術中左心耳封閉對患有心房顫動并接受二尖瓣置換術患者影響研究

王冠楠，曹慧慧，張 芊，衛陽炎，王子堯，常 青

青島大學附屬醫院 心血管外科，山東 青島 266000

心房顫動是常見的持續性心律失常，與缺血性腦卒中的發病和死亡密切相關[1]。左心耳是心房顫動期間心源性血栓形成的主要部位之一[2]。左心耳封閉作為實用、簡單、經濟的左心耳閉塞技術，目前已較為廣泛地應用于瓣膜置換同期手術中。本研究旨在探討術中左心耳封閉對患有心房顫動并接受二尖瓣置換術的患者的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青島大學附屬醫院自2014年1月至2018年7月收治的507例患有心房顫動并接受二尖瓣置換術的患者為研究對象。納入標準：術前心房顫動；接受二尖瓣置換術。排除標準：心功能低下，左室射血分數<40%；患有心肌病、感染性心內膜炎、惡性腫瘤、嚴重腦梗死后遺癥；既往有瓣膜手術史、機器人手術或射頻消融手術史。根據二尖瓣置換術術中對左心耳的處理方式不同，將患者分入A組(n=298)和B組(n=209)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者均正中開胸，全身肝素化后，常規建立體外循環，右房-房間隔入路，如有左房血栓，則先清除血栓，后大量生理鹽水沖洗。B組進行左心耳封閉，即由心房內沿左心耳基底部5-0 prolene線雙層縫扎左心耳；A組未進行左心耳封閉。再進行瓣膜置換手術。關胸前，常規縫置起搏導線。兩組患者術后如無抗凝禁忌，逐步過渡到華法林抗凝治療，維持國際標準化比值1.5～2.2。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術相關資料、圍術期指標及隨訪數據。通過門診及電話方式進行隨訪，主要終點事件為腦卒中和死亡。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別、肥胖(體質量指數≥24 kg/m2)、心功能分級、CHA2SD2-VAC評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術前腦卒中危險因素比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術前左室射血分數、術前左房內徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；B組患者術前左室舒張末期內徑、術前肺動脈壓力低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者手術相關資料比較 B組患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間長于A組，左房血栓比例高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關資料比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者圍術期指標比較 術后1個月，B組患者左房內徑、左室舒張內徑小于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。B組患者術后住院時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期指標比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者隨訪數據比較 A組隨訪32(21，48)個月，B組隨訪30(20，43)個月，差異無統計學意義(P>0.05)。A組發生腦卒中事件15例(5.2%)、死亡17例(5.9%)，B組發生腦卒中事件3例(1.4%)、死亡4例(1.9%)，B組患者腦卒中事件發生率、死亡率低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5 術后腦卒中及死亡風險多因素COX分析 術前頸內動脈或椎動脈狹窄、年齡≥65歲、左房血栓是術后腦卒中的獨立風險因素(P<0.05)，術中封閉左心耳是預防術后腦卒中的保護因素(P<0.05)。見表4。糖尿病、既往腦梗死病史、嗜酒史是術后死亡的獨立風險因素(P<0.05)，術中封閉左心耳是預防術后死亡的保護因素(P<0.05)。見表5。

表4 術后腦卒中風險因素

表5 術后死亡風險因素

2.6 Kaplan-Meier無卒中事件累積生存曲線 術后隨訪中位數為32個月，最長隨訪時間為67個月。B組患者無卒中事件累積生存率高于A組(P<0.05)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier無卒中事件累積生存曲線

3 討論

心房顫動引起的心房排空障礙、凝血環境激增、心房壁纖維化等會導致左房血栓形成，尤其在左心耳中[3-4]。有研究報道，57%的瓣膜性心房顫動血栓和90%的非瓣膜性心房顫動血栓來自左心耳[5]。左心耳是左房的鉤狀憩室，內有相互平行的梳狀肌形成小梁壁[6-7]。在竇性節律中，左心耳高度收縮，管腔內的血流速度快，可避免血栓形成；但在心房顫動期間，左心耳收縮能力受到限制，管腔內的血流量減少，會形成血流動力學的“死腔”[8-9]。因此，心房顫動引發的缺血性腦卒中在心臟手術后高發[10]。封閉左心耳是一種合理的心臟手術后缺血性腦卒中的預防措施，但缺少大樣本量的前瞻性研究進行支持，歐洲和美國的相關指南僅僅是給予Ⅱb級的推薦[11]。

近年來，多項研究表明，術中封閉左心耳具有改善心臟手術預后的作用[12-13]。Friedman等[12]進行了一項涉及10 524例接受心臟手術的、年齡≥65歲的心房顫動患者的回顧性研究，結果顯示，術中去除左心耳可顯著降低血栓栓塞率和全因死亡率。Yao等[13]發現，與保留左心耳比較，預防性封閉左心耳與降低中風風險和全因死亡率有關。但一項來自梅奧診所的研究報道，外科左心耳封閉未能被證明具有顯著的影響術后中風或長期死亡率的作用[14]；同樣來自梅奧診所的Johnsrud等[15]分析指出，外科手術封閉左心耳不能降低早期或晚期中風的發生率。國內學者龔志云等[16]研究發現，術中封閉左心耳是住院期間降低腦卒中和死亡風險的獨立保護因素。

綜上所述，對患有心房顫動并接受二尖瓣置換術的患者進行術中左心耳封閉能夠安全、有效地降低術后腦卒中風險和死亡率。