三焦辨治誤診為黃斑水腫的糖尿病視網膜病變黃斑區視網膜前積液一例

張雨晴 吳烈 唐雨蕊 李媛媛 張億

糖尿病性視網膜病變黃斑區視網膜前積液是指在全視網膜激光光凝治療術后黃斑區視網膜前部出現積液的一種現象，尚屬臨床首次發現。本文患者于外院確診雙眼增生性糖尿病視網膜病變后，多次嘗試全視網膜激光光凝治療術等西醫治療，視物模糊等癥狀未見明顯改善。筆者根據中醫臟腑三焦理論進行辨證施治，應用中焦健脾化濕化水為主、結合上焦散水和下焦利水三法，通調三焦水道，促進黃斑區前積液吸收，臨床取得良效。

1 病案摘要

患者，男，79歲，主因“右眼視物模糊2月，加重1天”，于2019年7月就診于中國中醫科學院廣安門醫院眼科門診。患者2019年5月右眼突發視物黑影遮擋、視物模糊，就診于北京市某醫院，經行熒光素眼底血管造影術檢查診斷為雙眼增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，并在該院行雙眼全視網膜激光光凝術(pan retina photocoagulation，PRP)，經2次治療后，右眼黑影遮擋減輕，視物模糊無明顯改善，1天前無明顯誘因視物模糊突然加重。刻下癥：右眼視物模糊，時有口干口黏，納差，眠可，小便可，大便黏，2～3日一行，排不盡。舌暗淡，苔白厚膩，脈弦滑。既往史：2型糖尿病史2年，規律監測血糖并服藥控制穩定，否認高血壓、高脂血癥等慢性病史。專科檢查：視力：右眼0.06，左眼0.3；眼壓：右眼7.0 mmHg，左眼8.7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。雙外眼(-)，雙前節(-)，雙眼晶體輕微渾濁，眼底鏡檢查：雙眼散在斑點狀出血及滲出，右眼底后極部灰白模糊不清。查光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)示：右眼視網膜黃斑區彌漫高度隆起，黃斑結構不清(如圖1)。體格檢查未發現陽性體征。入院西醫診斷：雙眼PDR，右眼黃斑水腫；中醫診斷：雙眼消渴目病，視瞻昏渺。中醫辨證：脾虛濕困、瘀血阻絡；方用五苓散加減，輔以活血化瘀，處方：茯苓10 g、豬苓10 g、白術10 g、澤瀉10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、枳殼10 g、陳皮8 g、柴胡10 g、玄參10 g、當歸10 g、酒大黃8 g、三七粉沖服3 g、生黃芪10 g。水煎服，日1劑，早晚分服，連續服藥2個月。

注:右眼視網膜黃斑區彌漫高度隆起,黃斑結構不清,初步診斷為視網膜黃斑水腫

2019年10月8日二診：自覺右眼黑影遮擋較前減小，顏色變淺，呈霧狀。時有口干口黏，時有胸悶腹脹，納一般，眠可，大便黏，一日一行，夜尿頻。舌暗淡，苔微黃膩，脈弦滑。查視力：右眼 0.25，左眼 0.4；眼壓：右眼 11.4 mmHg，左眼 15.3 mmHg。查OCT示：黃斑結構隱現，視網膜表面出現高反光帶。見圖2。眼部超聲未見玻璃體腔積血，見圖3。根據OCT圖像，修正診斷：右眼PDR、右眼黃斑區視網膜前積液。據癥舌脈，繼續加強健脾利濕散水功能，減少活血祛瘀藥，調整用方為：茯苓10 g、豬苓10 g、白術10 g、澤瀉10 g、桂枝8 g、法半夏9 g、陳皮8 g、柴胡10 g、枳殼10 g、玄參10 g、黃芪10 g、酒大黃10 g、麻黃9 g、葛根15 g、滑石10g。水煎服，日1劑，早晚分服。

注:黃斑結構隱現，視網膜表面出現高反光帶，判斷為黃斑區視網膜前積液。

注:未見玻璃體腔積血。

2019年11月15日三診：右眼視力明顯好轉，時有口干黏，偶有腰酸腰痛。納眠可，小便可，大便日行1～2次，不成形，排不盡。舌淡暗，苔微膩，脈弦滑。查視力：右眼 0.4，左眼 0.4；眼壓：右眼 10.7 mmHg，左眼 12.8 mmHg。予二診方加山茱萸10 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年1月14日四診：自覺右眼黑影基本消失，偶有口黏，納眠可，大便質軟成型，日行1～2次，可排盡。舌暗淡，苔薄白，脈弦細。查視力：右眼 0.4，左眼 0.4；眼壓：右眼 11.7 mmHg，左眼 12.5 mmHg。OCT示：右側視網膜前積液基本吸收，見圖4。血管OCT示：視網膜各層未見新生血管，見圖5。予三診方加去酒大黃、加生地黃10 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

注：右側視網膜前積液基本吸收

注：視網膜各層未見新生血管

患者規律服用此方1月后，自行停藥。后隨訪3月，病情穩定，未見復發。

2 分析與討論

2.1 糖尿病視網膜病變黃斑區視網膜前積液的臨床特點與治療困境

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管病變之一，不僅是50歲以上人群主要致盲眼病之一[1]，也是工作年齡成人喪失視力的主要原因[2-3]。有研究表明，全球糖尿病患者中DR的患病率為34.6%，其中對視力造成威脅的DR患病率為10.2%[4]；中國大陸DR患病率為1.3%，而在糖尿病患者中DR患病率高達23%[5]。DR患者中超過40%可進展出現糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)[6]。DME是糖尿病性視網膜病變損傷視力的最主要原因之一，可發生在DR的各個階段[7-8]。DME發病率高，視力損傷嚴重，如治療不及時會加快視力損傷甚至導致失明[9-10]。其發病原因主要是黃斑區局部毛細血管內皮細胞內屏障或色素上皮細胞外屏障的功能缺陷進而導致細胞外液外漏，在黃斑區積存形成黃斑水腫[11]。目前，西醫臨床治療DME方式多樣，包括激光光凝治療，抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療、激素和手術治療等[12]。

糖尿病性視網膜病變黃斑區視網膜前積液是指在PRP治療術后黃斑區視網膜前部出現積液的一種現象。本例患者于2次PRP治療之后出現該癥狀，并出現如此大量的積液，在臨床中十分罕見，目前尚未見過類似病例報道。本病發病原因尚不明確，根據患者既往史推測，可能與激光造成的微血管損傷和炎性反應有關。西醫治療目前尚無標準治療方法，若發病原因明確，治療則以控制原發病為主；發病原因尚不明確的，根據其臨床表現，參照目前治療DME的方法處理，主要治療方法有抗VEGF治療、激素等，可能會有一定的效果。

2.2 從三焦辨證論治糖尿病視網膜病變黃斑區視網膜前積液

古代眼科著作中對眼部解剖與生理描述較為粗略、且不完善。視網膜，又名“視衣”，具有供給營養、遮光和產生視覺的作用，“視衣”在早期的中醫眼科醫著中沒有相關概念，只是在近代眼科學中應用此名，泛指現代醫學中的脈絡膜和視網膜。

糖尿病視網膜病變黃斑區視網膜前積液與DME一樣在中醫眼科中屬“消渴內障”“視瞻昏渺”范疇，其病位在目，涉及五臟，以脾、肺、腎為主，為本虛標實，虛實夾雜之證。視衣發病，常因七情內傷、飲食不節、勞逸失度所致，從而使臟腑俱損，氣血虧虛，升降失司，目失濡養。視衣發病一般較為緩慢，病理產物多為痰濕、瘀血、水液等，這些病理產物又可成為繼發病因，惡性循環，病勢纏綿，預后一般[13]。從臨床癥狀上辨證，糖尿病視網膜病變黃斑區視網膜前積液多屬脾虛濕困、瘀血阻絡證。

視網膜黃斑區前積液與人體三焦的氣血津液運行密切相關。三焦，即上焦、中焦、下焦。在生理上，三焦內連臟腑，共奏通行諸氣、運行津液的作用，是五臟六腑交通之道；在病理上，病邪侵襲人體，使三焦氣化不利，則肺脾腎等臟腑輸布調節津液代謝的機能難以實現。水液代謝失常，濁液不能排泄，以致水濕或水液停聚，泛溢于目，若視網膜黃斑區受累則形成水腫。三焦通則內外上下皆通，黃斑區水濕得以疏瀉，水腫得以消退。

上焦包括心、肺，肺宣發衛氣，通調水道，布散水谷精微、氣血津液；若肺氣失司，則水氣不能得以正常疏泄，泛濫于上，積聚于視網膜黃斑區，形成水腫，治療以宣肺利水為主，即“提壺揭蓋”[14]法，以調暢氣機，使水液恢復正常代謝，代表方劑有麻黃湯、小青龍湯等。中焦包括脾、胃，脾運化水食，化其精微，注入血脈；脾陽不運則內生水濕，使目絡氣機不暢，亦可導致視網膜黃斑區水液代謝障礙，治療以溫中健脾、燥濕利水為主，以消除眼內痰濕、瘀血等病理產物，從而消除水腫，代表方劑有五苓散、小柴胡湯類等。下焦包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[15]，人體精氣的布散，需要腎陽的蒸騰氣化，若腎陽衰微、腎氣不固，則水濕不化，水濕四溢，泛溢于眼底黃斑區而形成水腫，治療宜溫腎利水，益氣以推動水液代謝，溫陽利水，使氣血運行流暢，目得以濡養，代表方劑有金匱腎氣丸、真武湯、豬苓湯等。

在治療黃斑區相關區域眼底水腫時，一般使用中焦健脾化濕化水、上焦宣肺散水和下焦溫腎利水三法，以中焦健脾化濕化水為基本，并結合臨床實際，靈活結合上焦散水和下焦利水兩法，從而疏通三焦水道，以消除黃斑區域水腫。

2.3 病案分析

患者初診時，予中藥以中焦健脾化濕兼活血化瘀為主要治則，以五苓散加減為主方，方中茯苓、豬苓、白術、澤瀉、桂枝健脾化氣利水，引水下行；當歸、大黃、側柏葉、玄參、三七粉以活血祛瘀；柴胡、黃芪升陽益氣，半夏、枳殼、陳皮降氣健脾，一升一降，調暢氣機，通調水道。

二診患者自覺眼前黑影遮擋稍有改善，OCT檢查影像可見水液較前吸收，水腫位于視網膜黃斑區前部。結合患者癥狀，治則除中焦健脾化濕外，配合上焦宣肺利水之法，調暢氣機，使水液得以正常輸布代謝。予初診方加麻黃宣肺利水、通調水道，并佐以滑石利尿，助下焦利水之力，調暢三焦氣機。

三診患者眼前黑影明顯減小，視力提高，癥狀改善明顯，繼服二診方，加山茱萸補益肝腎、滋陰明目。

四診患者眼前黑影基本消失，OCT示視網膜前積液基本吸收，視力恢復明顯，予三診方加生地黃補血活血、滋陰養血，以益腎固本，防止水腫復發。

3 結語

本病例患者首次就診時，因OCT檢查影象上有類似DME的黃斑彌漫性水腫表現，因此誤診為DME。服藥后，黃斑區水液稍有吸收，才明確診斷為糖尿病視網膜病變黃斑區前積液。其發病原因、治療方法還應繼續深入研究、整理、完善，為醫者提供有效的治療方法，提升療效。