造成不良影響，甚至為挽救生命行子宮切除，喪失生育功能[5]。臨床普遍認為，子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素與凝血功能障礙單獨或相互作用下發生產后出血[6]。本研究主要分析剖宮產術中無明確歸類產后出血原因，以期指導臨床治療，降低產后出血的發生率?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1—12月于北部戰區總醫院婦產科分娩的51例無明確歸類產后出血產婦為研究對象。納入標準：妊娠期無飲酒史、用藥史；無嚴重妊娠期合并癥；精神狀態良好，認知清晰。排除標準：有心、肝、腎等重要器官疾病者；合并感染性疾病者。產婦年齡 20～40 歲，平均年齡(29.05±2.92)歲；孕周36～42 周,平均孕周(39.40±1.12)周。出血量1 000～2 500 ml,平均出血量(1 294.3±490.0)ml。本研究經醫院倫理委員會批準。產婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對產婦一般情況、術中所見、術后情況及處理方法進行整理分析。2例產婦出血量最多，均為2 500 ml。1例為瘢痕子宮，剖宮產術中宮縮乏力，行止血術壓迫子宮，宮腔出血明顯減少，常規關腹處理，3 h后，出現陰道持續流鮮紅色血液，累計約700 ml，內診示子宮下段擴張膨隆，再次開腹見子宮下段極軟，胎膜剝離面廣泛滲血，針對子宮下段出血處行“U”字縫合術，胎膜剝離面出血明顯減少，達止血目的。1例為瘢痕子宮合并子宮肌瘤，胎盤娩出后觀察子宮收縮，對子宮右后壁約9 cm肌壁間肌瘤核除過程中，肌瘤創面廣泛滲血，20 min內達600 ml，縫合瘤腔后，局部膨隆質軟，無明顯收縮跡象，立即行止血術，術后無出血發生。

1.3 觀察指標 記錄并比較采用弓形動脈縫扎術或“U”字縫合術后即刻止血率與有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 剖宮產術中無明確歸類產后出血比例 宮角部收縮乏力16例(31.4%)，胎盤和(或)胎膜剝離面出血17例(33.3%)，剖宮產術中附加產科外手術引起的出血7例(13.7%)，妊娠合并子宮器質性病變造成的產后出血11例(21.6%)。

2.2 應用弓形動脈縫扎術和(或)“U”字縫合術止血效果比較 51例無明確歸類產后出血患者中，31例單純采用弓形動脈縫扎術達到止血目的。經弓形動脈縫扎術和(或)“U”字縫合術后，患者均無凝血功能障礙及無子宮切除。宮角部收縮乏力、胎盤和(或)胎膜剝離面出血、剖宮產術中附加產科外手術引起的出血及妊娠合并子宮器質性病變造成的產后出血即刻止血率分別為87.5%、76.5%、57.1%及54.5%。單獨應用弓形動脈縫扎術或 “U”字縫合術及兩者聯合應用止血效果見表1。

表1 弓形動脈縫扎術(或)“U”字縫合術止血效果比較/例(百分率/%)

3 討論

產后出血是分娩期嚴重并發癥之一，也是導致國內外孕產婦死亡的首要原因[6-7]。目前，臨床上普遍認同子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙4種原因單獨或相互作用下導致產后出血[8]。本研究針對一些無法歸類的產后出血原因進行分析，歸納出新增的4個產后出血分類，分別為子宮角部收縮乏力、單純胎盤和(或)胎膜剝離面出血、剖宮產術中附加產科外手術引起的出血及子宮器質性病變引起的出血。這一結果提示，新增產后出血分類的發生率均較高，是對既往產后出血四大經典分類的細化和補充。新增產后出血分類有利于產后出血的病因學診斷，便于針對性地采取相應的防治措施，有助于降低產后出血的發生率。

有研究指出，人流手術可能損傷子宮內膜，再次妊娠時蛻膜發育不良，是造成胎盤粘連，產后出血的不良因素[9-10]。宮角部收縮乏力為剖宮產術中不明原因出血提供了新的判斷方向，同時可提高搶救效率。手術過程中出現子宮體部收縮良好，宮腔內仍不斷有血液涌出，尤其胎盤位置在子宮角部附著時，警惕宮角部收縮乏力的發生，及時給予藥物或手術縫扎，可有效減少產后出血的發生。有研究發現，子宮腺肌病發生時，子宮肌層血管數量增加，血管面積增大，病灶處失去正常子宮肌層血管形態[11]。子宮器質性病變時子宮肌缺乏正常收縮能力，傳統分類中將其歸于子宮收縮乏力，本研究認為子宮器質性病變病灶處無收縮能力，具有特殊性，將其歸為新增的產后出血原因。這提示，在臨床上基于病情需要或產婦要求，剖宮產術中同時對產科外合并癥處理的情況較為常見。有研究指出，剖宮產術中同時行肌瘤核除術可終止肌瘤繼續發展及惡變，避免子宮復舊時造成的影響，減少出血[12]。本研究認為，剖宮產術中是否行肌瘤核除術應根據子宮肌瘤的大小、位置、形態、產婦狀態與術者的熟練程度而定。術前應全面評估產婦情況，充分配備搶救設施，協調相關科室；術中對產科外并發癥進行處理時，要及時應用促宮縮藥物，觀察子宮收縮情況，必要時可先行預防性結扎子宮動脈血管；選擇合適的術式，徹底止血，避免創面大量出血。

綜上所述，弓形動脈縫扎術和(或)“U”字縫合術可有效治療局部子宮、子宮體非收縮性肌無力和下子宮出血，具有止血效果確切、操作簡單的優點。