改良R.I.R.S.腎結石評分預測輸尿管軟鏡術后結石清除率可行性分析

單海東，孫 剛

1.錦州醫科大學研究生學院，遼寧 錦州 121001；2.北部戰區總醫院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110016

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位[1]。我國結石總體患病率約為7.54%[2]。結石清除率可作為輸尿管軟鏡碎石效果的重要指標。有報道顯示，單次輸尿管軟鏡碎石的結石清除率約為24.7%～100.0%[3]。腎結石評分系統作為術前預測患者結石清除率的手段之一，該評分系統尚未形成統一標準[4-8]。本研究旨在探討改良R.I.R.S.腎結石評分系統預測輸尿管軟鏡碎石術后腎結石清除率的可行性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2019年6月至 2020年10月收治的162例行輸尿管軟鏡碎石術的腎結石患者為研究對象。納入標準：順利完成一期經輸尿管軟鏡碎石術；術后遵醫囑接受隨訪。排除標準：被迫中止手術或改變術式者；腎解剖異常者。其中：男性113例，女性49例；年齡 19～84歲，平均年齡(50.85±1.02)歲；結石位置：左側93例，右側69例；多發結石33例，單發結石129例。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由兩位醫師分別利用患者術前影像學資料進行數據收集并進行對比，對差異較大的數值進行重新測量。分別采用R.I.R.S.評分系統與改良R.I.R.S.評分系統對患者術前結石情況進行評分。改良評分標準：1分，腎結石密度≤1 000 HU，非下盞結石，受累盞頸長度≤25 mm，結石負荷≤500 mm3；2分，腎結石密度>1 000 HU，下盞結石且腎盂輸尿管與腎下盞夾角(renal infundibulopelvic angle，RIPA)>45°，受累盞頸長度>25 mm，結石負荷500～1 000 mm3；3分，下盞結石，RIPA 30°～45°，結石負荷1 000 mm3～2 000 mm3；4分，下盞結石，RIPA≤30°,結石負荷>2 000 mm3。結石累計直徑通過CT等影像學檢查得到。結石體積：長度×寬度×高度×π×1/6[6]。結石密度通過圓形感興趣區計算[9]。所有患者均由同一醫師在全身麻醉下行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，術后留置輸尿管支架管。術后4周復查泌尿系平片，必要時復查CT。無結石殘留定義為復查影像學提示結石碎片<2 mm。

2 結果

2.1 輸尿管軟鏡術后結石清除率影響因素單因素及多因素分析 162例患者術后4周的結石清除率為74.7%(121/162)。根據結石清除結果將162例患者分為清石組(n=121)與殘石組(n=41)。單因素分析結果顯示：輸尿管軟鏡術后結石清除率與結石累計直徑、結石體積、結石密度、RIPA、腎盞徑長度(infundibular length，IL)、腎盞徑寬度(infundibular width，IW)、手術時間、下盞結石、多發結石有關(P<0.05)。見表1。多因素回歸分析結果顯示：結石累計直徑、結石體積、結石密度、下盞結石為影響輸尿管軟鏡術后結石清除率的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 輸尿管軟鏡術后結石清除率影響因素單因素分析/中位數(25%四分位數，75%四分位數)

表2 輸尿管軟鏡術后結石清除率影響因素多因素分析

2.2 改良R.I.R.S.評分系統與R.I.R.S.評分系統結石清除率比較 R.I.R.S.評分4～5分(簡單結石)、6～8分(常規結石)、9～10分(復雜結石)的結石清除率分別為100.0%(35/35)、74.6%(85/114)、7.7%(1/13)；改良R.I.R.S.評分4～5分(簡單結石)、6～8分(常規結石)、9～12分(復雜結石)的結石清除率分別100.0%(37/37)、83.3%(80/96)、13.8%(4/29)。

2.3 改良R.I.R.S.評分系統、R.I.R.S.評分系統及各評分因素預測結石清除率的ROC曲線比較 ROC曲線顯示，改良R.I.R.S.評分系統、R.I.R.S.評分系統、結石密度、結石體積、結石累計直徑、RIPA、IL的AUC分別為0.945、0.902、0.871、0.914、0.838、0.382、0.607。改良R.I.R.S評分系統預測結石清除率的效能優于R.I.R.S評分系統及各評分因素。ROC曲線見圖1。

圖1 改良R.I.R.S.評分系統、R.I.R.S.評分系統及各評分因素預測結石清除率的ROC曲線

3 討論

隨著新技術的發展，輸尿管軟鏡碎石術憑借其高清石率、低并發癥等優點，逐漸運用到累積直徑>20 mm腎結石的治療中[10]。國內外關于預測經皮腎鏡術后結石清除率的評分系統較為常見，且應用成熟[11]。關于軟鏡預測模型較少見。有研究發現，R.I.R.S.評分系統中測量的數據可以通過平掃CT、三維重建、泌尿系平片等檢查獲得，且具有較好的預測價值[12-13]。通過臨床分析得出，評分標準采用越接近患者真實情況的指標，越能精確預測術后情況。有研究認為，結石體積更能體現結石負荷[6,14]。因此，本研究采用結石體積代表結石負荷。根據文獻分組情況分別給予1分、2分、3分、4分。Xiao等[7]研究認為，RIPA≤30°是影響RIRS手術療效的關鍵所在。Resorlu等[15]認為RIPA>45°為影響手術是否成功的關鍵。本研究認為，將下盞影響因素分為非下盞結石、下盞結石且RIPA>45°、下盞結石且RIPA30°～45°、下盞結石且 RIPA≤30°更為合理，并分別賦值為1分、2分、3分、4分。結石密度及受累盞頸長度繼續采用原評分系統。

本研究結果顯示：結石累計直徑、結石體積、結石密度、下盞結石為影響輸尿管軟鏡術后結石清除率的獨立危險因素(P<0.05)。這一結果與既往研究[6-7]一致。R.I.R.S.評分4～5分(簡單結石)、6～8分(常規結石)、9～10分(復雜結石)的結石清除率分別為100%(35/35)、74.6%(85/114)、7.7%(1/13)，驗證了R.I.R.S.系統的可靠性。本研究中，復雜結石的清除率較低，這可能與復雜結石大部分選擇經皮腎鏡取石術治療而導致患者數量較少有關。ROC曲線顯示，改良R.I.R.S評分系統優于R.I.R.S評分系統及各項評分因素。這表明，其預測準確性高于R.I.R.S.評分及各評分因素。本研究認為，評分較低結石、常規結石的患者建議行輸尿管軟鏡碎石，復雜結石行經皮腎鏡取石術或其他治療方式。改良R.I.R.S.評分存在一定局限：患者術前需要接受 CT 檢查，對孕婦等特殊類人群不適用；腎集合系統解剖異常為影響結石清除率的因素，而該系統未納入腎集合系統解剖異常的患者；目前針對腎結石體積的測量不夠精確，只能粗略測量腎結石體積。

綜上所述，改良R.I.R.S.評分系統與R.I.R.S.評分系統均能較準確地預測輸尿管軟鏡碎石術后結石清除情況，且改良R.I.R.S.評分系統的預測能力更為準確。