黃體酮聯合主動免疫對同種免疫型復發性流產患者免疫調節失衡影響

肖育紅，馬向薇

北部戰區總醫院 生殖醫學科，遼寧 沈陽 110016

我國將復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)定義為妊娠28周前自然流產≥3次，胎兒體質量<1 kg的妊娠物自然丟失，為臨床上常見的一種妊娠疾病[1-2]。RSA發病原因復雜，至今尚未完全闡明。黃體酮是一種孕激素，可防止先兆性流產，在體內對子宮內膜有顯著形態學影響，是維持妊娠所必需的性激素[3]。有研究認為，RSA與母胎免疫耐受有關，改善患者的Th17/Treg免疫失衡可提高妊娠成功率[4]。主動免疫是指利用抗原刺激，使機體產生抗體的方法，而非直接自體外引入抗體[5]。本研究通過分析黃體酮聯合主動免疫對RSA患者免疫調節失衡的影響，旨在為RSA的臨床治療提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2018年4月至2020年4月收治的198例封閉抗體檢測呈陰性RSA患者為研究對象。納入標準：妊娠早期連續兩次或兩次以上自然流產；精神無異常，可正常溝通交流者。排除標準：女方內分泌檢查異常；配偶精液常規分析異常；惡性腫瘤者；先天性免疫缺陷者；女方各項檢查提示有易栓癥者；肝、腎等器質性疾病者；夫妻雙方染色體核型分析異常。按照不同的治療方法將其分為A組(n=96)與B組(n=102)。A組：年齡20～43歲，平均年齡(29.47±3.56)歲；體質量指數(23.71±3.58)kg/m2；流產次數2～6次，平均(3.45±1.38)次。B組：年齡21～42歲，平均年齡(29.34±4.52)歲；體質量指數(24.19±3.63)kg/m2；流產次數2～6次，平均(3.43±1.12)次。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者肌肉注射黃體酮(浙江仙琚藥業有限公司，國藥準字H33020828)治療。每次20 mg，1次/d。B組患者給予黃體酮聯合主動免疫治療。黃體酮用量與A組相同。治療前，抽取配偶血液進行生化、血型、肝功能等檢測，檢測結果確定為無血源性傳染性疾病后，再抽取配偶空腹靜脈血20 ml。肝素抗凝后，獲取淋巴細胞，濃度調至20×106～60×106個/ml。于患者前臂內注射，每3周進行1次，3次為1個療程。每個療程末次治療后兩周，復查封閉抗體，轉陽后鼓勵患者妊娠，妊娠后再注射兩次。3個月未孕者，加強1次免疫，直至妊娠。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者治療前后Th17細胞與Treg細胞水平、炎癥因子水平、妊娠結局及不良反應發生情況。炎癥因子水平包括白細胞介素4(interleukin-4，IL-4)與白細胞介素10(interleukin-10，IL-10)。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Th17細胞與Treg細胞水平變化 治療前，兩組患者的Th17/CD4+、Treg/CD4+、Th17/Treg比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，B組患者的Th17/CD4+、Th17/Treg明顯低于A組，Treg/CD4+明顯高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后Th17細胞與Treg細胞水平比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-4、IL-10水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-4、IL-10水平均明顯升高，且B組高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者妊娠結局比較 A組：足月產40例，早產10例，未受孕29例，流產17例。B組：足月產59例，早產25例，未受孕11例，流產7例。B組患者妊娠成功率為82.35%(84/102)，顯著高于A組的52.08%(50/96)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 A組：惡心、嘔吐4例，乳房脹痛4例，孕期出血1例，頭暈3例。B組：惡心、嘔吐5例，乳房脹痛5例，孕期出血2例，頭暈3例。A組、B組不良反應發生率分別為12.50%(12/96)、14.71%(15/102)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

臨床干預RSA尚無良好的針對性治療方案[6-7]。妊娠的免疫耐受機制使胎兒植入母體而不被母體免疫系統排斥，任何因素干擾平衡，胚胎會遭受免疫攻擊而導致流產[8]。目前，RSA的機制不明，而Th1/Th2失衡被認為是導致RSA的重要原因，Th17/Treg細胞的發現彌補了Th1/Th2失衡理論的不足。

本研究結果發現，治療前，兩組患者的Th17/CD4+、Treg/CD4+、Th17/Treg比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，B組患者的Th17/CD4+、Th17/Treg明顯低于A組，Treg/CD4+明顯高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能為Th17是具有免疫調節功能的CD4+細胞，參與多種免疫活動，同時具有豐富的細胞因子譜，其產生受不同轉錄因子和細胞因子環境的調控。Th17細胞的特征是產生細胞因子、白細胞介素17A、白細胞介素17F與白細胞介素22。這種T細胞系的分化需要細胞因子的階段特異性刺激和特異性轉錄因子的激活，與自身免疫性系統功能密切相關[9-10]。生理水平的Th17細胞能夠促進胚胎著床。Treg是一類控制體內自身免疫反應性的T細胞亞群，體內調節功能主要依靠抑制性細胞因子，具有免疫抑制作用，可抑制CD4+T細胞的增殖分化及細胞因子的分泌[11]。Th17與Treg通過相互拮抗、抑制，維持機體內環境的穩定。臨床研究認為，Th17/Treg的免疫失衡與RSA的發生密切相關，恢復機體免疫平衡也是誘導母體免疫耐受的重要環節[12-13]。本研究結果發現，兩組患者治療后的IL-4、IL-10水平均明顯升高，且B組高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能為，淋巴細胞主動免疫中，Th1細胞主要分泌白細胞介素2與腫瘤壞死因子-α等，促進超敏反應并加重機體炎癥及組織損傷。Th2細胞分泌IL-4、IL-10等，抑制炎癥，減少過度損傷，當Th1細胞因子過度表達時，兩種免疫應答互相抑制，進而提高妊娠成功率[14]。本研究結果還發現，B組患者妊娠成功率顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。這一結果表明，黃體酮聯合主動免疫治療可提高RSA患者的妊娠成功率，降低流產率。主動免疫是接受配偶或第三者的淋巴細胞注射液，對患者產生刺激作用，封閉免疫系統對胚胎的攻擊，抑制體液免疫，使胚胎得到保護[15]。本研究中，兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這提示，兩種治療方法藥物安全性均較高，主動免疫治療并未出現病毒感染、自身免疫疾病、免疫排斥等。

綜上所述，黃體酮聯合主動免疫治療同種免疫型RSA患者，可改善患者的Th17/Treg免疫失衡，調節炎性因子水平，從而提高妊娠成功率，臨床用藥安全性高。